Anda di halaman 1dari 2

KLINIK AGUNG

Alamat: Jalan Ramba 1 No. 13 B Kel. Birobuli Selatan, Palu


Sulawesi Tengah-Indonesia. Tlp: +62-82192837624

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

Nama : ______________________________________
Profesi : ______________________________________
Institusi : ______________________________________
Alamat : ______________________________________
Nomor Handphone : ______________________________________

Menyatakan bersedia berpartisipasi sebagai peserta dalam acara “BAKTI


SOSIAL KESEHATAN KLINIK AGUNG” dan akan mengikuti seluruh
tata tertib yang ditentukan pihak penyelenggara.

(Beri tanda contreng (√) sesuai pilihan paket yang diinginkan) :

Tour Togean + Cotage + Travel +

Tour Togean + Travel +

Pembayaran dapat dilakukan melalui:

Non Tunai : )

…………., ….., ................ 2016

------------------------------------
(Tanda Tangan dan Nama jelas)
KLINIK AGUNG
Alamat: Jalan Ramba 1 No. 13 B Kel. Birobuli Selatan, Palu
Sulawesi Tengah-Indonesia. Tlp: +62-82192837624

TATA TERTIB PESERTA BAKTI SOSIAL KESEHATAN