1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN: KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Dapat dihubungkan dengan:
 Diueresis osmotic (dan hiperglikemia)
 Kehilangan gastric berlebihan: diare, muntah
 Masukkan dibatasi: mual, kacau mental
Kemungkinan dibuktikan oleh:
 Peningkatan haluaran urine, urine encer
 Kelemahan, haus, penurunan berat badan tiba-tiba
 Kulit/membrane mukosa kering, turgor kulit buruk
 Hipotensi, takikardi, pelambatan pengisian kapiler
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi-pasien akan:
 Mendemonstrasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer
dapat diraba, turgor kulitdan pengisian kapiler baik haluaran urine tepat secara
individu, dan kadar elektrolit dalam batas normal.

INTERVENSI
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
1. Dapatkan riwayat pasien/orang terdekat 1. Membantu dalam memperkirakan
sehubungan dengan lamanya/intensitas kekurangan volume total. Tanda dan
dari gejala seperti muntah, pengeluaran gejala mungkin sudah ada pada beberapa
urine yang sangat berlebihan. waktu sebelumnya (beberapa jam sampai
beberapa hari). Adanya proses infeksi
mengakibatkan demam dan keadaan
hipermetabolik yang meningkat
kehilangan air tidak kasatmata.
2. Pantau tanda-tanda vital, catat adanya 2. Hipovolemia dapat dimanifestasikan oleh
perubahan TD ortostatik. hipotensi dan takikardia, perkiraan berat
dan ringan hipovolemia dapat dibuat
ketika tekanan darah sistolik klien turun

3. Pola nafas seperti adanya pernafasan 3. Paru-paru mengeluarkan asam karbonat
kussmaul atau pernafasan yang berbau
keton.
4. Frekuensi dan kualitas pernafasan, 4.
penggunaan otot bantu nafas, dan
adanya periode apnea dan munculnya
sianosis.
lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring
ke posisi duduk/berdiri.
melalui pernafasan yang menghasilkan
kompensasi alkalosis respiratoris
terhadap keadaan ketoasdosis. Pernafasan
yang berbau aseton berhubungan dengan
pemecahan asam aseto-asetat dan harus
berkurang bila ketosis harus terkoreksi.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN: NUTRISI, PERUBAHAN: KURANG DARI

KEBUTUHAN TUBUH
Dapat dihubungkan dengan:
 Ketidakcukupkan insulin (penurunan ambilan dan penggunaan glukosa oleh jaringan
mengakibatkan peningkatan metabolisme protein/lemak
 Penurunan masukan oral, anoreksia, mual, lambung penuh, nyeri abdomen,
perubahan kesadaran
 Status hipermetabolisme, pelepasan hormone stress (mis, epinefrin, kortisol, dan
hormone pertumbuhan), proses infeksius
Kemungkinan dapat dibuktikkan oleh:
 Melaporkan masukan makanan tak adekuat, kurang minat pada makanan
 Penurunan berat badan, kelemahan, kelelahan, tonus otot buruk
 Diare
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi-pasien akan:
 Mencerna jumlah klori/nutrient yang tepat
 Menunjukkan tingkat energy biasanya
  Mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan kea rah tentang
biasanya/yang diinginkan dengan nilai labolatorium normal

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN: INFEKSI, RESIKO TINGGI TERHADAP (SEPSIS)

Faktor resiko meliputi:
 Kadar glukosa tinggi, penururnan fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi
 Infeksi pernapasan yang ada sebelumnya atau ISK
Kemungkinan dibuktikkan oleh:
 (tidak dapat diterapkan, adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat daignosa
actual)
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi-pasien akan:
 Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi
 Mendemonstrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya
infeksi

INTERVENSI
INTERVENSI RASIONAL
Mandiri
1. Observasi tanda tanda infeksi dan 1. Pasien mungkin masuk dengan
peradangan ,seperti demam ,kemerahan infeksi yang biasanya telah
,adanya pus pada luka,sputum purulent, mencetuskan keadaan ketoasidosis
urine warna keruh atau berkabut. atau dapat mencegah infeksi
nosocomial.

