0

STATUS PSIKIATRIKUS

Nama : Eddy Yuristo NS

NIM : 04054821618009
Semester : 9 (Sembilan)
Tanggal : 7 September 2016
Pembimbing : dr. H.M. Zainie Hassan AR, SpKJ(K)
Kegiatan : Ujian

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. ERNALDI BAHAR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
2016
 1

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Nomor Status : 1682547

FAKULTAS KEDOKTERAN Nomor Registrasi :
UNIVERSITAS SRIWIJAYA Tahun : 2016
PALEMBANG Tanggal Masuk : 6 September 2016
Tanggal Meninggal :

STATUS PASIEN JIWA

Nama : Amri..................................... Laki-laki

Tanggal Lahir/Umur : 31 Desember 1949/66 tahun Tempat Lahir : Pendopo
Status Perkawinan : Duda Cerai........................... Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam..................................... Suku Bangsa : Minangkabau
Tingkat Pendidikan : SMP (tamat)......................... Pekerjaan : Cleaning Service
Alamat dan nomor telepon keluarga terdekat pasien Desa Sukajaya, Kecamatan Pendopo,
Kabupaten PALI
Dikirim Oleh : Pasien datang sendiri

Nama Mahasiswa : Eddy Yuristo NS

NIM : 04054821618009
Dokter Supervisor / yang mengobati : dr. H.M. Zainie Hassan A.R., SpKJ(K)
Bangsal : Poliklinik Jiwa

MENGETAHUI
SUPERVISOR

(.......................................)
 2

STATUS PRESENS TANGGAL : 6 September 2016

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum
Sensorium : CM Terganggu Suhu : 36,3....... Berat Badan :...................
Nadi :......................... Pernafasan :................ Tinggi Badan :...................
Tekanan Darah :......................... Turgor :................ Status Gizi :...................

Sistem Kardiovaskular :

Sistem Respiratorik :.......................................................................................................

Sistem Gastrointestinal :.......................................................................................................

Sistem Urogenital :.......................................................................................................

Kelainan Khusus :.......................................................................................................

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) :.........................................................................

Gejala Rangsang Meningeal :.........................................................................
Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial :.........................................................................
Mata : - Gerakan :...............................................................................
- Persepsi Mata :...............................................................................
- Pupil : Bentuk.........................Ukuran..............................
Refleks Cahaya............................Refleks Konvergensi.............................
- Refleks Kornea :...............................................................................
- Pemeriksaan Oftalmoskopi :...............................................................................
Motorik : - Tonus :....................................................................................................
- Koordinasi :....................................................................................................
- Turgor :....................................................................................................
- Refleks :....................................................................................................
- Kekuatan :....................................................................................................
Sensibilitas :.................................................................................................
Susunan Syaraf Vegetatif :.................................................................................................
Fungsi Luhur :.................................................................................................
Kelainan Khusus :.................................................................................................
 3

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Darah Rutin..........................................................Khusus......................................................
Urine Rutin...........................................................Khusus......................................................
Tinja Rutin...........................................................Khusus......................................................
Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal)...............................................................................

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

PEMERIKSAAN RADIOLOGI
BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

HASIL
 4

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)

Diperoleh dari :........................................................................................
Umur :........................................................................................
Alamat dan Nomor Telepon :........................................................................................
Pendidikan :........................................................................................
Hubungan dengan pasien :........................................................................................
Sebagai patokan dalam melakukan alloanamnesis, perhatikan petunjuk di bawah ini :
1. Sebab utama membawa pasien ke Rumah Sakit Jiwa
2. Keluhan utama pasien dalam serangan gangguan sekarang (yang didengar oleh
keluarga/sumber alloanamnesis)
3. Riwayat perjalanan penyakit sekarang dan yang sebelumnya
4. Riwayat dan gambaran kepribadian premorbid masa bayi, masa anak-anak, masa remaja,
dewasa, dan selanjutnya; gambaran ciri-ciri kepribadian premorbid
5. Riwayat perkembangan organobiologik, penyakit-penyakit yang pernah diderita
6. Riwayat pendidikan, pekerjaan, dan perkawinan
7. Keadaan sosial ekonomi pasien atau orang tuanya
8. Riwayat keluarga, termasuk gangguan jiwa atau penyakit yang ada hubungannya dengan
gangguan jiwa dalam keluarga, pola asuh orang tua, dan hubungan antar saudara

