Anda di halaman 1dari 28

A.

Landasan Teoritis Penyakit


I. Defenisi
Pneumonia adalah peradangan parenkim paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme, bakteri, virus, jamur, parasit (Somantri, 2012).
Secara klinis pnemumonia didefinisika sebagai sesuatu peradangan paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamjr, parasit). Penumonia yang
disebabkan oleh Myocobacterium tuberculosis tidak termasuk. Sedangkan
peradangan yang disebabkan oleh non mikroorganisme seperti bahan kimia,
radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan dan lainnya disebut dengan
pneumositis.
Berdasarkan tempat terjadinya pneumonia dibagi menjadi :
a. CAP (community acquired pneumonia) pnemumonia yang didapat di
masyarakat.
b. HAP (hospital acquired pneumonia/nosocomial pneumonia) yaitu pneumonia
yang tdidapat di rumah sakit.

CAP didefinisikan sebagai pneumonia yang terjadi pada pasien yang tidak
mendapatkan perawatan inap di rumah sakit atau fasilitas perawatan inap jangka
panjang (panti) setidaknya lebih dari 14 hari sebelum mulai munculnya tanda dan
gejala tersebut
II. Etiologi
a. Bakteri
Agen penyebab pneumonia di bagi menjadi organisme gram-positif atau gram-
negatif seperti : Steptococcus pneumonia (pneumokokus), Streptococcus
piogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumoniae, Legionella,
hemophilus influenzae. 2.
b. Virus
Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet.
Cytomegalovirus dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia
virus. Influenzae virus, Parainfluenzae virus, Respiratory, Syncytial
adenovirus, chicken-pox (cacar air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus
herves simpleks, Virus sinial pernapasan, hantavirus
c. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada
kotoran burung, tanah serta kompos.
d. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya
menjangkiti pasien yang mengalami immunosupresi

III. Manifestasi Klinis


Jenis Etiologi Faktor Resiko Tanda dan Gejala
Pneumonia
Sindroma  Streptococu  Sickle cell  Onset mendadak
Tipikal s diseases dingin, mengigil,
pneumonia  Hipogam demam (39-40)
tanpa maglobuli  Nyeri dada
penyulit nemia pleuritis’batuk
 Streptococc  Multipel produktif, sputum
us mieloma hijau dan purulen
pneumonia serta mengandung
dengan bercak darah.
penyulit  Retraksi
interkostal,
penggunaan otot
aksesoris, dan
sianosis
Sindroma  Haemophilu  Usia tua  Onset bertahap
Atipik s influenzae  COPD dalam 3-5 hari
 Staphilococ  Flu  Malaise, nyeri
cus aureus  Anak- kepala, nyeri
 Mycoplasm anak tenggorokan, dan
a  Wanita batuk kering
pneumonia  Nyeri dada karena
 Virus batuk
Patogen
Aspirasi  Aspirasi  Alkoholis  Pada kuman
basil garam me anaerobcampuran,
negatif, debilitas mulanya onset
klebsiela,  Perawatan perlahan
Pseudomon (nosokomi  Demam rendah,
as, al) batuk
Enterobacte  Gangguan  Produksi sputum/
r, Escheria kesadaran bau busuk
proteus,  Foto dada terlihat
basil gram jaringan
positif interstitial
 Aspirasi tergantung bagian
asam yang parunya
lambung terkena
 Infeksi gram
negatif atau positif
 Distres respirasi
mendadak,
dispnea berat,
sianosis, batuk,
hipoksemia
Hematoge Terjadi bila kuman  Kateter IV  Gejala pulmonal
n patogen menyebar yang timbu minimal
ke paru-paru terinfeksi’ dibanding
melalui aliran  Endokardi septikemi
darah, seperti pada tis  Batuk
kuman  Drug nonproduktid dan
Staphilococcus, E. abuse nyeri pleuritik
Coli, anaerob  Abses sama seperti yang
enterik intraabdo terjadi pada
men emboli paru
 Pielonefrit
is
 Empiema
kandung
kemin

IV. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik


a. Pemeriksaan diagnostik
i. Sinar x
 Mengidentifikasi distribusi struktural
 Menyatakan abses luas/infiltrat, empiema(stapilococcus)
 Infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial)
 Penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus).\
ii. Radiologi
 Pada foto rontgen dada (chest x-ray), terlihat adanya penyebaran
misalnya lobus, bronkial, dapat juga menunjukkan multipel
abses/infiltrat, empiema atau penyebaran ekstensid nodul inflitrat
 Ditemukan adanya bendungan paru dan efusi pleura

iii. Elektrokardiografi
 Sinus takikardia, aritmia atrial dan ventrikel
 Kelainan segmen ST dan gelombang T dan gangguan konduksi
intraventrikular.
 Ditemukan voltase QRS yang rendah, atau gelombang Q patologis,
akibat nekrosis miokard
b. Laboratorium
i. Analisa Gas Darah (Analisa Gas Darah)
ii. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah
Didapatkan dengan needle biopsy, transtracheal aspiration, fiberptic
bronchoscopy atau biopsi paru terbuka untuk mengeluarkan organisme
penyebab. Biasanya akan didapatkan lebih dari satu kuman.
iii. Hitung darah lengkap
Hasil yang didapat biasanya leukosistosis
iv. Tes serologik
Untuk membantu membedakan diagnosis pada organisme secara
spesifik
v. Laju endap darah (LED) meningkat
vi. Bilirubin meningkat

V. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan


Penatalaksanaan pneumionia komuniti dibagi menjadi:
a. Penderita rawat jalan
i. Pengobatan suportif / simptomatik
- Istirahat di tempat tidur
- Minum secukupnya untuk mengatasi dehidrasi
- Bila panas tinggi perlu dikompres atau minum obat penurun
panas
- Bila perlu dapat diberikan mukolitik dan ekspektoran
ii. Pemberian antiblotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang
dari 8 jam

b. Penderita rawat inap di ruang rawat biasa


i. Pengobatan suportif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan
elektrolit
- Pemberian obat simptomatik antara lain antipiretik,
mukolitik
ii. Pengobatan antibiotik harus diberikan (sesuai bagan) kurang
dari 8 jam

c. Penderita rawat inap di Ruang Rawat Intensif


i.Pengobatan suportif / simptomatik
- Pemberian terapi oksigen
- Pemasangan infus untuk rehidrasi dan koreksi kalori dan
elektrolit
- Pemberian obatsimptomatik antara lain antipiretik,
mukolitik
iii. Pengobatan antibiotik (sesuai bagan.) kurang dari 8 jam
Bila ada indikasi penderita dipasang ventilator mekanik

VI. Komplikasi
i. Efusi Pleura
Efusi pleura adalah keadaan ketika rongga pleura dipenuhi oleh cairan
(terjadi penumpukan cairan dalam rongga pleura).
ii. Empiema
Empiema adalah terkumpulnya cairan purulen (pus) di dalam rongga
pleura. Awalnya cairan pleura adalah encer dengan jumlah leukosit
rendah, tetapi sering kali menjadi stadium fibropurulen dan akhirnya
sampai pada keadaan dimana paru-paru tertutp oleh membran eksudat
yang kental
iii. Abses Paru
Abses paru merupakan infeksi paru yang disebabkan oleh infeksi
bakteri yang menyebabkan jaringan paru-paru menjadi bernanah
iv. Pneumothorac
Penimbunan udara pada rongga oleura
v. Gagal Nafas
Ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan tekanan parsial
normal O2 atau CO2 didalam darah.
B. Landasan Teoritis Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
1. Data Klinis
2. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Pada pengumpulan data tentang persepsi dan pemeliharaan kesehatan
yang perlu ditanyakan adalah persepsi terhadap penyakit atau sakit,
persepsi terhadap kesehatan, penggunaan fasilitas kesehatan, persepsi
terhadap penatalaksanaan kesehatan seperti penggunaan atau
pemakaian tembakau, atau penggunaan alkohol dan sebagainya.
Pasien dengan CAP menganggap penyakit yang dialaminya
diakibatkan pola hidup yang tidak sehat. Pasien dengan riwayat CAP
biasanya mencari pertolongan setelah kondisi penyakitnya parah dan
tidak mampu lagi ditolong dengan menggunakan obat batuk biasa.
b. Pola nutrisi dan metabolik
Pada pola nutrisi dan metabolik yang ditanyakan adalah diet khusus
atau suplemen yang di konsumsi, instruksi diet sebelumnya, nafsu
makan, jumlah makan atau jumlah minum serta cairan yang masuk,
ada tidaknya mual-muntah, stomatitis, fluktuasi BB 6 bulan terakhir
naik/ turun, adanya kesukaran menelan, penggunaan gigi palsu atau
tidak, riwayat masalah/ penyembuhan kulit, ada tidaknya ruam,
kekeringan, kebutuhan jumlah zat gizinya, dll.
Terkadang pasien dengan CAP pada saat dirawat mengalami perubahan
pola makan. Biasanya, selama sakit pasien tidak dapat memenuhi
kebutuhan nutrisi/ metaboliknya karena klien mengalami penurunan
nafsu makan diakibatkan produksi sputum yang menumpuk sehingga
menyebabkan pasien anoreksia dan mengalami penurunan berat badan.
c. Pola eliminasi
Pada pola ini yang perlu ditanyakan adalah jumlah kebiasaan defekasi
perhari, ada/ tidaknya konstipasi, diare, inkontinensia, tipe ostomi yang
di alami, kebiasaan alvi, ada/tidaknya disuria, nuctoria, urgensi,
hematuri, retensi, inkontinensia, apakah menggunakan kateter
indwelling atau kateter eksternal, dll.
Pasien yang kurang mengkonsumsi makanan berserat biasanya akan
mengalami konstipasi.
d. Pola aktivitas dan latihan
Pada pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah kemampuan
dalam menata diri antara lain seperti makan, mandi, berpakaian,
toileting, tingkat mobilitas di tempat tidur, berpindah, berjalan, dll.
Pasien dengan CAP biasanya aktivitasnya akan terganggu karena sesak
nafas dan nyeri yang dialami.
e. Kognitif dan perseptual
Pada pola ini yang ditanyakan adalah keadaan mental, cara berbicara
normal atau tidak, kemampuan berkomunikasi, kemampuan
memahami, keadekuatan alat sensori, seperti penglihatan pendengaran,
pengecapan, penghidu, persepsi nyeri, tingkat ansietas, kemampuan
fungsional kognitif.
Pasien dengan CAP biasanya tidak memiliki masalah dengan pola
kognitif. Untuk pola perseptual, biasanya pasien akan mengalami
ansietas yang lebih tinggi disebabkan kondisi tubuhnya yang rentan
terhadap kekambuhan sesak.
f. Pola istirahat dan tidur
Pengkajian pola tidur dan istirahat ini yang ditanyakan adalah jumlah
jam tidur pada malam hari, pagi hari, siang hari, merasa tenang setelah
tidur, masalah selama tidur, adanya terbangun dini, insomnia atau
mimpi buruk saat tidur. Pada pasien dengan CAP biasanya akan
memiliki masalah dengan pola tidur, nafas yang sesak, batuk, dan
adanya rasa ketidaknyamanan akan mengganggu pola tidur pasien.
g. Persepsi diri dan konsep diri
Pada persepsi ini yang ditanyakan adalah persepsi tentang dirinya dari
masalah-masalah yang ada seperti perasaan kecemasan, ketakutan atau
