Bab I

Pendahuluan
Akut abdomen atau gawat abdomen merupakan gambaran keadaan klinis akibat
kegawatan di rongga perut yang bersifat traumatik maupun non-traumatik dan biasanya timbul
mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utama. Keadaan ini memerlukan penanggulangan
segera yang biasanya berupa tindakan bedah. Misalnya pada infeksi, obstruksi, atau strangulasi
saluran cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut
oleh isi saluran cerna, sehingga terjadilah peritonitis yang memerlukan penanganan tindakan
bedah.

Dalam kasus kegawatan abdomen, setiap detik sangatlah berharga. Keputusan untuk
melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan
menimbulkan penyulit yang dapat mengakibatkan meningkatnya morbiditas dan mortalitas.
Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya bergantung pada kepercayaan diri pemeriksa dan
juga kemampuan melakukan analisis terhadap anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Oleh karena itu, pengetahuan mengenai anatomi dan faal abdomen beserta isinya
sangat menentukan dalam menyingkirkan satu demi satu dari sekian banyak kemungkinan yang
menjadi penyebab nyeri akut.
 Bab II

Pembahasan

A. Anatomi
Anatomi abdomen merupakan pengetahuan penting untuk dapat menegakkan
diagnosa akut abdomen. Gejala klinis yang muncul biasanya berhubungan erat dengan
lokasi susunan anatomi abdomen, walaupun pada kenyataannya ada beberapa nyeri
abdomen yang merupakan reffered pain atau nyeri yang letaknya berbeda dengan lokasi
anatomis dari organ tersebut.
Untuk mempermudah mempelajari anatomi abdomen, biasanya abdomen dibagi
menjadi 4 kuadran:
1. Right Upper Quadrant (RUQ)
 Lobus kanan hepar  Pancreas: Kaput
 Kandung empedu  Ginjal Kanan
 Lambung: Pilorus  Kolon asenden
 Duodenum  Kolon Transveral

2. Left Upper Quadrant (LUQ)

 Lobus kiri hepar  Pankreas: Corpus dan
 Limpa Kaudal
 Gaster  Ginjal Kiri
 Jejunum dan ileum  Kolon transversal
proximal  Kolon desenden
3. Right Lower Quadrant (RLQ)
 Caecum  Ovarium kanan
 Appendix  Tuba uterina
 Illeum  Ureter kanan
 Kolon asenden
  Funikulus spermatikus  Kandung kemih (saat
kanan penuh)
 Uterus (jika membesar)
4. Left Lower Quadrant (LLQ)
 Kolon sigmoid  Funikulus spermatikus kiri
 Kolon desenden  Uterus (Jika membesar)
 Ovarium kiri  Kandung kemih (saat
 Tuba uterina kiri penuh
 Ureter kiri

