Anda di halaman 1dari 49

Kategori Risiko Jenis Risiko

1 2 3
A Akses Pelayanan 1 Gagal Follow-Up
2 Gagal Merujuk
3 Kegagalan Rencana Pemulangan
4 Kurang/Penundaan Persiapan TT
5 Pasien Pulang APS
6 Pemulangan Pasien-Ditunda/Gagal
7 Pemulangan Pasien-Penolakan
8 Pemulangan Pasien-Tidak Sesuai
9 Penundaan Resume Pulang
10 Salah Perjanjian
11 Transfer-Ditunda/Gagal
12 Transpor Pasien-Ditunda/Gagal
13 Transpor Pasien-Tidak Sesuai
14 Lain-Lain
Penundaan/Kesulitan Pendampingan (Asisten)
B Asesmen Klinik & Terapi 1 Klinis
2 Penundaan Staf On-call
3 Diagnosa-Gagal/Penundaan

4 Kurang/Penundaan Ketersediaan Staf Medis


5 Diagnosa-Salah

6 Pengobatan-Gagal/Penundaan Monitoring
7 Pengobatan-Gagal/Tidak Tepat
8 Kesalahan Identifikasi Pasien
9 Reaksi Transfusi
10 Kesalahan Komponen Darah
11 X-Ray/Spesimen-Inadekuat/Inkomplit
12 X-Ray/Spesimen-Kesalahan Label
13 X-Ray/Spesimen-Salah
14 X-Ray/Spesimen-Hilang
15 X-Ray/Spesimen-Tidak Terbaca
16 Form Permintaan Lab-Tdk Ada/Inkomplit
17 Hasil Pmx-Gagal/Penundaan Interpretasi
18 Hasil Pmx-Kurang Benar
19 Hasil Pmx-Gagal/Penundaan Penerimaan
20 Hasil Pmx-Hilang
21 Hasil Pmx-Salah Pelabelan
22 Diet-Salah Penyiapan
23 Diet-Salah Diet
24 Diet-Ancaman/Bahaya Makanan
25 Diet-Penundaan
26 Tidak Dirujuk ke Spesialisasi
27 Kode Biru
28 Lain-Lain
C Maternitas 1 Kejadian Neonatus Gawat Tidak Terduga
2 Trauma Persalinan
3 Kelainan Kongenital Tidak Terdiagnosa
4 Lain-Lain
D Medikasi 1 Peresepan-Tidak Terbaca
2 Peresepan-Tidak Lengkap
3 Peresepan-Tidak Ada Tanda Tangan
4 Peresepan-Riwayat Alergi Tidak Tercatat
5 Dispensing-Salah Label
6 Dispensing-Salah Obat/Dosis
7 Dispensing-Salah Jumlah
Dispensing-Penundaan/Problem Penyiapan
8 Obat
9 Dispensing-Obat Rusak/Kadaluwarsa
10 Administrasi-Salah Pasien
11 Administrasi-Salah Obat/Dosis
12 Administrasi-Salah Sediaan Obat
13 Administrasi-Salah Frekuensi
14 Administrasi-Salah Rute Pemberian
15 Administrasi-Obat Hilang
16 Administrasi-Obat Kadaluwarsa
17 Administrasi-Pemberian Obat (Alergi)
18 Administrasi-Tidak Ada Pencatatan
19 Monitoring-Reaksi Efek Samping Obat
20 Monitoring-Tdk Ada/Salah KIE Obat ke Px
21 Monitoring-Gagal Monitor ESO
22 Monitoring-Pasien Gagal Ikut Anjuran
23 Keamanan Obat-Pencurian Obat
24 Keamanan Obat-Masalah Transpor Obat
25 Keamanan Obat-Salah Penyimpanan
26 Keamanan Obat-Obat Hilang (opname)

27 Keamanan Obat-Obat Temu/Tdk Diberikan

28 Keamanan Obat-Ditinggalkan/Tdk Terjaga


29 Lain-Lain
E Problem Pelayanan 1 Reaksi Alergi
2 Ulkus Dekubitus
3 Resusitasi-Gagal/Penundaan
4 Pasien DNR
5 Kematian Tidak Terduga
6 Isu terkait harga diri pasien
7 Pemakaian Alkohol/Obat Ilegal
8 Pasien Mencederai Diri Sendiri
9 Bunuh Diri/Percobaan Bunuh Diri
10 Sakit Mendadak
11 Lokasi Pasang Infus-Bengkak

