CONSENTIMIENTO INFORMADO

TITULO

NOMBRE DE LA ACCION SOLIDARIA Y COMUNIDAD.

Yo: (Líder comunitario donde se desarrollará la acción solidaria)

Certifico que he sido informado(a) con la claridad y veracidad debida respecto al proceso
de la realización de la acción solidaria, sus objetivos y procedimientos. Que actúo
consciente, libre y voluntariamente como participante de la presente investigación y avalo
la participación de la comunidad que lidero. Soy conocedor (a) de la autonomía suficiente
que poseo para abstenerme total o parcialmente de participar en lo que en el desarrollo de
la acción no considere pertinente y de prescindir de mi colaboración cuando a bien lo
considere y sin necesidad de justificación alguna.

Que se respetará la buena fe, de la información por mí suministrada, y permitiré la

divulgación de la acción solidaria, por diferentes medios al Sistema de Servicio Social
Unadista, únicamente en términos académicos de proyección social comunitaria.

FIRMA LIDER COMUNITARIO FIRMA PRESTADOR SERVICIO SOCIAL.

C.C. C.C.