Anda di halaman 1dari 20

STROKE HEMORAGIC

Makalah
diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Sistem Endokrin dengan
dosen Susy Puspasari, S.Kep.,M.Kep
disusun oleh:
kelompok 3

Chanti Melnawati (043-315-15-1-002)


Fachri Irfan Listiawan (043-315-15-1-006)
Istiqomah (043-315-15-1-011)
Milawati Oktaviani (043-315-15-1-016)
Ridhwansyah Maulana Azhar (043-315-15-1-021)
Roni Herdiana (043-315-15-1-024)
Syahrudin (043-315-15-1-066)
Tia Suhada (043-315-15-1-028)

KELAS : 2A
S1 KEPERAWATAN
STIKEP PPNI JAWA BARAT
BANDUNG
2017
Kata pengantar

2
Daftar isi

3
BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


1.2 Rumusan masalah
1.3 Tujuan
1.4 Manfaat

4
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Definisi
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama
24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas
selain vaskular (Muttaqin, 2008).
Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi karena pembuluh darah di otak
pecah sehingga timbul iskhemik dan hipoksia di hilir. Penyebab stroke hemoragi antara
lain: hipertensi, pecahnya aneurisma, malformasi arteri venosa. Biasanya kejadiannya
saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran
pasien umumnya menurun (Ria Artiani, 2009).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah di
otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).
Maka dapat ditarik kesimpulan bahwa stroke hemoragik adalah salah satu jenis
stroke yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah di otak sehingga darah tidak
dapat mengalir secara semestinya yang menyebabkan otak mengalami hipoksia dan
berakhir dengan kelumpuhan.
2.2 Etiologi
Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi
1. Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. Atherosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah.
Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan
3. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
4. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri
langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan menimbulkan perdarahan otak.
5. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.

Faktor resiko pada stroke adalah


1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium,
penyakit jantung kongestif)
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)

5
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen
tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkoho
2.3 Klasifikasi
Perdarahan Sub Arakhnoid (PSA)
Perdarahan subarachnoid (PSA) adalah keadaan akut dimana terdapatnya /
masuknya darah ke dalam ruang subarachnoid atau perdarahan yang terjadi di pembuluh
darah diluar otak, tetapi masih didaerah kepala seperti diselaput otak atau bagian bawah
otak. PSA menduduki 7-15% dari seluruh kasus Gangguan Peredaran Darah Otak (GPDO).
PSA paling banyak disebabkan oleh pecahnya aneurisma (50%).
Perdarahan Intraserebral (PIS)
Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari
pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma, dimana 70%
kasus PIS terjadi di kapsula interna 20% terjadi di fosa posterior (batang otak dan
serebelum) dan 10% di hemisfer (diluar kapsula interna). PSI terutama disebabkan oleh
hipertensi (50-68%).
Angka kematian untuk perdarahan intraserebrum hipersensitif sangat tinggi
mendeteksi 50%. Perdarahan yang terjadi diruang supratentorium (diatas tentorium
cerebri) memiliki prognosis yang baik apabila volume darah sedikit. Namun perdarahan
kedalam ruang inftratentorium didaerah pons atau cerebellum memiliki prognosis yang
jauh buruk karena cepatnya timbul tekanan pada struktur-struktur vital disbanding.
2.4 Patofisiologi
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang menekan jaringan
otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan
cepat dapat mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus,
pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding
permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
2. Perdarahan sub arachnoid
Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma paling sering
didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan ventrikel otak,
ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid. Pecahnya arteri dan keluarnya
darah keruang subarakhnoid mengakibatkan tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak,
meregangnya struktur peka nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula
dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK
yang mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan vasospasme pembuluh darah
serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5 hari setelah timbulnya perdarahan,
mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan dapat menghilang setelah minggu ke 2-5.
Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari

6
darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang
subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri kepala,
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemisensorik, afasia dan
lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2 dan glukosa otak dapat terpenuhi.
Energi yang dihasilkan didalam sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak
tidak punya cadangan O2 jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar
akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa sebagai
bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg% karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa
tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala
disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses
metabolik anaerob,yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.
2.5 Pathway