penilaian terhadap diri mulai dari peran, ideal diri, konsep diri,
gambaran diri dan identitas tentang dirinya.
Pasien dengan CAP biasanya mengalami kecemasan jika tiba-tiba
sesak nafas yang diiringi batuk kambuh dan akan mempengaruhi klien
dalam berperan dalam keluarga atau masyarakat.
h. Pola peran dan hubungan
Pada pola ini yang perlu ditanyakan adalah pekerjaan, status pekerjaan,
kemampuan bekerja, hubungan dengan klien atau keluarga serta
masyarakat, kegiatan sosial yang dilakukan, dan gangguan terhadap
peran yang dilakukan.
Saat CAP kambuh biasanya pasien akan mengalami gangguan terhadap
peran yang dilakukan, status pekerjaan, dan hubungan dengan
masyarakat.
i. Pola seksualitas/ reproduksi
Meliputi kepuasan atau ketidakpuasan yang dirasakan oleh klien
dengan seksualitas, tahap dan pola reproduksi, serta masalah seksual
yang berhubungan dengan penyakit. Jika pasien perempuan dapat
ditanyakan mengenai tanggal menstruasi, masalah yang terjadi pada
menstuasi, ada/ tidaknya sadari, dll. Pada pola reproduksi dan seksual
pada pasien yang sudah menikah biasanya akan mengalami perubahan.
j. Pola koping dan toleransi stres
Pola koping yang umum, perhatian utama tentang perawatan di rumah
sakit atau penyakit (finansial, perawatan diri), hal yang dilakukan saat
ada masalah, toleransi stress, sistem pendukung, kemampuan yang
dirasakan untuk mengendalikan dan menangani situasi, penggunaan
obat-obatan dalam menangani stress, dan keadaan emosi sehari-hari.
Masalah timbul jika pasien tidak efektif dalam mengatasi
kesehatannya, termasuk dalam memutuskan untuk menjalani
pengobatan yang intensif.
Status emosi pasien dengan CAP mungkin berubah karena kondisi
pasien yang tidak baik dan mudah mendapatkan stress.
k. Pola keyakinan dan nilai
Nilai dan keyakinan yang perlu ditanyakan adalah agama apa dan
pantangan dalam agama selama sakit serta kebutuhan adanya
rohaniawan. Adanya kecemasan dalam sisi spiritual akan menyebabkan
masalah baru yang ditimbulkan akibat dari ketakutan akan kematian
dan kondisi sakit yang akan mengganggu kebiasaan ibadahnya. Pada
pasien CAP yang dirawat memungkinkan pola ibadah pasien terganggu
krena susak dan batuk yang dirasakan
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit termasuk
ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang dapat meliputi
penilaian secara kualitatif seperti compos mentis, apathis, somnolent,
sopor, koma dan delirium.
b. Pemeriksaan tanda vital
Nadi (frekuensi, irama, kualitas)
Tekanan darah
Pernafasan (Pada pasien CAP pernafasan cepat dan meningkat)
Suhu tubuh.
c. Pemeriksaan kepala
I : Dapat dinilai dari bentuk dan ukuran kepala, rambut dan
kulit kepala, ubun-ubun (fontanel), wajahnya asimetris atau
ada/tidaknya pembengkakan.
P : Ada/tidaknya nyeri tekan dan massa
d. Mata
Dilihat dari visus, palpebrae, alis bulu mata, konjungtiva, sklera, pupil,
dan ada/ tidaknya penggunaan alat bantu penglihatan.
e. Telinga
Penilaian meliputi liang telinga, membran timpani, mastoid, ketajaman
pendengaran.
f. Hidung
I : Ada/tidak pernafasan cuping hidung. Terpasang oksigen
atau tidak.
Pa : Ada atau tidaknya polip dan nyeri tekan
g. Mulut
Ada tidaknya trismus (kesukaran membuka mulut), bibir, gusi, ada
tidaknya tanda radang, lidah, salivasi, kebersihan lidah, dan warna
bibir.
h. Leher
Kaku kuduk, ada tidaknya massa di leher, dengan ditentukan ukuran,
bentuk, posisi, konsistensi dan ada tidaknya nyeri telan. Kelenjar getah
bening : Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang
dapat dinilai di daerah servikal anterior, inguinal, oksipital dan
retroaurikuler.
i. Rambut
Dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan karakteristik lain.
j. Kulit
Warna (meliputi pigmentasi, sianosis, ikterus, pucat, eritema dan lain-
lain), turgor, kelembaban kulit dan ada/tidaknya edema.
k. Thorak
Pengkajian khusus paru :
i. Inspeksi
Dada dikaji tentang postur bentuk, kesimetrisan serta warna
kulit, perbandingan bentuk dada anterior, posterior, dan
transversal pada bayi 1 : 1, dewasa 1 : 2 bentuk abnormal pada
kondisi tertentu :
 Pigeon chest: bentuk dada seperti burung diameter
transversal sempit, anterior posterior, membesar atau
lebar, tulang sternum menonjol ke depan. Timbul
sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum dimana
terjadi peningkatan diameter AP. Timbul pada klien
dengan kiposkoliosis berat.
 Funnel chest : bentuk dada diameter sternum
menyempit, anterior posterior menyempit, transversal
melebar. Timbul jika terjadi depresi dari bagian bawah
dari sternum. Hal ini akan menekan jantung dan
pembuluh darah besar, yang mengakibatkan murmur.
Kondisi ini dapat timbul pada ricketsia, marfan’s
syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
 Barrel chest : bentuk dada seperti tong, diameter
anterior posterior transversal memiliki perbandingan
1:1, juga amati kelainan tulang belakang seperti kifosis,
lordosis, dan scoliosis. Timbul akibat terjadinya
overinflation paru. Terjadi peningkatan diameter AP : T
(1 : 1), sering terjadi pada klien emfisema.
 Kiposkoliosis : terlihat dengan adanya elevasi scapula.
Deformitas ini akan mengganggu pergerakan paru-paru,
dapat timbul pada klien dengan osteoporosis dan
kelainan muskuloskeletal lain yang mempengaruhi
thoraks.