12 Lokasi Pasang Infus-Hematom/Perdarahan


13 Lain-Lain
F Problem Bedah/Operasi 1 Checklist Op-Tdk Lengkap
2 Pre-Op tidak lengkap
3 Luka Bakar
4 Salah Lokasi Marker
5 Salah Tindakan Operasi
6 Salah Pengambilan Spesimen
7 DVT-Tanpa Profilaksis
8 Re-Operasi, tdk dpt dijelaskan
9 Preparasi Post-Op Inkomplit
10 Cardiac arrest
11 Diagnosa Pre-Post Op Berbeda
12 KTD Sedasi/Anesthesi
13 Lain-Lain
Tanggal
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Keterangan
Kategori Risiko Jenis Risiko
1 2 3
G Kebakaran 1 Insiden Kebakaran
2 Alarm Kebakaran Palsu
3 Zat Penyebab/Bahaya Api
4 Inadekuat/Rusak Alat Pemadam Api
5 Inadekuat/Gagal oleh Petugas
6 Lain-Lain
H Organisasi 1 Problem Lingkungan-Banjir
2 Problem Lingkungan-Kebocoran Limbah
3 Problem Lingkungan-Isu Makanan

4 Gagal Pelayanan (Cahaya, Daya Listrik, Panas)


5 Gagal Sistem On-call
6 Lain-Lain
I Problem Staf/Karyawan 1 Inadekuat Staf Level
2 Inadekuat Staf Skill

3 Tindakan Di Luar Kompetensi/Spesialisasi


4 Inadekuat Supervisi
5 Lain-Lain
R Kecelakaan 1 Kecelakaan Lalu Lintas
2 Terbentur
3 Terpapar Bahan Berbahaya (B3)
4 Terpeleset/Jatuh
5 Tersengat Listrik
6 Tersengat Panas/Dingin
7 Lain-Lain
Tanggal
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Keterangan
Kategori Risiko Jenis Risiko
1 2 3
J IT 1 Serangan Virus
2 Software Ilegal
3 Hilang-Data
4 Hilang-Peralatan IT/Komputer
5 Keamanan Email Perusahaan
6 Problem Jaringan Internet
7 Anti-Virus Kadaluwarsa
8 Lain-Lain
K Problem Sekuritas 1 Penyusup
2 Pencurian-Properti Staf
3 Pencurian-Properti Saham/Uang
4 Pencurian-Properti Pasien
5 Orang Hilang/Pelarian Napi
6 Kekerasan Fisik
7 Properti Hilang/Salah Tempat
8 Staf/Karyawan Palsu
9 Penipuan
10 Masuk Paksa
11 Alarm Sekuritas Palsu
12 Lain-Lain

L Problem Bangunan-Fasilitas 1 Kebocoran Gas


2 Kebocoran Pipa
3 Kerusakan Lantai
4 Kerusakan Tembok
5 Bau Limbah
6 Pintu Rusak
7 Pintu Terkunci/Tdk Berfungsi
8 Barang Jatuh
9 Distribusi-Gagal/Terlambat
10 IT/Telekomunikasi-Gagal
11 Peralatan-Gagal Penyediaan ke User
12 Peralatan-Gagal/Tdk Berfungsi
13 Peralatan-Inadekuat Pengecekan/Suplai
14 Peralatan-Kegagalan User
15 Peralatan-Kurang/Tidak Tersedia
16 Peralatan-Rusak
17 Peralatan-Salah Pemakaian
18 Produk Cacat
19 Lain-Lain
Tanggal
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Keterangan
Kategori Risiko Jenis Risiko
1 2 3
M Masalah Finansial 1 Kesalahan Penghitungan Biaya
2 Dobel charged (penarikan biaya)
3 Ketidak sesuaian Tarif dalam Sistem
4 Kesalahan Input Biaya
5 Transaksi Tidak Di-input
6 Lain-Lain
Tanggal
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
Keterangan
Kategori Risiko Jenis Risiko
1 2 3
N Informasi 1 Persetujuan-Gagal
2 Care Plan/Rencana Asuhan-Tdk Terisi
3 Kerahasiaan Tidak Terjaga
4 Rekam Medis-Hilang/Slip
5 Rekam Medis-Pelabelan Salah
6 Rekam Medis-Pengisian Tertunda
7 Rekam Medis-Tidak Ditanda Tangani Staf
8 Rekam Medis-Tidak Terisi
9 Salah Perjanjian/Jadwal
10 Lain-Lain
O Komunitas/Hub Kerja 1 Hewan/Serangga
2 Lokasi Staf Tidak Diketahui
3 Kerusakan Kendaraan
4 Lingkungan Tidak Higienis
5 Lingkungan Berbahaya
6 Inadekuat support (dukungan/bantuan)
7 Gagal/Penundaan Bakti Sosial
8 Gagal/Penundaan Home Care
9 Lain-Lain
P Isu Kekerasan 1 Senjata Api
2 Verbal-oleh Pasien
3 Verbal-oleh Staf
4 Verbal-oleh yang lain
5 Fisik-oleh Pasien
6 Fisik-oleh Staf
7 Fisik-oleh yang lain
8 Rasis-oleh Pasien
9 Rasis-oleh Staf
10 Rasis-oleh yang lain
11 Sexual-oleh Pasien
12 Sexual-oleh Staf
13 Sexual-oleh yang lain
14 Bullying-oleh Pasien
15 Bullying-oleh Staf
16 Bullying-oleh yang lain
17 Kekerasan pada Anak
18 Lain-Lain
Q Pengendalian Infeksi 1 Sterilisasi-Gagal/Penundaan
2 Dekontaminasi Peralatan-Gagal/Tunda
3 Infeksi-HAIs
4 Infeksi-Luka
5 Lingkungan Medis Beresiko
6 Sampah Medis
7 Terpapar Cairan Tubuh Pasien
8 Tertusuk Jarum
9 Perlukaan Benda Tajam
10 Cuci Tangan-Gagal
11 APD-Tidak Sesuai/Overuse
12 APD-Tidak Sesuai/Underuse
13 APD-Tidak Tersedia
14 APD-Rusak/Tidak Layak
15 Lain-Lain
Tanggal
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Keterangan
Kategori Risiko Jenis Risiko Jumlah