Gambar - Regio Abdomen

B. Nyeri Perut
Jenis Nyeri Perut
Keluhan yang menonjol pada gawat perut adalah nyeri. Nyeri perut ini dapat berasal
dari berbagai proses pada berbagai organ di rongga perut atau di luar rongga perut,
misalnya di rongga dada. Nyeri dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:
 Nyeri Viseral
Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam
rongga perut, misalnya karena cedera atau radang. Nyeri viseral ditransmisikan oleh
serat aferen C, yang berjalan lambat. Peritoneum viserale yang menyelimuti organ
perut dipersarafi oleh sistem saraf otonom dan tidak peka terhadap rabaan atau
pemotongan. Dengan demikian, sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan
tanpa terasa oleh pasien. Tetapi, nyeri visera ini dapat terangsang dengan tarikan,
regangan, inflamasi, dan juga iskemi. Oleh karena itu, jika terjadi peradangan pada
appendiks, maka pasien akan tetap merasakan nyeri pada daerah perutnya.
Pasien yang merasakan nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjukan secara
tepat letak nyeri, sehingga biasanya ia akan menggunakan seluruh telapak
tangannya untuk menunjuk daerah nyeri pada perutnya. Nyeri viseral terkadang juga
disebut sebagai nyeri sentral.
 Nyeri Somatik
Nyeri somatik adalah nyeri yang terjadi karena rangsangan pada bagian yang
dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis. Nyeri
yang dirasakan pada nyeri somatik biasanya dirasakan seperti ditusuk atau disayat.
Nyeri dapat dengan mudah ditunjuk secara tepat oleh satu jari. Lokasinya jelas
hanya pada satu bagian, bukan pada seluruh perut. Rangsangan yang menyebabkan
nyeri ini dapat berupa tekanan, rangsang kimiawi, atau proses radang.
Gesekan antara organ visera yang meradang akan menimbulkan rangsangan
pada peritoneum sehingga menyebabkan nyeri. Peradangannya sendiri maupun
gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan intensitas nyeri. Gesekan
inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendisitis akut. Setiap gerakan
penderita, seperti gerak napas yang dalam, batuk, mengejan, maupun gerak tubuh
akan menambah rasa nyeri, sehingga pasien akut abdoen yang disertai rangsang
peritoneum biasanya akan berusaha tidak bergerak, bernapas dangkal, dan
menahan batuk. Pengetahuan mengenai jenis nyeri, letak nyeri, dan sifat nyeri akan
sangat membantu untuk mengakkan diagnosa.
Letak Nyeri Perut
Nyeri visera dari suatu organ biasanya sesuai dengan letak asal organ tersebut pada
masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan sumber nyeri,
sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.
Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut) akan menyebabkan rasa nyeri di
ulu hati atau epigastrium. Organ yang berasal dari foregut yaitu:
 Lambung
 Duodenum
 Sistem hepatobilier
 Pankreas
Saluran cerna yang berasal dari usu tengah (midgut) akan menyebabkan nyeri di
sekitar umbilikus. Organ yang berasal dari midgut yaitu:
 Usus halus
 Usus besar sampai pertengahan kolon transversum
Saluran cerna yang berasal dari usus belakang (hindgut) akan menyebabkan nyeri di
sekitar perut bagian bawah. Organ yang berasal dari hindgut yaitu:
 Pertengahan kolon transversum sampai kolon sigmoid
 Buli-buli
Lokasi nyeri somatik biasanya sesuai dengan dengan letak anatomis organ yang
bersangkutan.

Letak Organ
Abdomen kanan atas Kandung empedu, hati, duodenum,
pankreas, kolon, paru, miokard
Epigastrium Lambung, pankreas, duodenum, paru, kolon
Abdomen kiri atas Limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru
Abdomen kanan bawah Appendiks, adneksa, sekum, ileum, ureter
Abdomen kiri bawah Kolon, adneksa, ureter
Suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus
Periumbilikal Usus halus
Pinggang / Punggung Pankreas, aorta, ginjal
Bahu Diafragma

