FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(KASUS OBSTETRI)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: Jam :

Tanggal MRS : No. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Medis:

Nama Ibu: Nama Suami: Ke:

Umur: Umur:
Identitas

Agama: Agama:
Pendidikan: Pendidikan:
Pekerjaan: Pekerjaan:
Suku/Bangsa: Suku/Bangsa:
Alamat: Alamat:
Keluhan Utama:
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit/prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:

Penyakit/operasi yang pernah diderita:

Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Riwayat alergi: O ya O tidak Keterangan:

Lain-lain:

Menarche: Siklus:
Menstruasi

Banyaknya: Lama:
Riwayat

HPHT: Dismenorhea:
Usia Kehamilan: Taksiran Partus:
Lain-lain:

G....P.................
Hamil Usia Jenis Usia anak KB/ Jenis/
Penolong Penyulit BB/PB
ke- kehamilan persalinan saat ini Lama
Riwayat Obstetri
Genogram Keterangan:

Keadaan umum: _________________________ Kesadaran: ____________________

Observasi

Berat badan: ___________ kg ; Tinggi badan: __________________ cm

Tanda Vital: TD: ______mmHg ; Nadi: _____ x/mnt ; Suhu: ___0C ; RR: ___x/mnt
CRT: ____________________ ; Akral: ________________ ; GCS: _____________
Lain-lain:

Rambut:
Mata: konjungtiva ___________; Sklera ______________ ; Pupil ______________
O Edema palpebra ; O Penglihatan kabur ; lain-lain: _________________
Hidung: O Epistaksis ; lain-lain: ________________________________________
Kepala dan leher

Mulut: mukosa bibir ______________ ; lidah ______________ ; gigi ____________

Kebersihan mulut: ________________ ; lain-lain: ______________________
Telinga: gangguan pendengaran: __________________ ; O Otorhea ; O otalgia ;
O tinitus ; kebersihan: ________________ ; lain-lain: _________________
Cloasma: _______________ ; Jerawat: ________________
O Nyeri telan ; O pembesaran kelenjar tiroid ; O Vena jugularis
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

Jantung: Irama: _____________ ; S1/S2: _______________ ; Nyeri dada: _________

Bunyi: normal / murmur / gallop ;
Dada (Thoraks)

Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:

Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:
Batuk: ______________ ; Sputum: ______________ ; Nyeri: ____________
Payudara: konsistensi ____________ ; areola _____________ ; papilla ___________
Simetris/asimetris ; Produksi ASI ______________ ; Nyeri ____________
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak , area: ______________________
Ascites: ada / tidak ; Peristaltik: _______________ ; Nyeri tekan: _____________
Luka: ___________________________ ; Lain-lain: ________________________
 Prenatal dan Intranatal:
Inspeksi: Striae: _______________ ; Línea: ___________________
Perut (Abdomen)

Palpasi: Leopold I : __________________________

Leopold II : __________________________
Leopold III: __________________________
Leopold IV: __________________________
DJJ: ______________________
Lain-lain: ________________________________________________________
 Postpartum:
Fundus uteri: _______________ ; kontraksi uterus: _______________________
Luka: _____________________ ; Lain-lain: _____________________________
Lain-lain:
Masalah keperawatan:
 Keputihan: ________________________ ; Perdarahan: _______________________
Genitalia Laserasi: __________________________ ; VT: Ø ____________; eff: ___________
Miksi: ____________________________ ; Defekasi: _________________________
Lain-lain:
Masalah keperawatan:

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; Kekuatan otot:

Refleks: Patella ____ ; Triceps ____ ; Biceps ____ ; Babinsky: _____
Tangan dan

Brudzinsky: ____ ; Kernig ____ Keterangan:

kaki

Edema: _________________ ; Luka: _______________

Lain-lain:
Masalah keperawatan:

Aspek Sebelum Sesudah

hamil*/melahirkan*/sakit* hamil*/melahirkan*/sakit*
Nutrisi
Eliminasi
Istirahat/tidur
Aktivitas
Perubhan

Seksual
Kebersihan Diri
Koping
Ibadah
Konsep diri

*) coret yang tidakperlu

Kontrasepsi:
Perilaku Kesehatan

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):

Pengetahuan dan

Merokok:
Obat-obatan/Jamu:
Lain-lain:

Masalah keperawatan:
 Laboratorium Foto/Radiologi USG Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang
dan Terapi

Terapi/ Tindakan medis:

Surabaya,…………………….
Ners,

( )

FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH
DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E)

1.

2.

3.

4.
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Keperawatan (P-E) Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tanggal dan Implementasi Tanggal dan Evaluasi (SOAP) Paraf
Jam Jam