A Akses Pelayanan 1 Gagal Follow-Up 0


2 Gagal Merujuk 0
3 Kegagalan Rencana Pemulangan 0
4 Kurang/Penundaan Persiapan TT 0
5 Pasien Pulang APS 1
6 Pemulangan Pasien-Ditunda/Gagal 0
7 Pemulangan Pasien-Penolakan 0
8 Pemulangan Pasien-Tidak Sesuai 0
9 Penundaan Resume Pulang 1
10 Salah Perjanjian 0
11 Transfer-Ditunda/Gagal 0
12 Transpor Pasien-Ditunda/Gagal 0
13 Transpor Pasien-Tidak Sesuai 0
14 ruang praktek poli spa belum siap 1
Penundaan/Kesulitan Pendampingan (Asisten)
B Asesmen Klinik & Terapi 1 Klinis 0
2 Penundaan Staf On-call 0
3 Diagnosa-Gagal/Penundaan 0

4 Kurang/Penundaan Ketersediaan Staf Medis 0


5 Diagnosa-Salah 0

6 Pengobatan-Gagal/Penundaan Monitoring 0
7 Pengobatan-Gagal/Tidak Tepat 1
8 Kesalahan Identifikasi Pasien 0
9 Reaksi Transfusi 0
10 Kesalahan Komponen Darah 0
11 X-Ray/Spesimen-Inadekuat/Inkomplit 0
12 X-Ray/Spesimen-Kesalahan Label 0
13 X-Ray/Spesimen-Salah 0
14 X-Ray/Spesimen-Hilang 0
15 X-Ray/Spesimen-Tidak Terbaca 0
16 Form Permintaan Lab-Tdk Ada/Inkomplit 0
17 Hasil Pmx-Gagal/Penundaan Interpretasi 0
18 Hasil Pmx-Kurang Benar 0
19 Hasil Pmx-Gagal/Penundaan Penerimaan 0
20 Hasil Pmx-Hilang 0
21 Hasil Pmx-Salah Pelabelan 0
22 Diet-Salah Penyiapan 0
23 Diet-Salah Diet 0
24 Diet-Ancaman/Bahaya Makanan 0
25 Diet-Penundaan 0
26 Tidak Dirujuk ke Spesialisasi 0
27 Kode Biru 0
28 Lain-Lain 0
C Maternitas 1 Kejadian Neonatus Gawat Tidak Terduga 0
2 Trauma Persalinan 1
3 Kelainan Kongenital Tidak Terdiagnosa 0
4 Lain-Lain 0
D Medikasi 1 Peresepan-Tidak Terbaca 0
2 Peresepan-Tidak Lengkap 0
3 Peresepan-Tidak Ada Tanda Tangan 0
4 Peresepan-Riwayat Alergi Tidak Tercatat 0
5 Dispensing-Salah Label 0
6 Dispensing-Salah Obat/Dosis 0
7 Dispensing-Salah Jumlah 0
Dispensing-Penundaan/Problem Penyiapan
8 Obat 0
9 Dispensing-Obat Rusak/Kadaluwarsa 0
10 Administrasi-Salah Pasien 0
11 Administrasi-Salah Obat/Dosis 0
12 Administrasi-Salah Sediaan Obat 0
13 Administrasi-Salah Frekuensi 0
14 Administrasi-Salah Rute Pemberian 0
15 Administrasi-Obat Hilang 0
16 Administrasi-Obat Kadaluwarsa 0
17 Administrasi-Pemberian Obat (Alergi) 0
18 Administrasi-Tidak Ada Pencatatan 0
19 Monitoring-Reaksi Efek Samping Obat 0
20 Monitoring-Tdk Ada/Salah KIE Obat ke Px 0
21 Monitoring-Gagal Monitor ESO 0
22 Monitoring-Pasien Gagal Ikut Anjuran 0
23 Keamanan Obat-Pencurian Obat 0
24 Keamanan Obat-Masalah Transpor Obat 0
25 Keamanan Obat-Salah Penyimpanan 0
26 Keamanan Obat-Obat Hilang (opname) 0