Pada pengkajian dada dengan inspeksi juga perhatikan:

 Pemeriksaan dada dimulai dari thoraks posterior, klien pada


posisi duduk.
 Dada di observasi dengan membandingkan satu sisi dengan sisi
yang lainnya.
 Tindakan dilakukan dari atas(apex) sampai ke bawah.
 Inspeksi thoraks posterior terhadap warna kulit dan kondisinya,
skar, lesi, massa, gangguan tulang belakang seperti : kiposis,
skoliosis, dan lordosis.
 Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan
pergerakan dada.
 Frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya bernapas.
 Sifat pernapasan : pernapasan perut atau dada
 Adakah retraksi dada, jenis : retraksi ringan, sedang, dan berat
 Ekspansi paru simetris ataukah tidak
 Irama pernapasan : pernapasan cepat atau pernapasan dalam
(pernapasan kussmaul)
 Pernapasan biot : pernapasan yang ritme maupun amplitudenya
tidak teratur diselingi periode apnea
 Cheyne stokes : pernapasan dengan amplitude mula-mula kecil
makin lama makin besar kemudian mengecil lagi diselingi
periode apnea.

ii.Palpasi
Palpasi dada bertujuan mengkaji kulit pada dinding dada, adanya nyeri
tekan, masa, kesimetrisan ekspansi paru dengan menggunakan telapak
tangan atau jari sehingga dapat merasakan getaran dinding dada dengan
meminta pasien mengucapkan “tujuh-tujuh” secara berulang-ulang.
Getaran yang dirasakan disebut : vocal fremetus.
Perabaan dilakukan diseluruh permukaan dada (kiri, kanan depan,
belakang) umumnya pemeriksaan ini bersifat membandingkan bagian
mana yang lebih bergetar atau kurang bergetar. Adanya kondisi
pendataan paru akan terasa lebih bergetar, adanya kondisi pemadatan
paru akan terasa lebih bergetar seperti pneumonia, keganasan pada
pleural effusion atau pneumathorak akan terasa kurang bergetar.

iii.Perkusi
Perkusi dinding thorak dengan cara mengetuk dengan jari tengah, tangan
kanan pada jari tengah tangan kiri yang ditempeklan erat pada dinding
dada celah interkostalis. Perkusi dinding thorak bertujuan untuk
mengetahui batas jantung, paru, serta suara jantung maupun paru. Suara
paru normal yang didapat dengan cara perkusi adalah resonan atau
sonor, seperti dug, dugm dug, redup atau kurang resonan suara perkusi
terdengar bleg, bleg, bleg. Pada kasus terjadinya konsolidasi paru seperti
pneumonia, pekak atau datar terjadi seperti pada kasus adanya cairan
rongga pleura, perkusi hepar dan jantung. Hiperesonan/ tympani suara
perkusi pada daerah berongga terdapat banyak udara seperti lambung,
pneumothorax dan coverna paru terdengar dang, dang, dang.
 Batas paru hepar : di ICS 4 sampai ICS ke 6
 Batas atas kiri jantung ICS 2-3
 Batas atas kanan jantung :ICS 2 linea sternalis kanan
 Batas kiri bawah jantung line media clavicuralis ICS ke 5 kiri.
Suara perkusi normal:
 Resonan (sonor) : bergaung, nada rendah, dihasilkan pada jaringan
paru normal.
 Dullness : dihasilkan di atas bagian jantung atau paru.
 Timphany : musikal, dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
Suara perkusi abnormal :
 Hipperresonan : bergaung lebih rendah dibandingkan dengan
resonan dan timbul pada bagian paru yang abnormal berisi udara .
 Flatness : sangat dullness dan oleh karena itu nadanya lebih tinggi.
Dapat didengar oleh perkusi daerah paha, dimana area seluruhnya
berisi jaringan.

iv. Auskultasi
Auskultasi paru adalah menedengarkan suara pada dinding thorax
menggunakan stetoskope secara sistematik dari atas ke bawah dan
membandingkan kiri maupun kanan suara yang didengar adalah :
Suara napas :
 Vesikuler : suara napas vesikuler terdengar di semua lapang paru
yang normal, bersifat halus, nada rendah. Terdengar lembut,
halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih panjang dari
ekspirasi , ekspirasi terdengar seperti tiupan.
 Brancho vesikuler: terdengar di daerah percabangan bronchus
