Dilakukan
No
Pemeriksaan
Ya Tdk
A Observasi penampilan umum klien
1. Dispne
Perhatikan apakah terdapat tanda-tanda dispne pada waktu
istirahat, respirasi rate yang abnormal, penggunaan otot-otot bantu
pernafasan, pola nafas abnormal: pernafasan cheynestokes,
pernafasan kussmaul, hyperventilasi, pernafasan biot, pernafasan
apnestik.
2. Sianosis sentral
Amati adanya sianosis sentral pada lidah atau mukosa. Sianosis
sentral dapat terjadi akibat penyakit paru yang cukup berat untuk
menimbulkan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.
3. Batuk
Amati bagaimana sifat batuknya, apakah produktif atau tidak produktif
produktif.
4. Sputum
Obsevasi jumlah dan jenis sputum (purulen, mukoid, atau
mukopurulen). Volume sputum yang besar dan purulen menunjukan
kemungkinan bronkiektasis. Sekresi yang berbusa dan merah muda
dari trachea menunjukan adanya edema paru. Sputum yang
berwarna gelap dan berbau menunjukkan adanya abses paru.
Hemoptisis menunjukan tanda penyakit paru yang gawat.
5. Stridor
Stridor adalah bunyi serak kasar atau bunyi mengi yang paling keras
pada inspirasi. Hal ini dapat disebabkan oleh adanya obstruksi laring,
trahkea atau jalan nafas yang besar oleh benda asing, tumor atau
inflamasi. Ini adalah tanda yang memerlukan perhatian yang
mendesak.
6. Suara serak
Dengarkan suara serak akibat adanya kelumpuhan saraf laringeus
rekuren yang berkaitan dengan karsinoma paru atau karsinoma
laring. Tetapi penyebab paling sering adalah laryngitis.
1
B Wawancara
1. Biodata
Biodata yang perlu diketahui pada pengkajian sistem pernafasan
yaitu: nama, usia, jenis kelamin, pendidikan serta pekerjaan. Angka
kejadian beberapa gangguan sistem pernafasan sering
berhubungan usia, jenis pekerjaan dan tingkat pendidikan rendah.
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Yang biasa ditemukan pada gangguan sistem pernafasan adalah
sesak napas, batuk, sputum produktif, haemoptisis, stridor dan
nyeri dada. Stridor terjadi pada penyempitan partial jalan nafas
bagian atas. Nyeri dada biasa terjadi pada kasus pleuritis, nyeri
tersebut dirasakan tajam dan menusuk, berlokasi pada satu sisi
dan nyeri meningkat dengan adanya pergerakan dada atau
nafas dalam.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan penjelasan keluhan utama yang meliputi
Provocative/Palliative (P), Quality/Quantity (Q),
Region/Radiation (R), Scale/Severe (S), Time (T)
c. Riwayat kesehatan dahulu
Pada riwayat kesehatan terdahulu harus dikaji tentang riwayat
penyakit, trauma, injury saluran nafas atas dan dada seperti
fraktur tulang iga, alergi, penggunaan antibiotic dan obat-obatan
untuk pengobatan paru seperti bronchodilator, steroid, dan
spesifik terapi seperti pil, cairan atau inhalasi.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Pada saat pengkajian riwayat kesehatan keluarga harus
ditanyakan tentang penyakit keturunan atau penyakit yang
menyebar diantara anggota keluarga seperti asma, cystik
fibrosis, emfisema, COPD, Ca. paru, TBC atau alergi. Buat daftar
usia dan penyebab kematian pada anggota keluarga.
e. Riwayat psikososial
1) Pekerjaan
Identifikasi adanya agen dari lingkungan yang mungkin
berkontribusi terhadap kondisi klien. Identifikasi lingkungan
2
meliputi: lingkungan kerja atau hobi yang memungkinkan
terjadinya paparan dari debu, asbestos, berilium, silica, atau
polutan yang lain.
2) Geografik
Perjalanan yang dilakukan baru-baru ini kedaerah-daerah
dimana terdapat penyakit infeksi pernafasan seperti
Tuberkulosa (TBC), flu burung.
3) Lingkungan
Kondisi tempat tinggal yang buruk dan lingkungan yang
padat/sesak dapat meningkatkan kemungkinan terpapar
penyakit infeksi menular.