27 Keamanan Obat-Obat Temu/Tdk Diberikan 0

28 Keamanan Obat-Ditinggalkan/Tdk Terjaga 0


29 Lain-Lain 0
E Problem Pelayanan 1 Reaksi Alergi 0
2 Ulkus Dekubitus 0
3 Resusitasi-Gagal/Penundaan 0
4 Pasien DNR 0
5 Kematian Tidak Terduga 0
6 Isu terkait harga diri pasien 0
7 Pemakaian Alkohol/Obat Ilegal 0
8 Pasien Mencederai Diri Sendiri 0
9 Bunuh Diri/Percobaan Bunuh Diri 0
10 Sakit Mendadak 0
11 Lokasi Pasang Infus-Bengkak 0

12 Lokasi Pasang Infus-Hematom/Perdarahan 0


13 Lain-Lain 0
F Problem Bedah/Operasi 1 Checklist Op-Tdk Lengkap 0
2 Pre-Op tidak lengkap 0
3 Luka Bakar 0
4 Salah Lokasi Marker 0
5 Salah Tindakan Operasi 0
6 Salah Pengambilan Spesimen 0
7 DVT-Tanpa Profilaksis 0
8 Re-Operasi, tdk dpt dijelaskan 0
9 Preparasi Post-Op Inkomplit 0
10 Cardiac arrest 0
11 Diagnosa Pre-Post Op Berbeda 0
12 KTD Sedasi/Anesthesi 0
13 Lain-Lain 0
G Kebakaran 1 Insiden Kebakaran 0
2 Alarm Kebakaran Palsu 0
3 Zat Penyebab/Bahaya Api 0
4 Inadekuat/Rusak Alat Pemadam Api 0
5 Inadekuat/Gagal oleh Petugas 0
6 Lain-Lain 0
H Organisasi 1 Problem Lingkungan-Banjir 0
2 Problem Lingkungan-Kebocoran Limbah 0
3 Problem Lingkungan-Isu Makanan 0

4 Gagal Pelayanan (Cahaya, Daya Listrik, Panas) 0


5 Gagal Sistem On-call 0
6 Lain-Lain 0
I Problem Staf/Karyawan 1 Inadekuat Staf Level 0
2 Inadekuat Staf Skill 1

3 Tindakan Di Luar Kompetensi/Spesialisasi 0


4 Inadekuat Supervisi 0
5 Lain-Lain 0
J IT 1 Serangan Virus 0
2 Software Ilegal 0
3 Hilang-Data 0
4 Hilang-Peralatan IT/Komputer 0
5 Keamanan Email Perusahaan 0
6 Problem Jaringan Internet 1
7 Anti-Virus Kadaluwarsa 0
8 Lain-Lain 0
K Problem Sekuritas 1 Penyusup 0
2 Pencurian-Properti Staf 0
3 Pencurian-Properti Saham/Uang 0
4 Pencurian-Properti Pasien 0
5 Orang Hilang/Pelarian Napi 0
6 Kekerasan Fisik 0
7 Properti Hilang/Salah Tempat 0
8 Staf/Karyawan Palsu 0
9 Penipuan 0
10 Masuk Paksa 0
11 Alarm Sekuritas Palsu 0
12 Lain-Lain 0