7
2.6 Manifestasi klinis
Tanda dan gejala yang terjadi tergantung pada daerah yang terkena gangguan.
 Vertebro basilaris, sirkulasi posterior, manifestasi biasanya bilateral :
 Kelemahan salah satu dari empat anggota gerak tubuh
 Peningkatan refleks tendon
 Ataksia - Tanda babinski
 Tanda-tanda serebral
 Disfagia
 Disartria
 Sincope, stupor, koma, pusing, gangguan ingatan.
 Gangguan penglihatan (diplopia, nistagmus, ptosis, paralysis satu mata).
 Muka terasa baal.
 Arteri Karotis Interna
 Kebutaan Monokular disebabkan karena insufisiensi aliran darah arteri ke retina
 Terasa baal pada ekstremitas atas dan juga mungkin menyerang wajah.
 Arteri Serebri Anterior
 Gejala paling primer adalah kebingungan
 Rasa kontralateral lebih besar pada tungkai
 Lengan bagian proksimal mungkin ikut terserang
 Timbul gerakan volunter pada tungkai terganggu
 Gangguan sensorik kontra lateral
 Dimensi reflek mencengkeram dan refleks patologis
 Arteri Serebri Posterior
 Koma
 Hemiparesis kontralateral
 Afasia visual atau buta kata (aleksia)
 Kelumpuhan saraf kranial ketiga
 hemianopsia, koreo

8
 athetosis

2.7 Pemeriksaan penunjang

2.8 Penatalaksanaan

Penderita yang baru saja mengalami stroke sebaiknya segera dibawa ke rumah
sakit agar dapat diberikan penanganan yang optimal. Semakin cepat pertolongan
diberikan, semakin baik hasil yang dicapai. Menurut Misbach (dalam Suryati, 2010),
prognosis penderita sangat tergantung terutama kepada kecepatan pertolongan saat
therapeutic window yang relatif sangat pendek (±3 jam), oleh karena itu pertolongan
terpadu dan rasional secara cepat, tepat dan cermat akan menurunkan mortalitas dan
morbiditas sehingga akan meningkatkan kualitas hidup penderita.
Adapun tujuan terapi pada fase akut, adalah:
a. Mencegah agar stroke tidak berlanjut atau berulang.
b. Melakukan upaya agar cacat dapat diatasi
c. Mencegah terjadinya komplikasi
d. Mencari dan mengorbati penyakit lain yang dapat mempengaruhi perjalanan stroke.
e. Membantu pemulihan penderita, misalnya melalui obat-obatan, terapi fisik dan psikis.
f. Mencegah terjadinya kematian
Penatalaksanaan stroke terdiri atas:
a. Penatalaksanaan stroke iskemik, dibedakan pada fase akut dan fase pasca akut
1) Pada fase akut, sasaran pengobatan adalah untuk menyelamatkan neuron yang
menderita jangan sampai mati dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tidak
mengganggu fungsi otak. Tindakan dan obat yang diberikan harus menjamin perfusi darah ke otak
tetap cukup. Memantau jalan nafas, fungsi pernafasan dan sirkulasi serta penggunaan obat untuk
memulihkan aliran darah dan metabolisme otak yang menderita.
2) Pada fase pasca akut, sasaran pengobatan dititik beratkan pada tindakan rehabilitasi
penderita dengan fisioterapi. Terapi wicara dan psikoterapi serta pencegahan terulangnya stroke
dengan jalan mengobati dan menghindari faktor risiko stroke.
b. Penatalaksanaan stroke hemoragik
Penderita biasanya berada dalam keadaan koma, maka pengobatan dibagi dalam
pengobatan umum dan pengobatan spesifik.
1) Pengobatan umum, dengan memperhatikan jalan nafas dan pernafasan, menjaga
tekanan darah, mencegah terjadinya edema otak, memperhatikan balans cairan serta
memperhatikan fungsi ginjal dan pencernaan.
2) Pengobatan spesifik, dengan pengobatan kausal yaitu pengobatan terhadap perdarahan
di otak dengan tujuan hemostasis, misalnya dengan menggunakan asam traneksamat. Untuk stroke
hemoragik dengan perdarahan subaraknoidal, setelah lewat masa akut, dianjurkan angiografi untuk
mencari lesi sumber perdarahan, bila ditemukan maka bisa dilakukan operasi bedah saraf.