1. Sebab Utama

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

 5

4. Riwayat Penyakit Dahulu

5. Riwayat Premorbid
Bayi :

Anak-anak :

Remaja :

Dewasa :

6. Riwayat Keluarga :

7. Riwayat Pendidikan :

8. Riwayat Pekerjaan :

9. Riwayat Perkawinan :

10. Sosial Ekonomi :

 6

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Selama dilakukan autoanamnesis juga sekaligus dilakukan observasi atas sikap dan
tingkah laku pasien (bagaimana ekspresi wajah, sikap dan tingkah laku pasien selama berbicara
atau menjawab pertanyaan yang diajukan).
Sebelum melakukan pemeriksaan ini, pemeriksa sudah menguasai kerangka yang
terdapat pada “IKHTISAR DAN KESIMPULAN AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI”
(pada halaman 10), agar pemeriksa dapat menangkap dan mengenal gejala-gejala psikopatologi
yang muncul.
Selama autoanamnesis berlangsung, gunakan bahasa yang dimengerti oleh pasien dan
jawaban pasien sedapat-dapatnya ditulis dalam kata-kata asli dari pasien (secara verbatim).
Gejala-gejala psikopatologi yang tidak muncul secara spontan dapat dilakukan wawancara secara
terpimpin, namun usahakan tidak bersifat sugestif.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol, tulislah yang perlu-perlu saja.
Cerita pasien yang tidak perlu diberi tanda ........ yang memisahkan antara bagian cerita pasien
yang ditulis sebelum dan sesudahnya.
Hasil autoanamnesis dan observasi ditulis dalam protokol seperti di bawah ini: Kalimat
ucapan ditulis dalam tanda petik “...........” dan hasil observasi yang berkaitan ditulis dalam tanda
kurung ( ) di belakang kalimat tersebut.
Sebelum penulisan protokol tersebut, terlebih dahulu deskripsikanlah keadaan dan
penampilan pasien ketika ditemui untuk diajak wawancara.

PEMERIKSA PASIEN INTERPRETASI

(PSIKOPATOLOGI)
7
 8

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

 9

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUM
Kesadaran/Sensorium :.......................................................................................................
Perhatian :.......................................................................................................
Sikap :.......................................................................................................
Inisiatif :.......................................................................................................
Tingkah Laku Motorik :.......................................................................................................
Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan)................................................................
Ekspresi Fasial :.......................................................................................................
Verbalisasi :...........................................Cara Bicara :.....................................
Kontak Psikis : - Kontak Fisik :........................................................................................
- Kontak Mata :........................................................................................
- Kontak Verbal :........................................................................................
KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)
1. Keadaan Afektif (Mood) : ...............................................................................................
2. Hidup Emosi
Stabilitas :........................................Dalam-dangkal :.....................................
Pengendalian :........................................Adekuat-Inadekuat :.....................................
Echt-Unecht :........................................Skala Diferensiasi :.....................................
Einfuhlung :........................................Arus Emosi :.....................................
3. Keadaan dan Fungsi Intelek
Daya ingat (amnesia, dsb) :......................................................................
Daya Konsentrasi :......................................................................
Orientasi : Tempat :......................................................................
Waktu :......................................................................
Personal :......................................................................
Luas Pengetahuan umum dan Sekolah :......................................................................
Discriminative Judgement :......................................................................
Discriminative Insight :......................................................................
Dugaan taraf intelegensi :......................................................................
Kemunduran intelektual (demensia, dsb) :......................................................................
4. Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi :...................................................................................................................
Halusinasi :...................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...................................................................................................................(deskripsikan)
5. Keadaan Proses Berpikir
Psikomotilitas :....................................................................................................
Mutu proses berpikir :....................................................................................................

Arus Pikiran
 10

Flight of ideas : ..........................................Inkoherensi : .........................................