L Problem Bangunan-Fasilitas 1 Kebocoran Gas 0


2 Kebocoran Pipa 0
3 Kerusakan Lantai 0
4 Kerusakan Tembok 1
5 Bau Limbah 0
6 Pintu/ kursi Rusak 1
7 Pintu Terkunci/Tdk Berfungsi 0
8 Barang Jatuh 0
9 Distribusi-Gagal/Terlambat 0
10 IT/Telekomunikasi-Gagal 0
11 Peralatan-Gagal Penyediaan ke User 0
12 Peralatan-Gagal/Tdk Berfungsi 0
13 Peralatan-Inadekuat Pengecekan/Suplai 0
14 Peralatan-Kegagalan User 0
15 Peralatan-Kurang/Tidak Tersedia 0
16 Peralatan-Rusak 0
17 Peralatan-Salah Pemakaian 0
18 Produk Cacat 0
19 Lain-Lain 1
M Masalah Finansial 1 Kesalahan Penghitungan Biaya 0
2 Dobel charged (penarikan biaya) 0
3 Ketidak sesuaian Tarif dalam Sistem 0
4 Kesalahan Input Biaya 0
5 Transaksi Tidak Di-input 0
6 Lain-Lain 0
N Informasi 1 Persetujuan-Gagal 0
2 Care Plan/Rencana Asuhan-Tdk Terisi 0
3 Kerahasiaan Tidak Terjaga 0
4 Rekam Medis-Hilang/Slip 0
5 Rekam Medis-Pelabelan Salah 0
6 Rekam Medis-Pengisian Tertunda 0
7 Rekam Medis-Tidak Ditanda Tangani Staf 0
8 Rekam Medis-Tidak Terisi 0
9 Salah Perjanjian/Jadwal 0
10 Lain-Lain 0
O Komunitas/Hub Kerja 1 Hewan/Serangga 0
2 Lokasi Staf Tidak Diketahui 0
3 Kerusakan Kendaraan 0
4 Lingkungan Tidak Higienis 0
5 Lingkungan Berbahaya 0
6 Inadekuat support (dukungan/bantuan) 0
7 Gagal/Penundaan Bakti Sosial 0
8 Gagal/Penundaan Home Care 0
9 Lain-Lain 0
P Isu Kekerasan 1 Senjata Api 0
2 Verbal-oleh Pasien 0
3 Verbal-oleh Staf 0
4 Verbal-oleh yang lain 0
5 Fisik-oleh Pasien 0
6 Fisik-oleh Staf 0
7 Fisik-oleh yang lain 0
8 Rasis-oleh Pasien 0
9 Rasis-oleh Staf 0
10 Rasis-oleh yang lain 0
11 Sexual-oleh Pasien 0
12 Sexual-oleh Staf 0
13 Sexual-oleh yang lain 0
14 Bullying-oleh Pasien 0
15 Bullying-oleh Staf 0
16 Bullying-oleh yang lain 0
17 Kekerasan pada Anak 0
18 Lain-Lain 0
Q Pengendalian Infeksi 1 Sterilisasi-Gagal/Penundaan 0
2 Dekontaminasi Peralatan-Gagal/Tunda 0
3 Infeksi-HAIs 0
4 Infeksi-Luka 0
5 Lingkungan Medis Beresiko 0
6 Sampah Medis 0
7 Terpapar Cairan Tubuh Pasien 0
8 Tertusuk Jarum 0
9 Perlukaan Benda Tajam 0
10 Cuci Tangan-Gagal 0
11 APD-Tidak Sesuai/Overuse 0
12 APD-Tidak Sesuai/Underuse 0
13 APD-Tidak Tersedia 0
14 APD-Rusak/Tidak Layak 0
15 Lain-Lain 0
R Kecelakaan 1 Kecelakaan Lalu Lintas 0
2 Terbentur 0
3 Terpapar Bahan Berbahaya (B3) 0
4 Terpeleset/Jatuh 0
5 Tersengat Listrik 0
6 Tersengat Panas/Dingin 0
7 Lain-Lain 0
Kategori Risiko Jumlah