4) Kebiasaan sehari-hari
Riwayat merokok baik jenis dan jumlahnya, minum alkohol
yang dapat menyebabkan depresi reflek batuk sehingga
beresiko terjadinya aspirasi, adiksi narkoba yang dapat
menyebabkan over dosis dan gagal nafas. Penggunaan
jarum suntik secara bergantian pada pemakai narkoba
akan menyebabkan pneumoni kranii dan TBC.
5) Latihan/olahraga
Timbulnya batuk selama olahraga.
6) Nutrisi
Penyakit pernafasan kronik dapat menurunkan kapasitas
paru dan meningkatkan kerja paru serta sistem
kardiovaskuler. Penambahan beban kerja ini dapat
meningkatkan kebutuhan kalori dan dapat terjadi kehilangan
berat badan. Pengaruh sekunder lainnya adalah anoreksia
yang disebabkan oleh obat-obatan atau kelelahan.
f. Review of system
Tanyakan pada klien manivestasi lain yang berhubungan dengan
sistem pernafasan tentang adanya, flu, pilek, batuk, produksi
seputum, nyeri dada, kesulitan bernafas, keluar cairan/sekret,
oedem dependent, pembengkakan sinus, kelelahan, disorientasi,
perubahan kepribadian, tachycardia.
C Pemeriksaan Fisik Sistem
Pernafasan a. Kepala dan Leher
Inspeksi
3
Sputum, pursed lips breathing, cyanosis bibir, adanya
penggunaan otot-otot pernafasan seperti fleksi otot
sternocleidomastoides. Diaphoresis, pernafdasan cuping
hidung, jejas pada daerah leher, deviasi trachea, peningkatan
JVP (oedema pareu dan tension pneumotoraks).
Palpasi
Trachea: adanya massa, crepitasi, penyipangan trachea dari
garis tengah (deviasi trachea)
b. Toraks
Inspeksi
Toraks Anterior
4
nafas bagian atas.
Observasi pergerakan dada pada semua bagian
toraks.
Pastikan bahwa pernafasan tenang, simetris dan
tanpa usaha
3 Warna kulit
Pastikan warna kulit pada dada anterior, posterior dan
lateral konsisten dengan warna tubuh yang lainnya.
4 Konfigutasi dada
Macam-macam bentuk tulang dada:
Dada normal
Barrel chest (dada tong)
Funnel chest (pectus excavatum)-dada corong
Pigeon chest (pectus carinatum)-dada burung
Kifoskoliosis toraks
Flail chest traumatic
5 Kesimetrisan dada
Berdiri dibelakang pasien dan gambarkan garis imajiner
sepanjang batas superior scapula dan akronim kanan
sampai akronim kiri. Garis ini harus tegak lurus dengan
garis vertebra (tulang punggung).
6 Struktur skeletal
Konstraksi inspirasi sternomastoideus menandakan
kesulitan pernafasan berat.
Toraks Posterior
1 Deformitas atau asimetris kifoskoliosis
2 Retraksi inspirasi abnormal dari interkostal retraksi
pada obstruksi jalan nafas
3 Gangguan atau kelambanan gerakan pernafasan
unilateral penyakit yang penyebab dasarnya di paru
atau pleura, paralisis nervus prenikus.
Palpasi
Toraks Posterior
1. Palpasi dangkal posterior toraks
Kaji seberapa besar otot daerah tepat dibawah
kulit.
5
Palpasi dada secara teratur menggunakan
telapak tangan mengkaji daerah superior
scapula sampai dengan tulang rusuk ke-12 dan
dilanjutkan sejauh mungkin pada garis midaksila
pada kedua sisi.
Toraks Anterior
1 Atur posisi pasien
Umumnya pasien berada pada posisi supinasi saat
dilakukan palpasi toraks anterior, tetapi beberapa ahli
menyukai posisi duduk.
2 Tentukan land mark daerah toraks anterior
Tentukan lokasi lekuk suprastrenal dengan jari
tangan.
Lakukan palpasi turun kebawah dan identifikasi
batas-batas bawah manubrium pada “Angle of
Louis”.
Palpasi secara lateral dan temukan tulang rusuk
ke-2 pada ICS ke-2. Hitung tulang rusuk dekat
dengan batas sternum.
Palpasi jaringan otot dan jaringan tepat dibawah
kulit.
3 Ekspansi pernafasan
Letakkan tangan pada dinding anterior dada tepat
dibawah batas kostal dengan ibu jari sedikit
terpisah pada garis midstrenum.
