LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

POSKESDES BENGKEL SARI

PUSKESMAS : SELEMADEG BARAT

KECAMATAN : SELEMADEG BARAT PELAPORAN BULAN/PERIODE : FEBRUARI 2018

KABUPATEN : TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : MARET 2018

Penerimaan
No Nama Obat Satuan Stok Awal Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8 9
1 Acyclovir Salep Tube 2 - 2 1 1 1
2 Acyclovir 400 mg Tab Tablet 100 - 100 - 100 -
3 Air raksa dental use Botol 0 - - - - -
4 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs 0 - - - - -
5 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Pcs 0 - - - - -
6 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs 0 - - - - -
7 Albendazol 400 mg tab Tablet 0 - - - - -
8 Alprazolam 0.5 mg Tablet 0 - - - - -
9 Alupurinol 100 mg tab / Selespurin/ Proxuric Tablet 0 100 100 - 100 -
10 Ambroxol syr Botol 1 10 11 11 - 15
11 Ambroxol tab 30 mg / Promukus Tablet 166 100 266 140 126 193
12 Aminofilina injeksi 24 mg/ ml. 10 ml Ampul 0 - - - - -
13 Aminofilna tablet 200 mg Tablet 0 - - - - -
14 Amitriptilina hcl tablet salut 25 mg Tablet 0 - - - - -
15 Amoksilina kapsul 500 mg Tablet 180 - 180 150 30 207
16 Amoksilna sirup kering 125 mg/ 5 mg Botol 8 - 8 2 6 3
17 Antasida doen tablet kombinasi Tablet 180 300 480 250 230 345
18 Anti hemmoroid suppositoria Supp 0 - - - - -
19 Aqua pro injeksi streril. Bebas priogen 20 ml Vial 0 - - - - -
20 Aquadest steril 500 ml Botol 0 - - - - -
As salisilat 2% + belerang endap 4%(2-4 salep 0 - - - - -
21 Pot
22 As. Benzoat 3 % + as salisilat 6%(whitefield) Pot 0 - - - - -
23 Asam askorbat (Vit. C) tablet 50 mg Tablet 0 - - - - -
24 Asam mefenamat 500 mg Tablet 150 100 250 70 180 97
25 Asetosal 100 mg Tablet 0 - - - - -
26 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
27 Atropina sulfat injeksi 0 .25 mg / ml - 1 ml Ampul 0 - - - - -
28 Basitrasin Polimiksin Tube 0 - - - - -
29 Besi (ii) sulfat tablet salut .kombinasi Tablet 0 - - - - -
30 Betahistin tab Tablet 0 - - - - -
31 Betametazon salep kulit Tube 0 5 5 5 - 7
32 Captopril 12.5 mg tablet Tablet 0 - - - - -
33 Captopril 25 mg tablet Tablet 150 100 250 110 140 152
34 Carbamazepina 200 mg talet Tablet 0 - - - - -
35 Catgut / benang bedah no 2/0 chromic Sachet 0 - - - - -
36 Catgut / benang bedah no 3/0 plain Sachet 3 - 3 - 3 -
37 Cefadroxil 125mg/5ml Sirup Botol 0 - - - - -
38 Cefadroxill 500 mg tablet Tablet 0 - - - - -
39 Cefotaxim 1 gr Injeksi Ampul 0 - - - - -
40 Cetirizin10 mg tab Tablet 0 - - - - -
41 Cimetidine/Selestidin Tablet 0 - - - - -
42 Ciprofloxazin tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
43 Deksametason injeksi 5 mg / ml - 1 ml Ampul 0 - - - - -
44 Deksametason tablet 0.5 mg Tablet 110 100 210 160 50 221
45 Devitalisasi pasta Tube 0 - - - - -