A Akses Pelayanan 3
B Asesmen Klinik & Terapi 1 3.5
C Maternitas 1 3
D Medikasi 0 3
2.5
E Problem Pelayanan 0
F Problem Bedah/Operasi 0 2
G Kebakaran 0 1.5
H Organisasi 0 1
I Problem Staf/Karyawan 1 1 1
0.5
J IT 1 0 0 0
K Problem Sekuritas 0 0
n i s i i
L Problem Bangunan-Fasilitas 3 na rap i ta kas n an ras ra
ya Te er n d i ya pe
a ka
M Masalah Finansial 0 le a t e l a O b
k& a M Pe / Ke
N Informasi 0 esP l i ni M
m d ah
s K le Be
Ak en rob m
O Komunitas/Hub Kerja 0 m P l e
es ob P
P Isu Kekerasan 0 As Pr
Q Pengendalian Infeksi 0
R Kecelakaan 0
10

Risiko Terhadap Jumlah


1 Asuhan Pasien 5 Risiko T
2 Karyawan/Staf Medis 2
5
3 Propert 3
5
4 Finansial 0 4.5
4 3
5 Lain-Lain 0 3.5
6 Pengendalian Infeksi 0 3 2
2.5
10 2
1.5
1
0.5
0
en is er
ti a
si ed p si
Pa M ro an
an Staf P Fi
n
s uh n/
A awa
ry
Ka
Kategori Risiko

Column C
1 1 1

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

s si si i IT s s l i i
ta ka na
n
ra ra
n
as an ta ta ia as rj a an ks an
ni d i ya pe ka n i s
yaw
u r i
s i l i
a n s
r m Ke ra s
I nfe
a ka
e la O ba rga ar Se
k
-Fa n fo b ke n el
M Pe a h/ Ke O f /K m n h
Fi In / Hu Ke l ia K ec
a s u
le
m
Be
d Sta le n la ta Is da
ob em rob n gu a sa u ni gen
r m P n
P le bl Ba M m Pe
rob Pro em Ko
P l
ob
Pr

Risiko Terhadap

3
2
Column C

0 0 0
is er
ti al i n ks
i
ed p si -La nfe
M P ro nan i n
n
I
Fi La ia
dal
en
eng
P
Column C
Kategori Risiko Jenis Risiko Jumlah
A Akses Pelayanan 1 Gagal Follow-Up 0
2 Gagal Merujuk 0
3 Kegagalan Rencana Pemulangan 0
4 Kurang/Penundaan Persiapan TT 0
5 Pasien Pulang APS 0
6 Pemulangan Pasien-Ditunda/Gagal 0
7 Pemulangan Pasien-Penolakan 0
8 Pemulangan Pasien-Tidak Sesuai 0
9 Penundaan Resume Pulang 0
10 Salah Perjanjian 0
11 Transfer-Ditunda/Gagal 0
12 Transpor Pasien-Ditunda/Gagal 0
13 Transpor Pasien-Tidak Sesuai 0
14 Lain-Lain 0
B Asesmen Klinik & Terapi
Penundaan/Kesulitan Pendampingan (Asisten)
1 Klinis 0
2 Penundaan Staf On-call 0
3 Diagnosa-Gagal/Penundaan 0

4 Kurang/Penundaan Ketersediaan Staf Medis 0


5 Diagnosa-Salah 0

6 Pengobatan-Gagal/Penundaan Monitoring 0
7 Pengobatan-Gagal/Tidak Tepat 0
8 Kesalahan Identifikasi Pasien 0
9 Reaksi Transfusi 0
10 Kesalahan Komponen Darah 0
11 X-Ray/Spesimen-Inadekuat/Inkomplit 0
12 X-Ray/Spesimen-Kesalahan Label 0
13 X-Ray/Spesimen-Salah 0
14 X-Ray/Spesimen-Hilang 0
15 X-Ray/Spesimen-Tidak Terbaca 0
16 Form Permintaan Lab-Tdk Ada/Inkomplit 0
17 Hasil Pmx-Gagal/Penundaan Interpretasi 0
18 Hasil Pmx-Kurang Benar 0
19 Hasil Pmx-Gagal/Penundaan Penerimaan 0
20 Hasil Pmx-Hilang 0
21 Hasil Pmx-Salah Pelabelan 0
22 Diet-Salah Penyiapan 0
23 Diet-Salah Diet 0
24 Diet-Ancaman/Bahaya Makanan 0
25 Diet-Penundaan 0
26 Tidak Dirujuk ke Spesialisasi 0
27 Kode Biru 0
28 Lain-Lain 0
C Maternitas 1 Kejadian Neonatus Gawat Tidak Terduga 0
2 Trauma Persalinan 0
3 Kelainan Kongenital Tidak Terdiagnosa 0
4 Lain-Lain 0
D Medikasi 1 Peresepan-Tidak Terbaca 0
2 Peresepan-Tidak Lengkap 0
3 Peresepan-Tidak Ada Tanda Tangan 0
4 Peresepan-Riwayat Alergi Tidak Tercatat 0
5 Dispensing-Salah Label 0
6 Dispensing-Salah Obat/Dosis 0
7 Dispensing-Salah Jumlah 0
Dispensing-Penundaan/Problem Penyiapan
8 Obat 0
9 Dispensing-Obat Rusak/Kadaluwarsa 0
10 Administrasi-Salah Pasien 0
11 Administrasi-Salah Obat/Dosis 0
12 Administrasi-Salah Sediaan Obat 0
13 Administrasi-Salah Frekuensi 0
14 Administrasi-Salah Rute Pemberian 0
15 Administrasi-Obat Hilang 0
16 Administrasi-Obat Kadaluwarsa 0
17 Administrasi-Pemberian Obat (Alergi) 0
18 Administrasi-Tidak Ada Pencatatan 0
19 Monitoring-Reaksi Efek Samping Obat 0
20 Monitoring-Tdk Ada/Salah KIE Obat ke Px 0
21 Monitoring-Gagal Monitor ESO 0
22 Monitoring-Pasien Gagal Ikut Anjuran 0
23 Keamanan Obat-Pencurian Obat 0
24 Keamanan Obat-Masalah Transpor Obat 0
25 Keamanan Obat-Salah Penyimpanan 0
26 Keamanan Obat-Obat Hilang (opname) 0