2. Tingkatkan upaya pencegahan dengan 2. Mencegah timbulnya infeksi silang

melakukan cuci tangan yang baik pada (infeksi nosocomial ).
semua orang yang berhubungan dengan
pasien temasuk pasiennya sendiri.
3. Pertahankan tehnik aseptic pada prosedur 3. Kadar glukosa yang tinggi dalam
invasive (seperti pemasangan infus, kateter darah akan menjadi media terbaik
 folley dan sebagainya), pemberian obat bagi petrumbuhan kuman.
intravena dan memberikan perawatan
pemeliharaan. Lakukan pengobatan melalui
IV sesuai indikasi .
4. pasangkateter/lakukanperawatan perianal 4. Mengurangi resiko terjadinya infeksi
denganbaik,anjurkanpasienwanitauntukmem saluran kemih .pasien komamungkin
bersihkandaerahperinealnyadaridepankearah memiliki resiko yang khusus jika
belakangsetelaheliminasi terjadi retensi urine pada saat awal
dirawat. catatan: pasien DM wanita
lansia merupakan kelompok utama
yang paling beresiko terjadi infeksi
saluran kemih/vagina.

5. berikan perawatan kulit dengan teratur dan 5. Sirkulasi perifer bisa terganggu yang
sungguh sungguh massase daerah tulang menmpatkan pasien pada penigkatan
yang tertekan, jaga kulit tetap kering ,linen resiko terjadinya kerusakan iritasi
kering dan tetap kencang (tidak berkerut). kulit dan infeksi.

6. Auskultasi bunyi napas 6. Ronki mengindikasikan adanya

akomodasi secret yang mungkin
berhubungan dengan pneumonina
bronkitis (mungkin sebagai pencetus
dari DKA).edema paru (bunyi
krekels) mungkin sebagai akibat dari
pemberian cairan yang terlalu
cepat/berlebihan atau GJK.

7. Posisikan pada posisi semi fowler.

7. Memberikan kemudahan bagi paru
untuk berkembang, menurunkan
resiko terjadinya aspirasi.
8. Lakukan perubahan posisi dan anjurkan 8. Membantu dalam memventilasikan
pasien untuk batuk efektif/napas dalam jika semua daerah paru dan memobilisasi
pasien sadar dan kooperatif ,lakukan secret . mencegah agar secret tidak
penghisapan lender pada jalan napas dengan statis dengan terjadinya penigkatan
menggunakan tehnik sterile sesuai terhadap resiko infeksi.
keprluannya.
9. Mengurangi penyebaran infeksi.
9. Beri tisu dan tempt sputum pada tempt yang
mudah dijangkau untuk penampungan
sputum atau secret yang lainnya.
10. Menurunkan resiko terjadinya
10. Bantu pasien untuk melakukan hygiene oral.
penyakit mulut/gusi.

11. Menurunkan kemungkinan

11. Anjurkan pasien untuk makan dan minum
terjadinya infeksi meningkatkan
adekuat (pemasukan makanan dan cairan
aliran urine untukimencegah urine
yang adekuat) ( kira kira 3000 ml/hari jika
yang statis dan membantu dalam
tidak ada kontrain dikasi).
mempertahankan ph/keasaman
urine,yang menurunkan
pertumbuhan bakteri dan
pengeluaran organism dari sistem
organ tersebut.

12. Untuk mengidentifikasi organism

12. Lakukan pemeriksaan kultur dan sensifitas
segingga dapat memilih
sesuai dengan infeksi.
/memberikan terapi antibiotic yang
terbaik.
13. Penanganan awal dapat membantu
13. Berikan obat antibiotic yang sesuai.
mencegah timbulnya sepsis.
4. DIAGNOSA KEPERAWATAN: PERUBAHAN SENSORI-PERSEPTUAL: (URAIKAN)
RESIKO TINGGI TERHADAP
Factor resiko meliputi:
 Perubahan kimia endogen, ketidakseimbangan glukosa/insulin, dan/atau elektrolit
Kemungkinan dapat dibuktikkan dengan:
 (tidak dapat diterapkan: adanya tanda-tanda dan gejala-gejala membuat dignosa
actual)
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi-pasien akan:
 Memepertahankan tingkat mental biasanya
 Mengenali dan mengkompensasikan adanya kerusakan sensori