dan trachea sekitar sternum dari regio inter scapula maupun ICS
1: 2. Inspirasi sama panjang dengan ekspirasi. Merupakan
gabungan dari suara napas bronchial dan vesikular. Suaranya
terdengar nyaring dan dengan intensitas yang sedang. Inspirasi
sama panjang dengan ekspirasi. Suara ini terdengar di daerah
thoraks dimana bronchi tertutup oleh dinding dada.
 Brochial : terdengar di daerah trachea dan suprasternal notch
bersifat kasar, nada tinggi, inspirasi lebih pendek, atau ekspirasi.
Sering disebut juga dengan “tubular sound” karena suara ini
dihasilkan oleh udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya
terdengar keras, nyaring, dengan hembusan yang lembut, fase
ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi, dan tidak ada henti
diatara dua fase tersebut. Normal terdengar di atas trachea atau
daerah suprasternal notch.
Suara tambahan :
Pada pernapasan normal tidak ditemukan suara tambahan, jika
ditemukan suara tambahan indikasi ada kelainan,adapun suara tambahan
adalah :
 Rales/Krakles : bunyi yang dihasilkan oleh eksudat lengket saat
saluran halus pernapasan mengembang dan tidak hilang, minta
pasien batuk, sering ditemui pada pasien dengan peradangan
paru seperti TBC maupun pneumonia. Setiap fase lebih sering
terdengar saat inspirasi. Karakter suara meletup, terpatah-patah
akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronchiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
 Ronchi : bunyi dengan nada rendah, sangat kasar terdengar baik
inspirasi maupun ekspirasi akibat terkumpulnya secret dalam
trachea atau bronchus sering ditemui pada pasien oedema paru,
bronchitis. Terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi,
karakter suara terdengan perlahan, nyaring, suara mengorok
terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi kental dan
peningkatan produksi sputum.
 Wheezing : bunyi terdengar “ngii...” yang bisa ditemukan pada
fase ekspirasi maupun ekspirasi akibat udara terjebak pada
celah yang sempit seperti oedema pada brochus, asma.
Terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara
nyaring, musical, suara terus menerus yang berhubungan
dengan aliran udara dengan melalui jalan napas yang
menyempit.
 Pleural Friction Rub : suatu bunyi terdengar kering akibat
gesekan pleura yang meradang, bunyi ini biasanya terdengar
pada akhir inspirasi atau awal ekspirasi, suara seperti gosokan
amplas. Terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara :
kasar, berciut, suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada
daerah pleura. Sering kali klien juga mengalami nyeri saat
bernapas dalam.
 Vocal resonansi : pemeriksaan mendengarkan dengan
stethoscope secara sistematik disemua lapang paru,
membandingkan kanan dan kiri pasien diminta mengucapkan
tujuh puluh tujuh berulang-ulang.
 Vokal resonan normal terdengar intensitas dan
kualitas sama antara kanan dan kiri.
 Bronchophoni : terdengar jelas dan lebih keras
dibandingkan sisi yang lain umumnya akibat adanya
konsolidasi.
 Pectorilequy : suara terdengar jauh dan tidak jelas
biasanya pada pasien effusion atau atelektasis.
 Egopony : suara terdengar bergema seperti hidung
tersumbat.
Paru-paru : Secara umum ditanyakan bentuk dada, keadaan paru yang
meliputi simetris apa tidaknya, pergerakan nafas, ada/
tidaknya vocal fremitus, krepitasi serta dapat dilihat batas
pada saat perkusi didapatkan bunyi perkusi baik itu
hipersonor, sonor, timpani dan sebagainya, adanya suara
nafas normal atau tambahan seperti ronchi ronchi basah/
ronchi kering, wheezing, dan sebagainya.
Jantung :
Inspeksi : Pada pemeriksaan jantung yang diperiksa saat
inspeksi adalah apakah ictus cordis tampak/ tidak.
Palpasi : Diraba apakah ictus teraba/ tidak
Perkusi : Apakah batas jantung jelas/ tidak, suara jantung
saat perkusi
Auskultasi : Bunyi/ irama jantung.