Sifat Nyeri
Berdasarkan letak atau penyebarannya, nyeri dapat dibagi menjadi nyeri yang
bersifat nyeri alih dan nyeri yang diproyeksikan. Untuk beberapa penyakit, meluasnya nyeri
dapat membantu menegakkan diagnosis. Misalnya nyeri bilier khas menjalar ke arah
pinggang dan ke arah belikat, nyeri pankreatitis dirasakan menembus ke bagian pinggang.
 Nyeri Alih
Nyeri alih terjadi jika suatu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah.
Difragma yang berasal dari regio leher C3-5 pindah ke bawah pada masa embrional
sehingga rangsangan pada diafragma oleh perdarahan atau peradangan akan dirasakan
juga di bahu. Demikian juga pada kolesistitis akut, nyeri dirasakan di daerah ujung
belikat. Abses di bawah difragma atau rangsangan karena trauma pada permukaan atas
limpa atau hati juga dapat mengakibatkan nyeri di bahu. Kolik ureter atau kolik pielum
ginjal biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar.
 Nyeri Proyeksi
Nyeri proyeksi adalah nyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik
akibat cedera atau peradangan saraf. Contoh yang terkenal adalah phantom pain
setelah amputasi. Nyeri perifer setempat pada herpes zoster yang disebabkan oleh
peradangan saraf juga dapat menyebabkan nyeri hebat di dinding perut sebelum gejala
atau tanda herpes zoster menjadi jelas.
 Hiperestesia
Hiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan di kulit jika ada peradangan
pada rongga di bawahnya. Pada gawat abdomen, tanda ini sering ditemukan pada
peritonitis setempat maupun umum.
Nyeri peritoneum parietalis dirasakan tepat pada tempat terangsangnya
peritoneum sehingga penderita dapat menunjuk dengan tepat, dan pada tempat itu
 terdapat nyeri tekan, gerak, batuk, lepas, serta tanda rangsang peritoneum lain dan
defans muskuler yang sering disertai hiperestesia kulit setempat.
 Nyeri Kontinu
Nyeri kontinu adalah nyeri yang dirasakan terus menerus. Misalnya pada nyeri
pada peritoneum (peritonitis) yang ditimbulkan oleh rangsangan pada peritoneum
parietale yang akan dirasakan terus-menerus. Pada saat pemeriksaan penderita
peritonitis akan ditemukan nyeri tekan setempat, otot dinding perut menunjukan
defans muskuler secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan
menghindari gerakan atau tekanan setempat.
Perdarahan pada saluran cerna biasanya tidak akan menimbulkan nyeri. Pada
penderita perdarahan di rongga perut biasanya nyeri dirasakan akibat rangsangan pada
peritoneum, bukan dari saluran cerna.
 Nyeri Kolik
Nyeri kolik merupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga
dan biasanya disebabkan hambatan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus, batu
ureter, batu empedu). Setiap kontraksi otot polos tersebut memiliki jeda, jadi nyeri kolik
ini akan dirasakan hilang timbul. Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh
jaringan dinding saluran. Fase awal gangguan pendarahan dinding usus juga berupa
nyeri kolik.
Serangan kolik biasanya disertai perasaan mual sampai muntah. Dalam serangan
penderita sangat gelisah, bahkan kadang sampai berguling-guling di jalan atau di tempat
tidur.
Nyeri kolik memiliki trias nyeri perut yang kumatan, mual atau muntah, dan
gerak paksa.
 Nyeri iskemik
Nyeri perut dapat juga berupa nyeri iskemik yang terasa sangat hebat, menetap,
dan tidak mereda. Nyeri ini merupakan tanda aanya jaringan yang terancam nekrosis.
 Nyeri Pindah
 Kadang-kadang nyeri perut dapat berukbah sesuai dengan perkembangan
patologi. Misalnya pada tahap awal apendisitis, sebelum radang mencapai permukaan
peritoneum, hyeri viseral dirasakan di sekitar pusat serta disertai mual karena apendiks
termasuk usus tengah. Setelah radang terjadi di seluruh dinding termasuk peritoneum
viserale, terjadi nyeri akibat rangsangan peritoneum yang merupakan nyeri somatik dan
terasa tepat di perut kanan bawah. Jika apendiks kemudian mengalami nekrosis dan
gangren, nyeri berubah lagi menjadi nyeri iskemik yang hebat, menetap dan tidak
mereda, kemudian penderita dapat jatuh dalam keadaan toksik.