2.9 Komplikasi
Komplikasi

9
1. Berhubungan dengan immobilisasi : Infeksi pernafasan , nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan tromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis : Nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh.
3. Berhubungan dengan kerusakan otak : Eilepsi dan sakit kepala.
4. Hydrocephalus : Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak, yang
mengontrol pernafasan atau kardiovaskuler dapat meniggal.

Asuhan keperawatan
A. PENGKAJIAN
Adapun data yang perlu dikumpulkan adalah sebagai berikut :
a. Pengkajian awal
Meliputi nama pasien, jenis kelamin, umur, agama, suku bangsa, pekerjaan, pendidikan, alamat
rumah serta tanggal masuk rumah sakit.
b. Pengkajian Data Dasar
1. Riwayat kesehatan dahulu
 Biasanya pernah menderita hipertensi, penyakit jantung dan diabetes mellitus.
 Biasanya pasien mengalami stress.
 Kadangkala pernah mengalami stroke.
2. Riwayat kesehatan Sekarang
 Pada umumnya kejadian secara mendadak dan adanya perubahan tingkat kesadaran yang
disertai dengan kelumpuhan.
 Diawali dengan gangguan keluhan penglihatan seperti penglihatan kabur, kembar, dapat
juga nyeri kepala, kadang kala seperti berputar, lupa ingatan sementara dan kaku leher.
 Biasanya pasien mengeluh adanya perubahan mental emosi yang labil, mudah marah, dapat
juga disorientasi maupun menarik diri.
 Dapat juga keluhan pasien setelah kejang mulutnya, mencong disertai gangguan berbicara,
kesemutan dan tangan terasa lemah atau tidak dapat diangkat sendiri.
3. Riwayat kesehatan keluarga
 Biasanya adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, kelainan jantung dan diabetes
mellitus.

10
 Sering juga terdapat riwayat keluarga yang menderita kelainan pembuluh darah seperti
artera vehol malformasi, asma bronchial dan penyakit paru aobtruksi menahun (PPOM).
c. Data Fisik Bilogis (Doenges, M.E, 1999 : 290)
 Aktivitas/ istirahat
Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralysis (hemiplegia).
Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis), paralistik (hemiplegia), dan terjadi
kelemahan umum.Gangguan penglihatan.
Gangguan tingkat kesadaran.
 Sirkulasi
Gejala : Adanya penyakit jantung (MCl, rematik/penyakit jantung vaskuler, GJK,
endokarditis bakterial) polisitemia, riwayat hipotensi postural.
Tanda : hipertensi arterial (dapat diotemukan/terjadi pada CVA) sehubungan dengan
adanya embolisme/ malformasi vaskuler.
Nadi : Frekuensi jantung bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung/kondisi
jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomator).
Distrima,perubahanEKG
Desiran pada karotis, temoralis dan arteri iliaka/aorta yang abnormal.
 Integritas Ego
Gejala : Perasaan tidak berdaya ,perasaan putu sasa.
Tanda : Emosi yang stabil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira.
Kesuluitan untuk mengekspresikan diri.
 Eliminasi
Gejala : Perubahan pola brkemih, seperti inkontinensia urine, anuria, distensi abdomen
(distensi, kandung kemih berlebihan), bising.
d. Data Psikologis
 Dampak dari masalah fisik terhadap psikologi pasien (emosi, perasaan, konsep diri,
dayapikir, kreatifitas)
Pasien biasanya mengalami hemiparesis kiri maupun hemiparesis kanan serta mengalami
gangguan fisik sehingga pasien mampu memperlihatkan dampak dari masalah fisiknya
terhadap psikologis seperti :

