Halaman : 1/2
UPTD H. Sugiharto
Puskesmas NIP.19680913.1989021
Kalipucang .001
Tgl. Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
PEMBERIAN INFORMASI TENTANG
EFEK SAMPING DAN RESIKO
PENGOBATAN
: 800/500-
No. Dokumen DT/Pkmklp/
/2017
Daftar No. Revisi :
Tilik
Tanggal
:
Terbit
Halaman :1/2
Umur :…………………………………………………
Nama Petugas :…………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………
(……………………..)