46 Diazepam 5 mg Tablet 0 - - - - -
47 Diazepam injeksi 5 mg / ml - 2 ml Ampul 0 - - - - -
48 Diazepam tablet 2 mg Tablet 0 - - - - -
49 Difenhidramin HCL injeksi 10 mg / ml - ml Ampul 0 - - - - -
50 Digoksina tablet 0. 25 mg Tablet 0 - - - - -
51 Domperidon tablet 10 mg Tablet 0 - - - - -
52 Doxycicline 100 mg tab Tablet 0 - - - - -
53 Efedrina HCL (efedrina) tablet 25 mg Tablet 0 - - - - -
Epinefrina HCL / bitartat (aderenalina) inj 01% 0 - - - - -
54 Ampul
55 Ergotamina tartrat 1 mg + kofeina 50 mg tab Tablet 0 - - - - -
56 Erytromysin 200mg/5ml Syrup Botol 0 - - - - -
57 Erytromysin tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
58 Etakridina (rivanol) larutan 0.1 % Botol 0 - - - - -
59 Etanol 70 % 1000 ml Botol 0 - - - - -
60 Etil klorida semprot Botol 0 - - - - -
61 Eugenol cairan Botol 0 - - - - -
62 Fenobarbital inj 50 mg /ml -2ml Ampul 0 - - - - -
63 Fenobarbital tablet 100mg Tablet 0 - - - - -
64 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 0 - - - - -
65 Fenol gliserol tetes telnga 10% Botol 0 - - - - -
66 Fitomenadion (vit. K1) inj 10 / ml 1 ml Ampul 0 - - - - -
67 Fitomenadion (vit. K1) tablet salut 10 mg Tablet 0 - - - - -
68 Furosemida tablet 40 mg Tablet 0 - - - - -
69 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 0 - - - - -
70 Gentamisin Salep Mata Tube 4 - 4 1 3 1
71 Gentamysin SK Tube 0 - - - - -
72 Gentamysin TM/Genoint TM Botol 0 3 3 - 3 -
73 Gentian violet larutan 1 % Botol 0 - - - - -
74 Glibenklamida tablet 5 mg Tablet 0 - - - - -
 75 Gliseril guayakolat tablet 10 mg Tablet 0 - - - - -
76 Glukosa larutan infus 10 % steril Botol 0 - - - - -
77 Glukosa larutan infus 40 % steril Botol 0 - - - - -
78 Glukosa larutan infus 5 % steril Botol 0 - - - - -
79 Griseofulvin tablet 125 mg. Mikronized Tablet 0 - - - - -
80 Haloperidol 0,5 mg. Tablet Tablet 0 - - - - -
81 Haloperidol 1,5 mg tablet Tablet 0 - - - - -
82 Haloperidol 5 mg tablet Tablet 0 - - - - -
83 Hidroklorotiasida (HCT) tablet 25 mg Tablet 0 - - - - -
84 Hidrokortison krim 2.5 % Tube 0 - - - - -
85 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 0 200 200 110 90 152
86 Infusion set anak Set 0 - - - - -
87 Infusion set dewasa Set 0 - - - - -
88 Isoniazide 100 mg Tablet 0 - - - - -
89 Isoniazide 300 mg Tablet 0 - - - - -
90 Isosorbid dinitrat Tablet 0 - - - - -
91 Jarum injeksi Pcs 0 - - - - -
92 Jarum jahit (bedah) no. 9 s/d 14 Set 0 - - - - -
93 Kalsium hidroksida pasta Pot 0 - - - - -
94 Kalsium laktat (kalk) tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
95 Kapas pembalut / absorben 250 gram Roll 0 - - - - -
96 Kasa gulung 40 x 80 Roll 0 - - - - -
97 Kasa Hidrofil 4 x 10 Roll 0 - - - - -
98 Kasa kompres 40 / 40 steril Roll 0 - - - - -
99 Kasa pembalut 2 x 80 Roll 0 - - - - -