11
 Mudah tersinggung, akibat ketidakmampuannya dalam melakukan aktivitas sehari - hari.
 Takut karena pasien berada dalam situasi yang mengancam dimana suatu waktu maut dapat
saja menyemputnya atau pasien tidak bisa lagi berjalan
 Cemas, kecemasan yang terjadi adalah sebagian respon dari rasa takut akan terjadinya
kehilangan uakan sesuatu yang bernilai bagi dirinya yaitu kehidupan atau fungsi tubuh
serta pekerjaannya.
 Rasa bersalah, ini timbul karena diri pasien tidak berhati-hati dan disiplin sehingga
penyakitnya kambuh.
 Marah dan bermusuhan, ini timbul karena perasaan jengkel karena berkurangnya
kemampuan pasien dan juga berkurangnya peran pasien di dalam keluarga dan
masyarakat.
 Mudah lelah, adanya kecenderungan mudah capek bila membaca, bercakap-cakap dan
dalam melakukan pekerjaan.
 Ingatan berkurang.
 Inisiatif berkurang.
e. Data Sosial Ekonomi
 Dampak terhadap sosial : keluarga, masyarakat dan pekerjaan.
 Stroke mungkin dirasakan sebagai masalah besar bagi keluarga, karena keadaan yang
mengancam pasien merupakan ancaman bagi keluarga. Pasien mengalami stroke hampir
seluruh kebutuhannya tergantung pada keluarga.
 Data - data yang berkaitan dengan penghasilan
Semua data-data yang berkaitan dengan penghasilan diantaranya sumber penghasilan
tetap dan sumber penghasilan tambahan.
 Sumber - sumber yang mendukung
 Makanan/cairan
Gejala : nafsu makan hilang
Mual, muntah selama fase akut (peningkatan TIK)
Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia.
Adanya riwayat diabetes, peningkatan lemak dalam darah.
Tanda : kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas
(faktor resiko).

12
 Neurosensori
Gejala : Sinkope/pusing (sebelum serangan CSV/selama TIA).
Sakit kepala akan berat dengan adanya perdarahan intraserebral atau subarakhnoid.
Kelemahan/kesemutan/kebas (biasanya terjadi selama serangan TIA, yang ditemukan
dalam berbagai derajat pada stroke jenis yang lain), sisi yang terkena terlihat seperti mati/
lumpuh.
Penglihatan menurun, seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian (kebutaan
monokuler), penglihatan ganda, (diplopia) atau gangguan yang lain
Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Tanda : Status mental tingkat kesadaran : biasanya terjadi koma pada tahap awal
hemoragis, dan biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang
bersifat alamai, gangguan tingkah laku (seperti letargi apatis menyerang), gangguan
fungsi kognitif (seperti penurunan memory, pemecahan masalah). Ekstremitas :
kelemahan/paralysis (kontra lateral pada semua jenis stroke) gangguan tidak sama,
refleks respon melemah secara kontra laterl, pada wajah terjadi paralysis atau parese
(ipsilateral). Afasia moyorik (kesulitan untuk mengungkapkan kata), afasia sensorik
(kesulitan untuk memahami kata-kata secara bermakna) atau afasia global (gabungan dari
kedua hal di atas.) kehilangan kemampuan untuk mengenali masuknya rangsang visual,
pendengaran, taktil (agnosia). Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saat pasien
ingin menggerakkan (apraksia). Ukuran atau reaksi pupil tidak sama, dilatasi atau miosis
pupil ipsilateral (perdarahan/herniasi)
 Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.
 Pernapasan
Gejala : Meerokok (faktor resiko)
Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas. Timbulnya pernapasan
sulit dan/atau tak teratur. Suara napas terdengar/ronki (aspirasi sekresi).
 Keamanan
Tanda : Motorik/sensorik : Masalah dengan penglihatan
Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk

13
melihat objek dari sisi kiri (pada stroke kanan). Hilang kewaspadaan terhadap bagian
tubuh yang sakit. Tidak mampu mengenai objek, warna kata dan wajah yang pernah
dikenalinya dengan baik.
Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. Kesulitan
dalam menelan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak sabar/ kurang
kesadaran diri (stroke kanan).
 InteraksiSosial
Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.
 Penyuluhan/Pembelajaran
Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke (faktor risiko)
Pemakaian kontrasepsi oral.
Kecanduan alkohol (faktor risiko).

B. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE HEMORAGIC


Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :


tidak efektif b/d gangguan  Circulation status  Monitor TTV
afinitas Hb oksigen,  Neurologic status  Monitor AGD, ukuran
penurunan konsentrasi Hb,  Tissue Prefusion : cerebral pupil, ketajaman,
Hipervolemia, Setelah dilakukan asuhan kesimetrisan dan
Hipoventilasi, gangguan selama………ketidakefektifan reaksi
transport O2, gangguan perfusi jaringan cerebral teratasi  Monitor adanya
aliran arteri dan vena dengan kriteria hasil: diplopia, pandangan
 Tekanan systole dan diastole kabur, nyeri kepala
DO dalam rentang yang  Monitor level
 Gangguan status mental diharapkan kebingungan dan
 Perubahan perilaku  Tidak ada ortostatikhipertensi orientasi
 Perubahan respon  Komunikasi jelas  Monitor tonus otot
motorik  Menunjukkan konsentrasi dan pergerakan
 Perubahan reaksi pupil orientasi  Monitor tekanan
 Kesulitan menelan  Pupil seimbang dan reaktif intrkranial dan respon
 Kelemahan atau  Bebas dari aktivitas kejang nerologis
paralisis ekstrermitas  Tidak mengalami nyeri
 Abnormalitas bicara kepala

14
 Catat perubahan
pasien dalam
merespon stimulus
 Monitor status cairan
 Pertahankan
parameter
hemodinamik
 Tinggikan kepala 0-
45o tergantung pada
konsisi pasien dan
order medis

Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :


dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, nyeri secara
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level komprehensif termasuk
jaringan Setelah dilakukan tinfakan lokasi, karakteristik,
keperawatan selama …. Pasien durasi, frekuensi,
DS: tidak mengalami nyeri, dengan kualitas dan faktor
 Laporan secara verbal kriteria hasil: presipitasi
DO:  Mampu mengontrol nyeri  Observasi reaksi
 Posisi untuk menahan (tahu penyebab nyeri, mampu nonverbal dari
nyeri menggunakan tehnik ketidaknyamanan
 Tingkah laku berhati- nonfarmakologi untuk  Bantu pasien dan
hati mengurangi nyeri, mencari keluarga untuk mencari
 Gangguan tidur (mata bantuan) dan menemukan
sayu, tampak capek,  Melaporkan bahwa nyeri dukungan
sulit atau gerakan berkurang dengan  Kontrol lingkungan
kacau, menyeringai) menggunakan manajemen yang dapat
 Terfokus pada diri nyeri mempengaruhi nyeri
sendiri  Mampu mengenali nyeri seperti suhu ruangan,
 Fokus menyempit (skala, intensitas, frekuensi pencahayaan dan
(penurunan persepsi dan tanda nyeri) kebisingan
waktu, kerusakan  Menyatakan rasa nyaman  Kurangi faktor
proses berpikir, setelah nyeri berkurang presipitasi nyeri
penurunan interaksi  Tanda vital dalam rentang  Kaji tipe dan sumber
dengan orang dan normal nyeri untuk
lingkungan)  Tidak mengalami gangguan menentukan intervensi
 Tingkah laku distraksi, tidur  Ajarkan tentang teknik
contoh : jalan-jalan, non farmakologi: napas
menemui orang lain dala, relaksasi,
dan/atau aktivitas, distraksi, kompres
aktivitas berulang- hangat/ dingin
ulang)  Berikan analgetik untuk
 Respon autonom mengurangi nyeri:
(seperti diaphoresis, ……...