Sirkumstansial : ..........................................Tangensial : ..........................................
Terhalang : .................................................Terhambat : ..........................................
Perseverasi : ...............................................Verbigerasi : .........................................
Lain-lain : ..................................................................................................................
Isi Pikiran
Pola Sentral : ..............................................Rasa permusuhan/dendam : .................
Waham :.....................................................................................................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................(deskripsikan)
Fobia : ........................................................Hipokondria : .......................................
Konfabulasi :...............................................Banyak sedikit isi pikiran :...................
Perasaan inferior : ......................................Perasaan berdosa/salah : ......................
Kecurigaan (belum taraf waham) : ...........................................................................
Lain-lain : ..................................................................................................................
Pemilikan Pikiran
Obsesi : ......................................................................................................................
Alienasi : ...................................................................................................................
Bentuk Pikiran
Autistik/dereistik : ......................................Simbolik : .............................................
Paralogik : ..................................................Simetrik : ..............................................
Konkritisasi : ..............................................Lain-lain : .............................................
Lain-lain : ...................................................................................................
6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia...............................................Vagabondage.........................................
Stupor................................................................Pyromania.............................................
Raptus/Impulsivitas...........................................Mannerisme...........................................
Kegaduhan Umum............................................Autisme.................................................
Deviasi Seksual.................................................Logore...................................................
Ekopraksi..........................................................Mutisme................................................
Ekolalia.............................................................Lain-lain................................................
7. Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt) (ada, tidak ada)........................
8. Reality Testing Ability.....................................................................................................
..........................................................................................................................................
 11

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal :.......................................................

2. Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal :.......................................................
3. Evaluasi lain-lain tanggal :.......................................................
(Bila ada, hasilnya dilampirkan)
 12

FOLLOW UP

...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
 13

RESUME

I. IDENTIFIKASI
Tn A, usia 66 tahun, pekerjaan cleaning service, bertempat tinggal di Desa Sukajaya,
Kecamatan Pendopo, Kabupaten PALI, duda, beragama islam, dan tamat SMP.

II. STATUS INTERNUS

Sensorium Compos Mentis, tekanan darah 130/70 mmHg, nadi 82x/menit, frekuensi nafas
22x/menit, suhu 37,2xºC, berat badan 49 kg, tinggi badan 154cm, dengan status gizi kesan
cukup. Ditemukan kelainan pemeriksaan fisik thoraks berupa pelebaran sela iga,
pemanjangan diameter anteroposterior dinding dada, dan perkusi hipersonor di semua
lapangan paru.

III.STATUS NEUROLOGIKUS
Tidak ditemukan gejala rangsang meningeal, gejala peningkatan tekanan intrakranial dan
susunan saraf vegetatif. Tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurooftalmologi.

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama : Pasien merasa obat yang diberikan tidak lagi efektif.
Keluhan Utama : Pasien mengeluh suara di kepala tak dapat hilang.
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sekitar 47 tahun yang lalu, pasien mengamuk dan sering merusak barang. Pasien marah-
marah tanpa sebab. Pasien juga sering mengancam untuk membunuh rekan kerja dan
tetangganya. Pasien namun tidak pernah membunuh. Pasien menuduh telah diguna-gunai
oleh rekan kerjanya. Pasien juga sering berbicara sendiri, mendengar bisikan yang
mengancam, dan melihat bayangan aneh. Pasien kemudian dibawa berobat ke RS Pelni
Jakarta, dirawat selama 4 bulan, dan pulang dengan perbaikan. Pasien kemudian bekerja
sebagai office boy di salah satu kantor di Jakarta. Pasien kemudian menikah. Pasien rajin
kontrol dan minum obat teratur.

Sekitar 26 tahun yang lalu, pasien kembali mengamuk. Pasien sering berbicara sendiri.
Pasien sering berbicara mengancam dan marah-marah. Pasien juga merasa suara pikiran di
 14

kepala bergema. Pasien juga sering merusak barang. Pasien kemudian kembali dirawat di RS
Pelni Jakarta selama dua bulan dan pulang dengan perbaikan. Pasien kembali bekerja sebagai
office boy. Keluhan pasien berlangsung minimal.

Sekitar 15 tahun yang lalu, pasien bercerai dengan istri pasien karena alasana ekonomi.
Pasien kemudian mengeluhkan suara-suara di kepala pasien kembali muncul. Pasien hanya
berobat jalan. Keluhan berkurang, namun tidak hilang.

Sekitar 5 tahun yang lalu, pasien pindah dari Jakarta ke Pendopo. Pasien merasa suara-suara
di kepalanya makin banyak dan membuat pusing. Pasien juga sering melihat kunang-kunang
yang tak dapat dilihat orang lain. Pasien bekerja sebagai cleaning service. Saat bekerja,
pasien menghindar dari pergaulan di tempat kerja karena takut tak bisa menahan emosi. Di
tempat kerja, pasien juga sering melamin. Pasien masih sering kontrol ke puskesmas dan
rajin minum obat.

