CEKLIST BINTEK PROGRAM KESEHATAN IBU KE DESA

I. IDENTITAS
IDENTITAS
Nama
NIP/ NRPTT
Puskesmas
Kecamatan

II. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN YA

APN
Peningkatan Kompetensi
Kelas ibu Hamil

III. CAPAIAN PROGRAM TARGET

Kunjungan K1 96%
Kunjungan K4 87%
Risiko Tinggi Nakes 20%
Risiko Tinggi Masyarakat 20%
Persalinan Nakes 91%
Kunjungan Nifas (KF3) 85%
PK Obstetri 60%

IV. DATA DINDING Ya/Sesuai

Peta Wilayah
Grafik K1 sampai bulan…….
Grafik K4 sampai bulan…….
Grafik Risiko Tinggi Nakes sampai bulan………
Grafik Risiko Tinggi Masyarakat sampai bulan……..
Grafik Penanganan Komplikasi Obstetri sampai bulan……
Grafik Persalinan Nakes sampai bulan…..
Grafik Pelayanan Nifas sampai bulan……
Kantong Persalinan dimonitor dengan baik
Kantong Neonatal dimonitor dengan baik
Kantong Ibu Hamil Risiko Tinggi di monitor dengan baik

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN Ya/Lengkap

Rencana Kerja Bulanan
Rencana Kerja Tahunan
Arsip Surat KIA
Arsip Laporan Bulanan
1 PWS KIA
a. K1 di isi dan sesuai Definisi Operasional
b. K4 di isi dan sesuai Definisi Operasional
c. Risti Nakes di isi dan sesuai Definisi Operasional
d. Risti Masyarakat di isi dan sesuai Definisi Operasional
e. PK Obstetri di isi dan sesuai Definisi Operasional
f. KN 1 di isi dan sesuai Definisi Operasional
g. KN Lengkap di isi dan sesuai Definisi Operasional
h. PK Neonatal di isi dan sesuai Definisi Operasional
i. PN di isi dan sesuai Definisi Operasional
j. KF 3 di isi dan sesuai Definisi Operasional
2 Buku KIA
a. P4K dilaksanakan sesuai juknis
b. Catatan Kesehatan ibu hamil
c. Catatan Kesehatan ibu bersalin
d. Catatan Kesehatan ibu nifas
 KF 1
KF 2
KF 3
e. Skrining TT ibu hamil
3 Partograf
a. Pemantauan Kala II sudah di isi dengan lengkap dan benar
b. Pemantauan Kala III sudah di isi dengan lengkap dan benar
c. Pemantauan Kala IV sudah di isi dengan lengkap dan benar

,
Yang Mensupervisi Yang di supervisi
 TIDAK

SASARAN CAPAIAN

Ya/Tdk sesuai Tidak

Ya/Tdk Lengkap Tidak

 CEKLIST BINTEK PROGRAM KESEHATAN IBU KE DESA

I. IDENTITAS
IDENTITAS
Nama
NIP/ NRPTT
Puskesmas
Kecamatan

II. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN YA

APN
Peningkatan Kompetensi
Kelas ibu Hamil

III. CAPAIAN PROGRAM TARGET

Kunjungan K1 98%
Kunjungan K4 93%
Risiko Tinggi Nakes 20%
Risiko Tinggi Masyarakat 20%
Persalinan Nakes 94%
Kunjungan Nifas (KF3) 89%
PK Obstetri 70%

IV. DATA DINDING Ya/Sesuai

Peta Wilayah
Grafik K1 sampai bulan…….
Grafik K4 sampai bulan…….
Grafik Risiko Tinggi Nakes sampai bulan………
Grafik Risiko Tinggi Masyarakat sampai bulan……..
Grafik Penanganan Komplikasi Obstetri sampai bulan……
Grafik Persalinan Nakes sampai bulan…..
Grafik Pelayanan Nifas sampai bulan……
Kantong Persalinan dimonitor dengan baik
Kantong Neonatal dimonitor dengan baik
Kantong Ibu Hamil Risiko Tinggi di monitor dengan baik

V. PENCATATAN DAN PELAPORAN Ya/Lengkap

Rencana Kerja Bulanan
Rencana Kerja Tahunan
Arsip Surat KIA
Arsip Laporan Bulanan
1 PWS KIA
a. K1 di isi dan sesuai Definisi Operasional
 b. K4 di isi dan sesuai Definisi Operasional
c. Risti Nakes di isi dan sesuai Definisi Operasional
d. Risti Masyarakat di isi dan sesuai Definisi Operasional
e. PK Obstetri di isi dan sesuai Definisi Operasional
f. KN 1 di isi dan sesuai Definisi Operasional
g. KN Lengkap di isi dan sesuai Definisi Operasional
h. PK Neonatal di isi dan sesuai Definisi Operasional
i. PN di isi dan sesuai Definisi Operasional
j. KF 3 di isi dan sesuai Definisi Operasional
2 Buku KIA
a. P4K dilaksanakan sesuai juknis
b. Catatan Kesehatan ibu hamil
c. Catatan Kesehatan ibu bersalin
d. Catatan Kesehatan ibu nifas
KF 1
KF 2
KF 3
e. Skrining TT ibu hamil
3 Partograf
a. Pemantauan Kala II sudah di isi dengan lengkap dan benar
b. Pemantauan Kala III sudah di isi dengan lengkap dan benar
c. Pemantauan Kala IV sudah di isi dengan lengkap dan benar

VI. PEMBIAYAAN YA
APBD II
Kalau ya apakah penyerapan sesuai jadwal
APBD I
Kalau ya apakah penyerapan sesuai jadwal
BOK
Kalau ya apakah penyerapan sesuai jadwal
ADD
Kalau ya apakah penyerapan sesuai jadwal

VII. KETERPADUAN PROGRAM KESEHATAN IBU YA

Dengan Program Gizi
Dengan Program Imunisasi
Dengan Program P3M
Dengan Program PTM
Dengan Kecamatan
Dengan TP PKK
Dengan KUA/Penyuluh Agama
Dengan Promkes
VIII. Menyampaikan Kegiatan / Program Kesh. Ibu YA
Minilok Puskesmas
Minilok Linsek
Pemantapan P4K Kecamatan
Pemantapan P4K Desa
Dengan Kecamatan

Marabahan,
Yang Mensupervisi Yang di supervisi

Lisnawati, AM. Keb

 TIDAK

SASARAN CAPAIAN

Ya/Tdk sesuai Tidak

Ya/Tdk Lengkap Tidak

TIDAK

TIDAK
TIDAK