100 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Roll 0 - - - - -
101 Kasa pembalut hidrofin 4m x 3 cm Roll 0 - - - - -
102 Kasa Steril ( 18 x 22 ) Kotak 0 10 10 3 7 4
103 Ketokonazole 200 mg tablet Tablet 0 - - - - -
104 Kinina dihidroklorida (kinina) inj 25 % - 2 ml Ampul 0 - - - - -
105 Kinina sulfat tablet 222 mg (7 h20 ) Tablet 0 - - - - -
106 Kloramfenicol salep kulit Tube 0 - - - - -
107 Kloramfenikol kapsul 250 mg Tablet 0 - - - - -
108 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 0 - - - - -
109 Kloramfenikol tetes Mata Botol 0 - - - - -
110 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Botol 0 - - - - -
111 Klorfeniramina maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 0 - - - - -
112 Klorpromazin 100 mg tablet Tablet 0 - - - - -
113 Klorpromazina Hcl inj 25 mg / ml - 1 ml Ampul 0 - - - - -
114 Klorpromazina Hcl inj 5 mg / ml - 2 ml Ampul 0 - - - - -
115 Klorpromazina hcl tablet salut 25 mg Tablet 0 - - - - -
116 Kodeina Hcl (kodeina) tablet 10 mg Tablet 0 - - - - -
117 Kotrimoksasol suspensi Botol 0 - - - - -
118 Kotrimoksasol tablet kombinasi Tablet 85 - 85 40 45 55
119 Lidokain inj Ampul 0 - - - - -
120 Lidokaina comp inj kombinasi Ampul 0 - - - - -
121 Lisol mengandung kresol Botol 0 - - - - -
Metakresol sulfonat dan metanol kondensai 0 - - - - -
122 (Albotyl) Botol
123 Metformin 500 mg tablet Tablet 0 - - - - -
124 Metilergometrina maleat inj 0. 200 g / ml- ml Ampul 0 - - - - -
Metilergometrina malet tablet salut 0. 125 mg 0 - - - - -
125 Tablet
126 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 90 100 190 160 30 221
127 Metoklopramide 10 mg tablet/Noristal Tablet 0 - - - - -
128 Metronidazol 500 mg Tablet 90 - 90 - 90 -
129 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 - - - - -
130 Mikonazole salep Tube 0 - - - - -
131 Monoklorkamfer mentolcairan (CHKM) Botol 0 - - - - -
132 Mumifyng pasta Botol 0 - - - - -
133 Natrium bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
134 Natrium Diklofenak 50 (Nadifen/Prostanac) Tablet 0 - - - - -
135 Natrium klorida larutan infus 0. 9 steril Botol 1 - 1 1 - 1
136 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 0 - - - - -
137 Nistatin 100. 000 iu/g tablet vaginal Tab Vag 0 - - - - -
138 Obat batuk hitam (OBH) cairan Botol 100 0 - - - - -
139 Ofloxacin tab 400mg Tablet 0 - - - - -
140 Oksigen gas dalam tabung 3 m3 Tabung 0 - - - - -
141 Oksigen gas dalam tabung 6 m3 Tabung 0 - - - - -
142 Oksitetrasiklina hcl salep 3 % Tube 0 5 5 5 - 7
143 Oksitetrasiklina hcl salep mata 1 % Tube 0 - - - - -
144 Oksitosina inj 10 iu/ml - 1 ml Ampul 0 - - - - -
145 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 15 - 15 4 11 6
146 Parasetamol tab 100 mg Tablet 0 - - - - -
147 Parasetamol tablet 500mg Tablet 120 200 320 200 120 276