27 Keamanan Obat-Obat Temu/Tdk Diberikan 0

28 Keamanan Obat-Ditinggalkan/Tdk Terjaga 0


29 Lain-Lain 0
E Problem Pelayanan 1 Reaksi Alergi 0
2 Ulkus Dekubitus 0
3 Resusitasi-Gagal/Penundaan 0
4 Pasien DNR 0
5 Kematian Tidak Terduga 0
6 Isu terkait harga diri pasien 0
7 Pemakaian Alkohol/Obat Ilegal 0
8 Pasien Mencederai Diri Sendiri 0
9 Bunuh Diri/Percobaan Bunuh Diri 0
10 Sakit Mendadak 0
11 Lokasi Pasang Infus-Bengkak 0

12 Lokasi Pasang Infus-Hematom/Perdarahan 0


13 Lain-Lain 0
F Problem Bedah/Operasi 1 Checklist Op-Tdk Lengkap 0
2 Pre-Op tidak lengkap 0
3 Luka Bakar 0
4 Salah Lokasi Marker 0
5 Salah Tindakan Operasi 0
6 Salah Pengambilan Spesimen 0
7 DVT-Tanpa Profilaksis 0
8 Re-Operasi, tdk dpt dijelaskan 0
9 Preparasi Post-Op Inkomplit 0
10 Cardiac arrest 0
11 Diagnosa Pre-Post Op Berbeda 0
12 KTD Sedasi/Anesthesi 0
13 Lain-Lain 0
G Kebakaran 1 Insiden Kebakaran 0
2 Alarm Kebakaran Palsu 0
3 Zat Penyebab/Bahaya Api 0
4 Inadekuat/Rusak Alat Pemadam Api 0
5 Inadekuat/Gagal oleh Petugas 0
6 Lain-Lain 0
H Organisasi 1 Problem Lingkungan-Banjir 0
2 Problem Lingkungan-Kebocoran Limbah 0
3 Problem Lingkungan-Isu Makanan 0

4 Gagal Pelayanan (Cahaya, Daya Listrik, Panas) 0


5 Gagal Sistem On-call 0
6 Lain-Lain 0
I Problem Staf/Karyawan 1 Inadekuat Staf Level 0
2 Inadekuat Staf Skill 0

3 Tindakan Di Luar Kompetensi/Spesialisasi 0


4 Inadekuat Supervisi 0
5 Lain-Lain 0
J IT 1 Serangan Virus 0
2 Software Ilegal 0
3 Hilang-Data 0
4 Hilang-Peralatan IT/Komputer 0
5 Keamanan Email Perusahaan 0
6 Problem Jaringan Internet 0
7 Anti-Virus Kadaluwarsa 0
8 Lain-Lain 0
K Problem Sekuritas 1 Penyusup 0
2 Pencurian-Properti Staf 0
3 Pencurian-Properti Saham/Uang 0
K Problem Sekuritas