15
perubahan tekanan  Tingkatkan istirahat
darah, perubahan nafas,  Berikan informasi
nadi dan dilatasi pupil) tentang nyeri seperti
 Perubahan autonomic penyebab nyeri, berapa
dalam tonus otot lama nyeri akan
(mungkin dalam berkurang dan
rentang dari lemah ke antisipasi
kaku) ketidaknyamanan dari
 Tingkah laku ekspresif prosedur
(contoh : gelisah,  Monitor vital sign
merintih, menangis, sebelum dan sesudah
waspada, iritabel, nafas pemberian analgesik
panjang/berkeluh pertama kali
kesah)
 Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Joint Movement : Exercise therapy :
- Gangguan metabolisme sel Active ambulation
- Keterlembatan Mobility Level Monitoring vital sign
perkembangan Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
- Pengobatan Transfer lihat respon pasien saat
- Kurang support performance latihan
lingkungan Setelah dilakukan tindakan Konsultasikan dengan
- Keterbatasan ketahan keperawatan terapi fisik tentang rencana
kardiovaskuler selama….gangguan mobilitas fisik ambulasi sesuai dengan
- Kehilangan integritas teratasi dengan kriteria hasil: kebutuhan
struktur tulang Klien meningkat dalam aktivitas Bantu klien untuk
- Terapi pembatasan gerak fisik menggunakan tongkat saat
- Kurang pengetahuan Mengerti tujuan dari berjalan dan cegah
tentang kegunaan peningkatan mobilitas terhadap cedera
pergerakan fisik Memverbalisasikan perasaan Ajarkan pasien atau
- Kerusakan persepsi sensori dalam tenaga
- Tidak nyaman, nyeri Meningkatkan kekuatan dan kesehatan lain tentang
- Kerusakan kemampuan berpindah teknik ambulasi
musculoskeletal dan Memperagakan penggunaan Kaji kemampuan pasien
neuromuskuler alat bantu untuk mobilisasi dalammobilisasi
- Intoleransi (walker) Latih pasien dalam
aktivitas/penurunan pemenuhan kebutuhan
kekuatan dan stamina ADLs secara mandiri
- Depresi mood atau cemas sesuai
- Kerusakan kognitif kemampuan
- Penurunan kekuatan otot, Dampingi dan Bantu
kontrol dan atau masa pasien saat mobilisasi dan

16
- Keengganan untuk bantu penuhi kebutuhan
memulai gerak ADLs ps.
- Gaya hidup yang Berikan alat Bantu jika
menetap,tidak digunakan, klien
deconditioning memerlukan.
- Malnutrisi selektif atau Ajarkan pasien
umum bagaimana merubah posisi
DO: dan berikan bantuan jika
- Penurunan waktu reaksi Diperlukan
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik
kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi
Defisit perawatan diri NOC : NIC :
Berhubungan dengan :  Self care : Activity of Daily Self Care assistane :
penurunan atau kurangnya Living (ADLs) ADLs
motivasi, hambatan Setelah dilakukan tindakan  Monitor kemempuan
lingkungan, kerusakan keperawatan selama …. Defisit klien untuk perawatan
muskuloskeletal, kerusakan perawatan diri teratas dengan diri yang mandiri.
neuromuskular, nyeri, kriteria hasil:  Monitor kebutuhan
kerusakan persepsi/  Klien terbebas dari bau badan klien untuk alat-alat
kognitif, kecemasan,  Menyatakan kenyamanan bantu untuk
kelemahan dan kelelahan. terhadap kemampuan untuk kebersihan diri,
melakukan ADLs berpakaian, berhias,
DO :  Dapat melakukan ADLS toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk dengan bantuan  Sediakan bantuan
mandi, ketidakmampuan sampai klien mampu
untuk berpakaian, secara utuh untuk
ketidakmampuan untuk melakukan self-care.
makan, ketidakmampuan  Dorong klien untuk
untuk toileting melakukan aktivitas
sehari-hari yang
normal sesuai
kemampuan yang
dimiliki.