Pirantel pamoat (pirantel) tablet 125 mg basa 0 - - - - -
148 Tablet
149 Piroxicam 10 Mg Tablet 0 - - - - -
150 Piroxicam 20 Mg Tablet 0 - - - - -
151 Plester 5 yard x 2 inch Roll 0 - - - - -
152 Prednison tablet 5 mgn Tablet 30 - 30 30 - 41
153 Pridoksina hcl (vit. B 6) tablet 10 mg Tablet 0 - - - - -
154 Primakina tablet 15 mg Tablet 0 - - - - -
155 Prokaina penisilina g inj 3 juta iu Vial 0 - - - - -
156 Propiltionurasil tablet 100 mg Tablet 0 - - - - -
157 Propranolol hcl (Propranolol) tablet 40 mg Tablet 0 - - - - -
158 Pyridoxin injeksi Ampul 0 - - - - -
159 Ranitidin inj 25 mg/2 ml Ampul 0 - - - - -
160 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 120 - 120 60 60 83
161 Reserpina tablet 0, 10 mg Tablet 0 - - - - -
162 Reserpina tablet 0, 25 mg Tablet 0 - - - - -
163 Retinol (vit. A) kapsul lunak 200.000 iu Tablet 0 40 40 40 - 55
164 Retinol (vit. A) tablet salut 100. 000 iu Tablet 0 8 8 8 - 11
165 Ringer laktat larutan infus steril Botol 0 - - - - -
166 Risperidon Tablet 0 - - - - -
167 Salbutamol tablet 2 mg Tablet 0 - - - - -
168 Salbutamol tablet 4 mg Tablet 70 - 70 20 50 28
169 Salisil bedak 2 % Bks 0 - - - - -
170 Salisil spiritus 10 % Botol 0 - - - - -
171 Semen seng fosfat serbuk dan cairan Botol 0 - - - - -
172 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5ml Ampul 0 - - - - -
173 Serum anti tetanus inj. 1.500 iu Ampul 0 - - - - -
174 Sianokobalamina (vit.b12) inj. 500 mcg Ampul 13 10 23 20 3 28
175 Silk (benang bedah sutera) no.3/0 Pcs 0 - - - - -
176 Silver amalgam serbuk 65-75% Botol 0 - - - - -
177 Simvastatin tab 10 mg Tablet 0 - - - - -
178 Sulfacetamide tetes mata Botol 0 - - - - -
179 Synthetic filing material larutan dan serbuk Set 0 - - - - -
Temporary stopping fletcher serbuk dan cairan 0 - - - - -
180 Set
181 Tetrasiklina hcl (tetrasiklina) kapsul 250 mg Tablet 0 - - - - -
182 Tetrasiklina hcl (tetrasiklina) kapsul 500 mg Tablet 0 - - - - -
183 Thiamfenikol 500 Tablet 0 - - - - -
184 Tiamin hcl /mononitrat (vit.b1) tablet 50 mg Tablet 0 - - - - -
185 Tiamina hcl (vit.b1) inj. 100 mg/ml Ampul 0 - - - - -
186 Tramadol Tablet 0 - - - - -
187 Trifluoperazine (Stelazin) Tablet 0 - - - - -
188 Triheksfenidil hcl 2 mg tablet Tablet 0 - - - - -
189 Trikresol formalin (tkf) cairan Botol 0 - - - - -
190 Vitamin B kompleks tablet Tablet 0 - - - - -
191 Yodium povidan larutan 10% 300 ml Botol 0 - - - - -
192 Yodium povidon larutan 10% 30 ml Botol 0 - - - - -
193 Zink tablet Tablet 0 - - - - -
194 0 - - - -
195 Obat Tambahan 0 - - - -
196 ADS 0.5 ml Pcs 0 - - - - -
197 ADS 0.05 ml Pcs 0 - - - - -
198 ADS 5 ml Pcs 0 - - - - -
199 Aleterol TM Botol 0 - - - - -
200 Arsuamon tablet Tablet 0 - - - - -
201 Artesunat inj Vial 0 - - - - -
202 Azitromisin+cefixim Tablet 0 - - - - -
