Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

FICHA ÚNICA DE MATRÍCULA N° 7 8 1 0 9 7 1 8
Código del Estudiante

modular de la

generado por
la Institución
Ministerio de Educación

Educativa
Institución
Educativa

Matrícula
ingreso

ingresó
Año de

Código

donde

N°de

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
(Registrar sólo N° de D.N.I. El código del Estudiante se anotará
SEGURA FACHO BRAYAN SAMIR H X M SOLTERO Sí X No únicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este número será
el único que utilizará durante su permanencia en el Sistema Educativo)
Fecha de Nacimiento Día Mes Año Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
08 02 2005
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal Cesárea Levantó la cabeza
Con complicaciones Se sentó
País Perú Religión CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones Gateó
Departamento LAMBAYEQUE Número de hermanos 2 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
Se paró
Provincia CHICLAYO Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Caminó
Controló su esfínteres
Distrito CHICLAYO Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X Habló las primeras palabras
Lenguaje
Habló con fluidez
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
Día Mes Año Día Mes Año Control Enfermedad aprox.
aprox.

Experiencias Traumáticas

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
Año Dirección Lugar Departamento Provincia Distrito Teléfono Datos Padre Madre
2017 ARIZOLA 195 LA VICTORIA LAMBAYEQUE CHICLAYO LA VICTORIA Apellido Paterno SEGURA FACHO
2016 ARIZOLA 195 FEDERICO VILLARREAL
LA VICTORIA LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO Apellido Materno MADRID PERALES
LA VICTORIA Nombres CRISTIAN MARTIN ROXANA SELENE
2015 ARIZOLA 195 LA VICTORIA LAMBAYEQUE CHICLAYO
Vive Si X No Si X No
2014 ARIZOLA 195 LA VICTORIA LAMBAYEQUE CHICLAYO LA VICTORIA
Fecha de Día Mes Año Día Mes Año
2013 ARIZOLA 195 LA VICTORIA LAMBAYEQUE CHICLAYO LA VICTORIA Nacimiento 25 12 1982 18 01 1984
LA VICTORIA Grado de Instruccion SECUNDARIA INCOMPLETA SECUNDARIA INCOMPLETA
2012 ARIZOLA 195 LA VICTORIA LAMBAYEQUE CHICLAYO
CAJAMARCA Y BIOLOGNESI Ocupación
2011 LAMBAYEQUE CHICLAYO CHICLAYO
Vive con el Estudiante Si No Si No
Religión
1.4 Datos de la situación laboral de los estudiantes que trabajan
Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales Año Edad Descripción de la actividad laboral (4) Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato válido sólo para fines estadísticos, no obligatorio para matrícula.
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
2.1 Matrícula
Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Nombre de la Institución Educativa 10824 MI JESUS MI JESUS MI JESUS MI JESUS ALBERT EINSTEIN COLLEGE
MI JESUS
Código Modular 0 4 8 4 6 0 0 1 1 8 1 6 2 7 1 1 8 1 6 2 7 1 1 8 1 6 2 7 1 1 8 1 6 2 7 1 4 2 4 0 7 6 1 3 9 8 1 0 6
Departamento LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE LAMBAYEQUE

Provincia CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO

JOSÉ LEONARDO ORTIZ
Distrito CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO CHICLAYO
Instancia de Gestión Educativa UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO UGEL CHICLAYO
Descentralizada
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA
Nivel
Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR

Programa (Sólo EBA) (2)

Ciclo (Sólo EBA) (3)
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO

Sección B A A A A SEXTO GRADO A

Turno (5) TARDE MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA MAÑANA
Situación final (6) A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
Año Lectivo X X X X X X X
Recuperación Pedagógica X

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino Vº Bº de Traslados
Día Mes Año Descripción Código Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

3. Responsable de la Matrícula en la Institución Educativa y Fecha

Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____
Fecha Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
14 03 2011 01 03 2012 19 04 2013 01 02 2014 09 03 2015 26 04 2016 13 03 2017
AGIP TARRILLO MARIANELA SORIA DE ESTEVES BASLIHT SORIA DE ESTEVES BASLIHT SORIA DE ESTEVES BASLIHT BERRU CUBAS NANCY SORIA DE ESTEVES BASLIHT
Apellidos y Nombres

Cargo DIRECTOR DIRECTOR SUB DIRECTOR DIRECTOR

4. Datos del Apoderado
Datos - Años 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Apellido Paterno FACHO FACHO FACHO FACHO FACHO

Apellido Materno PERALES PERALES PERALES PERALES PERALES

Nombres ROXANA SELENE ROXANA SELENE ROXANA SELENE ROXANA SELENE ROXANA SELENE

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

18 01 1984 18 01 1984 18 01 1984 18 01 1984 18 01 1984

SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET SECUNDARIA INCOMPLET
Grado de Instrucc.
Ocupación
Domicilio C.P.M FANNY C.P.M FANNY C.P.M FANNY C.P.M FANNY C.P.M FANNY
ABANTO C ABANTO C ABANTO C ABANTO C ABANTO C
Teléfono

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Padre Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (EBR)Edu.Básica Regular, (EBR-AD)Edu.Básica Regular A Distancia. [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : (M) Mañana, (T) Tarde, (N) Noche
(EBA)Edu.Básica Alternativa, (EBE)Educación Básica Especial [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado [6] Situación Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa PA, Programa de Alfabetización (PA) Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia (RR) Requiere Recuperación, (D) Desaprobado, ( R ) Retirado
(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bás.Alter. de Jóvenes y Adultos Para el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperación, (P) Promovido