Tekan kulit diantara ibu jari seperti pada waktu
melakukan palpasi dinding posterior. Kedua ibu jari
harus melebar dengan tekanan yang sama.
Mintalah pasien untuk menarik nafas dalam.
7
Observasi pergerakan ibu jari dan tekanan
yang dikeluarkan terhadap tangan pemeriksa.
Gangguan ekspansi pernafasan PPOK,
penyakit paru retristik.
4 Nyeri tekan nyeri tekan muskulus
pektoralis, kostokondritis, fraktur iga.
5 Abnormalitas flail chest (iga yang melayang).
6 Taktil fremitus
Pasien mengatakan kata “ninety-nine”, “tujuh puluh tujuh”
“aa” atau “uu”, kaji adanya peningkatan atau penurunan
getaran secara lokal ataupun secara umum.
Perkusi
Toraks Posterior
8
Jangan melakukan perkusi diatas vertebra, scapula
ataupun tulang rusuk. Akan terdengar suara datar
bila perkusi diatas tulang. Pada orang yang sehat
perkusi pada daerah paru-paru akan menghasilkan
suara resonan.
Perkusi dada pada area yang digambarkan,
dengan membandingkan satu sisi dengan sisi
yang lainnya pada tinggi yang sama, dengan
menggunakan ”pola berjenjang” sisi ke sisi.
Bunyi pekak terjadi bila cairan atau
jaringanpadat menggantikan paru yang
normalnya terisi udara. Pada emfisema atau
pneumotoraks akan berbunyi hiperresonan.
Identifikasi tingkat kepekaan diagrafmatik pada
setiap sisi dan perkiraan penurunan diagfragma
- Mulailah dengan perkusi pada sela interkostal
ke-7 kearah bawah sepanjang garis scapula
sampai batas diafragma resonan akan
berubah menjadu dullness.
- Beri tanda pada kulit.
- Minta pasien menarik nafas dalam dan
menahannya.
- Perkusi kembali ke arah bawah dari kulit yang
bertanda sampai terdengar suara dullness.
- Beri tanda pada kulit yang kedua kalinya.
- Anjurkan pasien untuk menarik nafas secara
normal beberapa kali.
- Sekarang mintalah pasien untuk bernafas
normal dan keluarkan nafas sebanyak-
banyaknya dan kemudian tahan nafas.
- Perkusi ke arah atas sampai pemeriksa
mendengar suara resonan beri tanda, dan
anjurkan pasien untuk bernafas secara normal.
- Pemeriksa akan mendapatkan 3 tanda titik
sepanjang garis scapula. Jarak antara
tanda ke-2 dan ke-3 berkisar antara 3-6 cm
pada orang dewasa sehat.
9
- Ulangi prosedur pada sisi lain.
- Kembalikan pasien pada posisi duduk
yang nyaman.
Efusi pleura atau paralisis diafragma
meningkatkan tingkat kepekaan bunyi yang
ditimbulkan.
3 Bunyi perkusi
Bunyi Intensitas Relative,
Contoh
Perkusi Tinggi Nada, Durasi
Datar Halus/tinggi/pendek Efusi pleura yang
luas
Pekak Sedang/sedang/sedang Pneumonia lobaris
Resonan Keras/rendah/panjang Paru normal,
bronchitis kronis ya
sederhana
Hiperesonan Lebih keras/lebih Empisema/pneumo
rendah/lebih panjang raks
Timpani Keras/tinggi (warna nada Pneumotoraks yang
musical) luas
Toraks Anterior
10
Gambar 5. Perkusi Toraks Anterior
1 Visualilsasi landmark daerah toraks anterior Sebelum
melakukan perkusi dinding toraks anterior,
visualisasikan garis vertical dan horizontal. Identifikasi
lokasi diafragma dan lobus paru-paru.
2 Perkusi daerah paru-paru
Perkusi daerah paru-paru dengan pola yang teratur
Mulai perkusi pada daerah apeks dan lanjutkan
sampai setinggi diafragma. Lanjutkan perkusi
ke daerah midaksila pada masing-masing sisi.
Hindari perkusi diatas sternum, klavikula,
tulang rusuk dan jantung.
Pastikan jari-jari tangan yang tidak dominan berada
pada celah interkostal sejajar dengan tulang rusuk.
Jika pasien memiliki payudara yang besar,
mintalah pasien untuk memindahkan payudaranya
ke samping (mengatur poisisi) selama prosedur ini
dilaksanakan.