17
 Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien
tidak mampu
melakukannya.
 Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberikan bantuan
hanya jika pasien tidak
mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai
kemampuan.
 Pertimbangkan usia
klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

Kerusakan komunikasi Tujuan : Setelah diberikan asuhan  Kaji tipe/ derajat


verbal behubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam disfungsi.
kerusakan neuromuskular. diharapkan kerusakan komunikasi  Ajarkan metode
verbal berkurang. komunikasi alteratif.
Kriteria hasil : mengindikasi  Bicaralah dengan nada
pemahaman tetang masalah normal dan hindari
komunikasi, membuat metode percakapan cepat.
komunikasi dimana kebutuhan  Kolaborasi dengan
dapat diekspresikan. ahli terapi wicara.

Risiko Aspirasi NOC : NIC:


DO:  Respiratory Status :  Monitor tingkat
 Peningkatan tekanan Ventilation kesadaran, reflek batuk
dalam lambung  Aspiration control dan kemampuan
 elevasi tubuh bagian  Swallowing Status menelan
atas Setelah dilakukan tindakan  Monitor status paru
 penurunan tingkat keperawatan selama…. pasien  Pelihara jalan nafas
kesadaran tidak mengalami aspirasi dengan  Lakukan suction jika
 peningkatan residu kriteria: diperlukan
lambung  Klien dapat bernafas dengan  Cek nasogastrik
 menurunnya fungsi mudah, tidak irama, frekuensi sebelum makan
sfingter esofagus pernafasan normal  Hindari makan kalau
 gangguan menelan  Pasien mampu menelan, residu masih banyak
 NGT mengunyah tanpa terjadi

18
 Penekanan reflek batuk aspirasi, dan  Potong makanan kecil
dan gangguan reflek mampumelakukan oral kecil
 Penurunan motilitas hygiene  Haluskan obat
gastrointestinal  Jalan nafas paten, mudah sebelumpemberian
bernafas, tidak merasa tercekik  Naikkan kepala 30-45
dan tidak ada suara nafas derajat setelah makan
abnormal
Perubahan persepsi sensori Tujuan : Setelah diberikan asuhan  Kaji kesadaran
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam sensorik.
trauma neurologis. diharapkan perubahan persepsi  Berikan stimulasi
sensori teratasi. terhadap rasa sentuhan.
b. Kriteria hasil : mempertahankan  Ciptakan lingkungan
tingkat kesadaran dan mengakui yang sederhana dengan
memindahkan perabot
perubahan dalam kemampuan.
yang membahayakan.
 Menghilangkan
kebisingan eksternal
yang berlebihan sesuai
indikasi.
Ketidakseimbangan NOC:  Kaji adanya alergi
nutrisi kurang dari a. Nutritional status: makanan
kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient  Kolaborasi dengan ahli
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food gizi untuk menentukan
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake jumlah kalori dan nutrisi
memasukkan atau mencerna c. Weight Control yang dibutuhkan pasien
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan  Yakinkan diet yang
biologis, psikologis atau keperawatan selama….nutrisi dimakan mengandung
ekonomi. kurang teratasi dengan indikator: tinggi serat untuk
DS:  Albumin serum mencegah konstipasi
 Nyeri abdomen  Pre albumin serum  Ajarkan pasien
 Muntah  Hematokrit bagaimana membuat
 Kejang perut  Hemoglobin catatan makanan harian.
 Rasa penuh tiba-tiba  Total iron binding capacity  Monitor adanya
setelah makan  Jumlah limfosit penurunan BB dan gula
DO: darah
 Diare  Monitor lingkungan
 Rontok rambut yang selama makan
berlebih  Jadwalkan
 Kurang nafsu makan pengobatan dan
 Bising usus berlebih tindakan tidak selama
 Konjungtiva pucat jam makan
 Denyut nadi lemah  Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar
Ht

19
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor intake nuntrisi
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan
dokter tentang
kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/
TPN sehingga intake
cairan yang adekuat
dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler
atau fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti
emetik:.....
 Anjurkan banyak
minum
 Pertahankan terapi IV
line
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oval

20