l. Abdomen :
Inspeksi : Data yang dikumpulkan adalah data
pemeriksaan tentang ukuran atau bentuk abdomen, dinding abdomen,
ada/ tidaknya ketegangan dinding abdomen,
Palpasi : Ada/ tidaknya nyeri tekan abdomen, dilakukan
palpasi pada organ hati, limfa, ginjal, dan organ lainnya apakah ada
perbesaran/ tidak
Perkusi : Ditentukan batas organ dan bunyi perkusi
Auskultasi : Bising usus normal/ tidak dan berapa
frekuensinya.
m. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologis
Diperiksa rentang gerak dan kekuatan otot pasien, keseimbangan dan
gaya berjalan, apakah terpasang infus/ tidak, dan apakah ada oedema/
tidak, dan apakah ada lesi/ tidak, CRT < 2 detik.

n. Genitalia
Apakah terpasang kateter/ tidak dan dilihat kebersihannya.

II. Perumusan Diagnosa


a. Analisa data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Dispneu CAP Bersihan jalan nafas


DO: tidak efektif
-Penurunan suara nafas,
fagosistosis oleh
Orthopneu, Cyanosis,
netrofil dan makrofag
Kelainan suara nafas
(rales, wheezing),
Kesulitan berbicara, sekret menumpuk
Batuk, tidak efekotif pada bronkus
atau tidak ada,
Produksi sputum,
Gelisah, Perubahan
frekuensi dan irama
nafas
2. DS: CAP Kerusakan Pertukaran
sakit kepala ketika Gas
bangun, dyspnea,
dilatasi pembuluh
gangguan penglihatan
darah
DO:
Penurunan CO2,
takikardi, keletihan, eksudat plasma masuk
hypoxia, cianosis, alveoli
warna kulit abnormal
(pucat, kehitaman), gangguan difusi dalam
hipoksemia, plasma
hiperkarbia, AGD
abnormal

3. DS: CAP Ketidakseimbangan


Nyeri abdomen, nutrisi kurang dari
muntah, kejang perut, sekret menumpuk kebutuhan tubuh
rasa penuh tiba-tiba pada bronkus
setelah makan
DO: anoreksia
Diare, rontok rambut
yang berlebih, kurang
nafsu makan, bising
usus berlebih,
konjungtiva anemis,
denyut nadi lemah

4. DS: CAP Intoleransi Aktivitas


Melaporkan secara
verbal adanya edema paru
kelelahan atau
kelemahan. suplai O2 menurun
- Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat hipoksia
beraktivitas.
DO : fatigue
- Respon abnormal
dari tekanan darah
atau nadi terhadap
aktifitas
- Perubahan ECG :
aritmia, iskemia