Perkusi diatas jaringan payudara pada wamita
akan menghasilkan suara “dull”.
Auskultasi
Toraks Posterior
1 Visualisasi landmark daerah toraks
Sebelum melakukan auskultasi toraks posterior
dilakukan, visualisasikan landmark daerah tersebut
seperti sebelum perkusi.
2 Auskultasi trachea
Dengan menggunakan tekanan yang tegas,
letakkan diafragma stetoskop sejalan dengan
ritme nafas pasien secara perlahan dengan mulut
terbuka.
Mulailah pada garis vertebra cervikalis lalu
turun kebawah sampai vertebra torakalis.
Pada area tersebut pemeriksa akan melakukan
auskultasi trachea dan suara yang terdengar
adalah bronchial.
11
3 Auskultasi bronchus
Pindahklan stetoskop ke kiri dan kanan garis
vertebra setinggi T3-T5. Area tersebut tepat
pada bronkus kiri dan kini.
4 Auskultasi paru-paru
Auskultasi dilakukan dengan pola yang sama
seperti yang digunakan pada perkusi paru-paru.
Mulai auskultasi pada bagian apeks paru kiri
dan lanjutkan seperti pola perkusi.
Pemeriksa akan mendengar suara vesikuler.
Dengarkan pula suara-suara tambahan yang
terdengar mendahului pada siklus inspirasi
dan ekspirasi.
Bila terdengar adanya suara nafas tambahan,
catat lokasi, kualitas, durasi dan waktu kejadiannya
selama siklus pernafasan.
Toraks Anterior
1 Visualisasi landmark daerah toraks
2 Auskultasi trachea
Suara akan terdengar di sebelah atas dari
jugular (suprasternal)
Suara yang terdengar adalah bronchial.
3 Auskultasi bronchus
Auskultasi diatas bronkus kiri dan kanan serta
ICS 2&3.
Suara yang terdengar adalah bronkovesikuler
4 Auskultasi paru-paru
Dengarkan suara vesikuler, biasanya terdengar
pada daerah parenkim paru-paru.
Sekarang dengarkan bunyi nafas tambahan,
suara ini mendahului inspirasi dan ekspirasi dari
siklus pernafasan.
Bila pemeriksa mendengar suara nafas tambahan
segera catat kualitas, durasi dan waktu
kejadiannya selama siklus pernafasan.
Kaji bunyi suara nafas yang ditransmisikan jika anda
12
mendengar bunyi nafas bronchial pada tempat
yang abnormal. Minta pasien untuk:
- Mengucapkan “77” dan “ii”
- Berbisik “77” atau “1, 2, 3”.
Kemungkinan temuan: bronkofoni, egofoni,
dan bisikan pektoriloqui
5 Bunyi aukultasi
Normal
Intensitas Dan
Bunyi nafas Durasi Nada Bunyi Lokasi
Ekspirasi
Vesikuler Insp > eksp Halus/rendah Sebagian besar area
paru-paru
Tambahan
Crackles atau Rales) Mengi atau Ronchi
Diskontinu Kontinu
Intermiten, nonmusical dan singkat ≥250 mdetik, musical, panjang
(tetapi tidak boleh menetap selam
siklus pernafasan)
Seperti titik-titik dalam waktu Seperti strip dalam waktu
Crackles halus: halus, nada tinggi, Mengi: relative bernada tinggi (≥4
sangat singkat (5-10 mdetik) Hz) dengan kualitas desis atau
....... lengking
Crackles kasar: agak keras, nadanya Ronki: nada suara relative rendah
rendah, singkat (20-30 mdetik) (≤200 Hz) dengan kualitas suara
....... dengkur
13
Bunyi Suara Yang Ditransmisikan
Melalui Pengisian Udara Paru
Melalui Paru Tanpa Udara*
Normal
Mengatakan kata-kata dengan suara Mengucapkan kata-kata lebi
pelan dan tidak jelas keras, lebih jelas (bronkofoni
Mengucapkan “ii” terdengar seperti Mengucapkan “ii” terdengar
“ii” seperti “ay” (egofoni)
Membisikkan kata-kata denagn Membisikkan kata-kata lebih
perlahan dan tidak jelas, jika benar- keras, lebih jelas (bisikan
benar terdengar pektoriloqui)
Biasanya disertai bunyi nafas Biasanya disertai dengan bu
vesikuler dan fremitus taktil normal nafas bronchial dan
bronkovesikuler serta
peningkatan fremitus taktil.
-
14