C. Pemeriksaan
Anamnesis
Dalam anamnesis penderita gawat abdomen terdapat 7 pertanyaan penting (7 golden
questions) yang dapat membatu menegakkan diagnosis.
1. Permulaan timbul nyeri.
Dalam anamnesa penting ditanyakan mengenai permulaan timbulnya nyeri baik
waktu maupun lokasi awal timbulnya nyeri, karena dengan mengetahui perjalanan
nyeri yang dirasakan pasien akan mempermudah untuk menetapkan diagnosis.
Misalnya nyeri pada apendisitis memiliki ciri khas nyeri yang bermula dari daerah
epigastrikum atau umbilikus dan menjalar ke titik Mc Burney. Pada sindroma
dispepsia nyeri yang dirasakan bermula dari daerah epigastrikum tetapi tidak
menjalar, atau pada peradangan organ reproduksi wanita, nyeri dapat dirasakan
hanya pada perut kanan bawah, sehingga mirip dengan apendisitis.
2. Lokasi nyeri.
Lokasi nyeri tentunya penting untuk ditanyakan karena lokasi yang ditunjuk
pasien pada daerah tertentu biasanya berasal dari organ yang secara anatomis
berada dibalik daerah yang ditunjuk tersebut. Diagnosa banding dapat dibuat
setelah mengetahui anatomi organ dibalik daerah abdomen yang nyeri tersebut.
3. Keparahan dan sifat nyeri.
 Penderita akut abdomen harus ditanyakan sifat nyerinya, apakah nyeri yang
dirasakan hilang timbul atau terus menerus, apakah nyeri yang dirasakan seperti
ditusuk-tusuk, ditekan, atau terbakar.
4. Penjalaran nyeri, nyeri referal, dan perubahannya.
Perubahan pada awal nyeri sampai pada pemeriksaan juga harus ditanyakan,
apakah bertambah parah atau rasa nyeri tersebut semakin berkurang. Nyeri alih
maupun nyeri yang menjalar juga harus ditanyakan, misalnya pada kolik ureter nyeri
akan dirasakan dari daerah perut menjalar ke daerah paha.
5. Keadaan yang memperberat rasa nyeri.
6. Keadaan yang memperingan rasa nyeri.
Pada penderita peritonitis biasanya akan merasakan nyeri yang lebih hebat
ketika berjalan dan berdiri tegak, dan akan merasa lebih nyaman jika dalam posisi
tidur, karena jika dalam posisi tegak dinding abdomen akan mengalami peregangan,
sedangkan saat posisi tidur peregangan dinding abdomen terjadi minimal.
7. Gejala gastrointestinal dan sistemik yang menyertai nyeri perut.
Gejala yang menyertai akut abdomen akan sangat membantu pemeriksa dalam
menegakkan diagnosa. Gejala-gejala seperti demam, mual, muntah, sulit defekasi
dan sulit miksi dapat membantu untuk menyingkirkan diagnosa banding yang telah
ada. Pada gastritis misalnya, rasa nyeri yang dirasakan penderita dapat meluas
sampai ke perut kanan bawah, sehingga gejala nyeri akan mirip dengan apendisitis,
tetapi ketika didapatkan anamnesa bahwa pasien sudah banyak muntah lebih dari
sepuluh kali, maka diagnosa banding apendisitis dapat disingkirkan.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan keadaan umum, wajah, denyut nadi,
pernapasan, suhu badan, dan sikap baring. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan, syok,
infeksi, dan sepsis juga perlu diperhatikan.
Pada pemeriksaan perut, inspeksi merupakan bagian pemeriksaan yang penting.
Auskultasi diadakan sebelum perkusi dan palpasi dilakukan. Lipat paha dan tempat hernia
lain diperiksa secara khusus. Umumnya dibutuhkan colok dubur untuk membantu
menegakan diagnosis.
Pemeriksaan bagian perut yang sukar dicapai seperti daerah retroperitoneal, regio
subfrenik, dan panggul dapat dicapai secaratidak langsung dengan uji tertentu. Dengan uji
iliopsoas dapat diperoleh informasi mengenai regio retroperitoneal. Uji Obturator dapat
didapatkan informasi mengenai kelainan di panggul. Uji Perkusi Tinju dapat dicapai regio
subfrenik. Dengan menarik testis ke arah kaudal dapat dicapai daerah dasar panggul.
Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan
colok dubur dan pemeriksaan vaginal.
Nyeri difus pada lipatan peritoneum di kavum douglas kurang memberikan informasi
pada peritonitis murni. Nyeri pada satu sisi menunjukkan adanya kelainan di daerah
panggul, seperti apendisitis, abses, atau adneksitis. Colok dubur dapat pula membedakan
antara obstruksi usus dengan paralisis usus, karena pada paralisis dijumpai ampula rekti
yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampula rekti biasanya kolaps. Pemeriksaan
vagina menambah informasi untuk kemungkinan kelainan pada alat kelamin dalam
perempuan.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah mengambil keputusan,
misalnya pemeriksaan darah, urin, dan feses. Kadang perlu juga dilakukan pemeriksaan foto
polos atau endoskopi.
Beberapa uji laboratorium tertentu dilakukan, antara lain nilai hemoglobin dan
hematokrit, untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi. Hitung leukosit
dapat menunjukan adanya proses peradangan. Hitung trombosit dan faktor koagulasi,
selain diperlukan untuk persiapan bedah, juga dapat membantu kemungkinan demam
berdarah yang memberikan gejala mirip akut abdomen.
Pencitraan diagnostik yang perlu dilakukan biasanya foto abdomen untuk
memastikan adanya tanda peritonitis, udara bebas, obstruksi, atau paralisis usus.
Pemeriksaan ultrasonografi sangat membantu untuk menegakkan diagnosis kelainan hati,
 saluran empedu, dan pankreas. Apendisitis akut pun dapat dipastkan dengan ultrasonografi,
sehingga dapat dihindari pembedahan yang tidak perlu.

D. Diagnosa
E. Diagnosa Banding

F. Pertimbangan Bedah