III. Penentuan Kriteria Hasil (NOC) dan Perumusan Intervensi Keperawatan


(NIC)
Diagnosa Outcome Intervensi

Bersihan Jalan Nafas - Respiratory status : Airway Management


tidak efektif Ventilation 1. Pastikan
berhubungan dengan - Respiratory status : kebutuhan oral /
sekresi Airway patency tracheal
tertahan,banyaknya - Aspiration Control suctioning.
mukus. 2. Anjurkan pasien
Defenisi : untuk istirahat
Kriteria Hasil :
Ketidakmampuan dan napas dalam
- Mendemonstrasikan
membersihkan sekret 3. Posisikan pasien
batuk efektif dan suara
atau obstruksi jalan untuk
nafas yang bersih, tidak
napas untuk memaksimalkan
ada sianosis dan dyspneu
mempertahankan jalan ventilasi
(mampu mengeluarkan
nafas tetap paten. 4. Lakukan
sputum, bernafas dengan
Batasan fisioterapi dada
mudah, tidak ada pursed
Karakterisktik: jika perlu
lips)
- Batuk tidak 5. Keluarkan sekret
- Menunjukkan jalan nafas
efektif dengan batuk
yang paten(klien tidak
- Tidak mampu efektif atau
merasa tercekik, irama
batuk suction
nafas, frekuensi
- Sputum 6. Auskultasi suara
pernafasan dalam
berlebih nafas, catat
rentang normal, tidak ada
- Bunyi nafas adanya suara
suara nafas abnormal)
tambahan tambahan
- Mampu
- Sianosis 7. Berikan
mengidentifikasikan dan
- Gelisah bronkodilator
- Bunyi nafas mencegah faktor yang 8. Monitor status
menurun penyebab. hemodinamik
- Frekuensi nafas - Saturasi O2 dalam batas 9. Berikan
berubah normal pelembab udara
- Pola nafas - Foto thorak dalam batas Kassa basah
berubah normal NaCl Lembab
10. Berikan
antibiotik
11. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

Oksigen Terapi
1. Berikan O2
2. Monitor respirasi
dan status O2
3. Pertahankan
hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan
sekret
4. Jelaskan pada
pasien dan
keluarga tentang
penggunaan
peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

Gangguan Pertukaran - Respiratory Status : Airway Management


gas berhubungan Gas exchange 1. Posisikan pasien
dengan - Keseimbangan asam untuk
ketidakseimbangan Basa, Elektrolit memaksimalkan
perfusi ventilasi, - Respiratory Status : ventilasi
perubahan membran ventilation 2. Pasang mayo bila
kapiler-alveolar - Vital Sign Status perlu
Defenisi : Kelebihan 3. Lakukan
Kriteria Hasil :
atau kekurangan fisioterapi dada
- Mendemonstrasikan
oksigenasi atau jika perlu
peningkatan ventilasi
eliminasi 4. Keluarkan sekret
dan oksigenasi yang
karbondioksida pada dengan batuk
adekuat
membran alveolus- atau suction
- Memelihara
kapiler 5. Auskultasi suara
kebersihan paru paru
Batasan nafas, catat
dan bebas dari tanda
Karakteristik : adanya suara
tanda distress
- PCO2 tambahan
pernafasan
meningkat/men 6. Berikan
- Mendemonstrasikan
urun bronkodilator
batuk efektif dan
- PO2 7. Berikan
suara nafas yang
meningkat/men pelembab udara
bersih, tidak ada
urun 8. Atur intake untuk
sianosis dan dyspneu
- Takikardia cairan
(mampu
- pH arteri mengoptimalkan
mengeluarkan
meningkaat/me keseimbangan.
sputum, mampu
nurun
bernafas dengan Manajemen Asam Basa
- Bunyi nafas
mudah, tidak ada 9. Monitor respirasi
tambahan
pursed lips) dan status O2
- Sianosis
- Tanda tanda vital 10. Monitor TTV,
- Diaforesis
dalam rentang AGD, elektrolit
- Nafas cuping
normal dan ststus mental
hidung
- AGD dalam batas 11. Observasi
- Pola nafas
normal sianosis
abnormal
- Status neurologis khususnya
- Warna kulit
dalam batas normal membran mukosa
abnormal
12. Catat pergerakan
- Kesadaran
dada,amati
menurun kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot
supraclavicular
dan intercostal
13. Monitor suara
nafas, seperti
dengkur
14. Monitor pola
nafas : bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes,
biot
15. Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
16. Jelaskan pada
pasien dan
keluarga tentang
persiapan
tindakan dan
tujuan
penggunaan alat
tambahan (O2,
Suction, Inhalasi)
Defisit nutrisi kurang - Nutritional status: Nutritional Status
dari kebutuhan tubuh Adequacy of nutrient 1. Kaji adanya
berhubungan dengan - Nutritional Status : food alergi makanan
ketidakmampuan and Fluid Intake 2. Kolaborasi
untuk memasukkan - Weight Control dengan ahli gizi
atau mencerna nutrisi untuk
Kriteria Hasil:
oleh karena faktor menentukan
- Berat badan naik
biologis, psikologis jumlah kalori dan
sesuai tujuan
atau ekonomi. nutrisi yang
- Berat badan dalam
Defenisi : Asupan dibutuhkan
batas normal
nutrisi tidak cukup pasien
- Menyadari faktor
untuk memenuhi 3. Yakinkan diet
yang menyebabkan
kebutuhan yang dimakan
berat badan turun
metabolisme mengandung
- Identifikasi
Batasan tinggi serat untuk
kebutuhan nutrisi
Karakteristik : mencegah
- Bebas dari tanda dan
- Berat badan konstipasi
gejala nutrisi
menurun 4. Ajarkan pasien
minimal 10% bagaimana
di bawah membuat catatan
rentang ideal makanan harian.
- Bising usus 5. Monitor adanya
hiperaktif penurunan BB
- Oto pengunyah dan gula darah
lemah 6. Monitor
- Otot menelan lingkungan
melemah selama makan
- Membran 7. Jadwalkan
mukosa pucat pengobatan dan
- Sariawan tindakan tidak
- Serum albumin selama jam
turun makan
- Rambut rontok 8. § Monitor turgor
berlebihan kulit
- Diare 9. Monitor
- Nafsu makan kekeringan,
menurun rambut kusam,
- Nyeri abdomen total protein, Hb
- Cepat kenyang dan kadar Ht
setelah makan 10. Monitor mual dan
muntah
11. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
12. Monitor intake
nuntrisi
13. Informasikan
pada klien dan
keluarga tentang
manfaat nutrisi
14. Kolaborasi
dengan dokter
tentang
kebutuhan
suplemen
makanan seperti
NGT/ TPN
sehingga intake
cairan yang
adekuat dapat
dipertahankan.
15. Atur posisi semi
fowler atau
fowler tinggi
selama makan
16. Anjurkan banyak
minum
17. Pertahankan
terapi IV line
18. Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oval