Sekitar 2 minggu yang lalu, pasien berhenti minum obat. Pasien merasa obat tak mampu lagi
menghilangkan suara-suara di kepalanya. Pasien juga makin sering melihat kunang-kunang.
Pasien merasa banyak orang di tempat kerjanya membicarakannya. Pasien juga merasa
keluarga benci kepadanya dan ingin mencelakainya. Pasien juga merasa pikirannya sering
bergema seperti suara teriakan di hutan. Pasien kemudian datang sendiri berobat ke RSJ dr
Ernaldi Bahar.
 15

FORMULASI DIAGNOSTIK
Seorang laki-laki, 66 tahun, duda dengan 2 orang anak, tamat SMP, bergama islam, dengan ciri
kepribadian skizotipal (pendiam, sulit bergaul, mudah tersinggung, mudah curiga, dan
pendendam) datang ke poliklinik jiwa RSJ dr Ernaldi Bahar merasa obat tak mampu lagi
menghilangkan suara-suara di kepalanya. Pasien juga makin sering melihat kunang-kunang.
Pasien merasa banyak orang di tempat kerjanya membicarakannya. Pasien juga merasa keluarga
benci kepadanya dan ingin mencelakainya. Kedua keluhan ini sudah dirasakan pasien sejak 15
tahun yang lalu dan makin berat 5 tahun terakhir. Pasien juga merasa pikirannya sering bergema
seperti suara teriakan di hutan. Keluhan serupa pernah dirasakan pasien pada tahun 1969 dan
1990. Gejala antar periode minimal dan pasien teratur minum Klorpromazin dan haloperidol.

Dari autoanamnesis, ditemukan gejala primer skizofrenia berupa gangguan asosiasi yaitu asosiasi
longgar, gangguan afek berupa afek yang menumpul, dan perilaku autistik. Ditemukan juga
gejala sekunder seperti waham persekutorik yang menonjol pada keluarga, ide referensi saat
rekan kerja membicarakannya, dan halusinasi auditorik serta visual yang menetap.

Atas dasar hasil autoanamnesis dan pemeriksaan yang dilakukan, diagnosis yang ditegakkan
adalah Skizofrenia. Diagnosis skizofrenia ditegakkan karena memenuhi kriteria Bleurer dan
kriteria PPDGJ III. Gejala tersebut juga sudah berlangsung lebih dari satu bulan. Karena keluhan
yang menonjol adalah waham curiga dan halusinasi, kasus ini merupakan tipe paranoid.
Halusinasi menetap selama 15 tahun walaupun dengan terapi antipsikotik sehingga
memunculkan diagnosis Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan.

Berdasarkan keluhan pasien, diagnosis banding yang mungkin adalah Skizoafektif tipe Depresif
dan Skizofrenia Residual. Gangguan Skizoafektif tipe Depresif mungkin menjadi diagnosis
banding karena pasien juga mengeluh sering melamun dan tidak berminat dalam pergaulan.
Namun, diagnosis ini tersingkirkan karena gambaran keluhan halusasinasi dan waham lebih
dominan daripada gangguan mood. Diagnosis banding skizofrenia residual dapat dipikirkan
karena pasien memiliki riwayat episode skizofrenia yang nyata sebelumnya dan saat ini pasien
datang gejala negatif berupa afek yang menumpul. Namun diagnosis ini tersingkirkan karena
waham dan halusinasi masih menetap.
 16

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F20.00 Skizofrenia Paranoid Berkelanjutan

AKSIS II : Ciri Kepribadian Skizotipal
AKSIS III : PPOK Stabil
AKSIS IV : Masalah psikososial dengan primary support group
AKSIS V : GAF saat ini 60-51, GAF tertinggi setahun terakhir 70-61

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
F20.59 Skizofrenia Residual Periode Pengamatan Kurang dari Satu Tahun
F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe Depresif

TERAPI
Psikoterapi Suportif

Clozapine 1x25mg, Risperidon 2x2mg, Trihexyphenidil 2x2mg

PROGNOSIS
Quo vitam dubia ad bonam, quo functionam ad malam, quo sanationam ad malam