4 Pencurian-Properti Pasien 0
5 Orang Hilang/Pelarian Napi 0
6 Kekerasan Fisik 0
7 Properti Hilang/Salah Tempat 0
8 Staf/Karyawan Palsu 0
9 Penipuan 0
10 Masuk Paksa 0
11 Alarm Sekuritas Palsu 0
12 Lain-Lain 0
L Problem Bangunan-Fasilitas
1 Kebocoran Gas 0
2 Kebocoran Pipa 0
3 Kerusakan Lantai 0
4 Kerusakan Tembok 0
5 Bau Limbah 0
6 Pintu Rusak 0
7 Pintu Terkunci/Tdk Berfungsi 0
8 Barang Jatuh 0
9 Distribusi-Gagal/Terlambat 0
10 IT/Telekomunikasi-Gagal 0
11 Peralatan-Gagal Penyediaan ke User 0
12 Peralatan-Gagal/Tdk Berfungsi 0
13 Peralatan-Inadekuat Pengecekan/Suplai 0
14 Peralatan-Kegagalan User 0
15 Peralatan-Kurang/Tidak Tersedia 0
16 Peralatan-Rusak 0
17 Peralatan-Salah Pemakaian 0
18 Produk Cacat 0
19 Lain-Lain 0
M Masalah Finansial 1 Kesalahan Penghitungan Biaya 0
2 Dobel charged (penarikan biaya) 0
3 Ketidak sesuaian Tarif dalam Sistem 0
4 Kesalahan Input Biaya 0
5 Transaksi Tidak Di-input 0
6 Lain-Lain 0
N Informasi 1 Persetujuan-Gagal 0
2 Care Plan/Rencana Asuhan-Tdk Terisi 0
3 Kerahasiaan Tidak Terjaga 0
4 Rekam Medis-Hilang/Slip 0
5 Rekam Medis-Pelabelan Salah 0
6 Rekam Medis-Pengisian Tertunda 0
7 Rekam Medis-Tidak Ditanda Tangani Staf 0
8 Rekam Medis-Tidak Terisi 0
9 Salah Perjanjian/Jadwal 0
10 Lain-Lain 0
O Komunitas/Hub Kerja 1 Hewan/Serangga 0
2 Lokasi Staf Tidak Diketahui 0
3 Kerusakan Kendaraan 0
O Komunitas/Hub Kerja

4 Lingkungan Tidak Higienis 0


5 Lingkungan Berbahaya 0
6 Inadekuat support (dukungan/bantuan) 0
7 Gagal/Penundaan Bakti Sosial 0
8 Gagal/Penundaan Home Care 0
9 Lain-Lain 0
P Isu Kekerasan 1 Senjata Api 0
2 Verbal-oleh Pasien 0
3 Verbal-oleh Staf 0
4 Verbal-oleh yang lain 0
5 Fisik-oleh Pasien 0
6 Fisik-oleh Staf 0
7 Fisik-oleh yang lain 0
8 Rasis-oleh Pasien 0
9 Rasis-oleh Staf 0
10 Rasis-oleh yang lain 0
11 Sexual-oleh Pasien 0
12 Sexual-oleh Staf 0
13 Sexual-oleh yang lain 0
14 Bullying-oleh Pasien 0
15 Bullying-oleh Staf 0
16 Bullying-oleh yang lain 0
17 Kekerasan pada Anak 0
18 Lain-Lain 0
Q Pengendalian Infeksi 1 Sterilisasi-Gagal/Penundaan 0
2 Dekontaminasi Peralatan-Gagal/Tunda 0
3 Infeksi-HAIs 0
4 Infeksi-Luka 0
5 Lingkungan Medis Beresiko 0
6 Sampah Medis 0
7 Terpapar Cairan Tubuh Pasien 0
8 Tertusuk Jarum 0
9 Perlukaan Benda Tajam 0
10 Cuci Tangan-Gagal 0
11 APD-Tidak Sesuai/Overuse 0
12 APD-Tidak Sesuai/Underuse 0
13 APD-Tidak Tersedia 0
14 APD-Rusak/Tidak Layak 0
15 Lain-Lain 0
R Kecelakaan 1 Kecelakaan Lalu Lintas 0
2 Terbentur 0
3 Terpapar Bahan Berbahaya (B3) 0
4 Terpeleset/Jatuh 0
5 Tersengat Listrik 0
6 Tersengat Panas/Dingin 0
7 Lain-Lain 0
Dampak (D1) Probability (P1) Skor (T) Tindakan Kendali Risiko
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Waktu (D2) (P2) Skor Akhir (S)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0

0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0