Intoleransi aktivitas - Self Care : ADLs Terapi Aktivitas


berhubungan dengan - Toleransi aktivitas 1. Observasi adanya
ketidakseimbangan - Konservasi eneergi keterbatasan
antara suplei oksigen klien dalam
dengan kebutuhan melakukan
Kriteria Hasil
Definisi : aktivitas
- Berpartisipasi dalam
Ketidakcukupan energi 2. Kaji adanya
aktivitas fisik tanpa
untuk melakukan faktor yang
disertai peningkatan
aktivitas sehari-hari. menyebabkan
tekanan darah, nadi dan
Batasan kelelahan
RR
Karakteristik : 3. Monitor
- Mampu melakukan
- Perubahan nutrisi dan
aktivitas sehari hari
tekanan darah sumber energi
(ADLs) secara mandiri
pada saat yang adekuat
- Keseimbangan aktivitas
aktivitas 4. Monitor pasien
dan istirahat
- Perubahan akan adanya
kecepatan kelelahan fisik
pernafasan dan emosi secara
terhadap berlebihan
aktivitas 5. Monitor respon
- Gambaran kardivaskuler ter
EKG hadap aktivitas
menunjukkan (takikardi,
aritmia disritmia, sesak
saat/setelah nafas, diaporesis,
beraktivitas pucat, perubahan
- Gambaran hemodinamik)
EKG 6. Monitor pola
menunjukkan tidur dan lamanya
iskemia tidur/istirahat
- Dispnea pasien
saat/setelah 7. Kolaborasikan
melakukan dengan Tenaga
aktivitas Rehabilitasi
- Merasa tidak Medik dalam
nyaman setelah merencanakan
beraktivitas progran terapi
- fatigue yang tepat.
8. Bantu klien untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Bantu untuk
memilih aktivitas
konsisten yang
sesuai dengan
kemampuan fisik,
psikologi dan
sosial
10. Bantu untuk
mengidentifikasi
dan mendapatkan
sumber yang
diperlukan untuk
aktivitas yang
diinginkan
11. Bantu untuk
mendpatkan alat
bantuan aktivitas
seperti kursi roda,
krek
12. Bantu
untuk mengident
ifikasi aktivitas
yang disukai
13. Bantu klien untuk
membuat jadwal
latihan diwaktu
luang
14. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
15. Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
16. Bantu pasien
untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
17. Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan
spiritual

VII. Evaluasi
Evaluasi diberikan terhadap tindakan yang diberikan kepada klien. Evaluasi yang
dilakukan terdiri atas evaluasi subjektif, objektif, analisa masalah dan planning
selanjutnya yang akan diberikan untuk klien.