203 Bisturi no 13 Pcs 0 - - - - -
204 Bisturi no 14 Pcs 0 - - - - -
205 Bisturi no 19/20 Pcs 0 - - - - -
206 Bisturi no 21 Pcs 0 - - - - -
207 Bonding Set 0 - - - - -
208 Bufacomb salep Tube 0 - - - - -
209 Buscopan inj Ampul 0 - - - - -
210 Composite (tumpatan sinar)A3 Set 0 - - - - -
211 Composite (tumpatan sinar)A3.5 Set 0 - - - - -
212 Daryantulle Lembar 0 - - - - -
213 Dermazine/Burnazin Tube 0 - - - - -
214 Dextina / Dextamin/Dextamec/Polofar Plus Tablet 90 100 190 100 90 138
215 Diaform tablet/selesdiar Tablet 0 - - - - -
216 Dormi/ Spashi tablet Tablet 0 - - - - -
217 Dulcolac anak supp Supp 0 - - - - -
218 Dulcolac dewasa supp Supp 0 - - - - -
219 Dulkolak tablet Tablet 0 - - - - -
220 ETSA Set 0 - - - - -
221 Folley catheter Pcs 0 - - - - -
222 Glass ionomer (Ketac Molar) Tube 0 - - - - -
223 Hypavix (Ultrafik) Roll 0 - - - - -
224 I.V Catheter 22 Pcs 0 - - - - -
225 I.V Catheter 24 Pcs 0 - - - - -
226 IV Catheter 18 Pcs 0 - - - - -
227 IV Catheter 20 Pcs 0 - - - - -
228 Jarum Otot dan Kulit Set 0 - - - - -
229 MY Jelly Tube 0 - - - - -
230 Klip Kecil Pak 0 - - - - -
231 Klip Tanggung Pak 2 - 2 1 1 1
232 Masker Pcs 10 - 10 5 5 7
233 Meylon inj Botol 0 - - - - -
234 Microlax Supp 0 - - - - -
235 Multivitamin (Livron B plek) Tablet 0 400 400 300 100 414
236 Multivitamin sirup( Xanvit syr) Botol 0 - - - - -
237 Obat anti tuberkulosis FDC anak Paket 0 - - - - -
238 Obat anti tuberkulosis FDC katagori I Paket 0 - - - - -
239 Obat anti tuberkulosis FDC katagori II Paket 0 - - - - -
240 Obat anti tuberkulosis kategori I Paket 0 - - - - -
241 Obat anti tuberkulosis FDC sisipan Paket 0 - - - - -
242 Obat Batuk Kombinasi Botol 0 - - - - -
 Obat Flu kombinasi CTM, PPA (Anaflu), 190 - 190 130 60 179
243 Demacolin Tablet
244 Obat Flu Kombinasi/Mecofed/Quantidex Tablet 0 - - - - -
245 Orpen Tablet 0 200 200 10 190 14
246 Oseltamivir Tablet 0 - - - - -
247 Pehacain Injeksi Ampul 4 - 4 - 4 -
248 Pembalut Gips Roll 0 - - - - -
249 Perhidrol (H2O2) Botol 0 - - - - -
250 Perkamen Pak 0 - - - - -
251 Proris supp Supp 0 - - - - -
252 Sarung Tangan L Pasang 0 - - - - -
253 Sarung Tangan M Pasang 0 - - - - -
254 Sarung Tangan S Pasang 0 - - - - -
255 Sarung Tangan Steril Pasang 0 - - - - -
256 Spalk tungkai atas anak Pcs 0 - - - - -
257 Spalk tungkai atas dewasa Pcs 0 - - - - -
258 Spalk tungkai bawah anak Pcs 0 - - - - -
259 Spalk tungkai bawah dewasa Pcs 0 - - - - -
260 Spashi inj Ampul 0 - - - - -
261 Stesolid rectal Supp 0 - - - - -
262 Strop indra Botol 3 - 3 - 3 -
263 Tranexid inj (Asam tranexamat inj) Ampul 0 - - - - -
264 Urinebag Set 0 - - - - -
265 Ventolin Nebulizer Ampul 0 - - - - -
266 Vitamin B12 tab Tablet 0 - - - - -
267 Vitamin Neurotropik inj Ampul 0 - - - - -
Vitamin Neurotropik tablet (Nutrifar, Sohobion) 0 - - - - -
268 Tablet
269 Wing Needle 21 Pcs 0 - - - - -
270 Wing Needle 23 Pcs 0 - - - - -
271 Wing Needle 25 Pcs 0 - - - - -
272 Wing Needle 27 Pcs 0 - - - - -
273 Omeprasole tablet 20 mg Tablet 0 - - - - -
274 Silk 3/0 roll Roll 0 - - - - -
275 Catgut 2/0 Chromic Roll Roll 0 - - - - -
276 Catgut 3/0 Chromic Roll Roll 0 - - - - -
277 Catgut 1/0 Chromic Pcs 0 - - - - -
278 Kertas EKG Roll 0 - - - - -
279 Kertas USG Roll 0 - - - - -
280 Jelly RO Tube 0 - - - - -
281 Primperan inj Ampul 0 - - - - -
282 Pantocain Tetes Mata Botol 0 - - - - -
283 Underpad Pak 0 - - - - -
284 Caviton Tube 0 - - - - -
285 Amlodipin 5 mg tab Tablet 0 - - - - -
286 Amlodipin 10 mg tab Tablet 0 - - - - -
287 ADS 2 ml Pcs 0 - - - - -
288 IV Catheter no 18 G Terumo Pcs 0 - - - - -
289 IV Catheter no 20 G Terumo Pcs 0 - - - - -
290 Ketoprofen tablet 100 mg Tablet 0 - - - - -
291 Ketoprofen inj 10 mg Ampul 0 - - - - -
292 Jarum Kulit Set 0 - - - - -
293 Cefixim tablet 100 mg Tablet 0 - - - - -
294 Cefixim syr 100 mg/5 ml Botol 0 - - - - -
295 Masker N95 Pcs 0 - - - - -
296 Masker Bedah Pcs 0 - - - - -
297 Piracetam 400 mg Tablet 0 - - - - -
298 Piracetam inj 200mg/1ml Ampul 0 - - - - -
299 Tramadol inj 50 mg/ml Ampul 0 - - - - -
300 Jarum Jahit Bedah no 12 Set 0 - - - - -
301 Jarum Jahit Bedah no 13 Set 0 - - - - -
302 Jarum Jahit Bedah no 14 Set 0 - - - - -
303 Film Rontgen 18 x 24 Set 0 - - - - -
304 Antasida syr Botol 0 - - - - -
305 Asam Folat 1 mg Tablet 0 - - - - -
306 Metil prednisolon inj 500 mg Vial 0 - - - - -
307 Parasetamol drop Botol 0 - - - - -
308 Ceftriaxon inj Vial 0 - - - - -
309 Lytamin syr botol 0 - - - - -
310 Prenatin plus tablet tablet 0 - - - - -
311 Faktu Supp Supp 0 - - - - -
312 Stelosi tab 5 mg Tablet 0 - - - - -
313 Ondancetron 4 mg Tablet 0 - - - - -
314 Asam tranexamat 500 mg Tablet 0 - - - - -
315 D1/4 NS Botol 0 - - - - -
316 D1/2 NS botol 0 - - - - -
317 IV Cath dgn Katup pcs 0 - - - - -
318 Nasal cannula Oksigen pcs 0 - - - - -
319 Sarung Tangan Gynaecologi pasang 0 - - - - -
320 Klem Tali Pusar pcs 0 - - - - -
321 VitKa infan Ampul 0 - - - - -
322 OBH plus botol 0 - - - - -
323 Kantung Puyer Pak 0 - - - - -
324 Sarung Tangan Surgiglove Pasang 0 - - - - -
325 Spashi tab Tablet 0 - - - - -
326 Safety box Pcs 0 - - - - -
327 Pot Sputum Pcs 0 - - - - -
328 Box slide kotak 0 - - - - -
329 Lampu spiritus botol 0 - - - - -
330 Slide Prosted Pak 0 - - - - -
331 Spuit 2/3 ml Pcs 0 - - - - -
332 Kertas saring Lembar 0 - - - - -
333 Primaquin Tablet 0 - - - - -
334 Arterakine Tablet 0 - - - - -
Pehatrim Forte (Kotrimoksasol tab forte 960 mg) 0 - - - - -
335 Tablet
336 Fluconasol tab Tablet 0 - - - - -
337 Ampisilin Serbuk Injeksi i.m/i.v. 1000 mg/ml Ampul 0 - - - - -
338 Prokain Benzil Penicillin G Injeksi 3 jt IU/vial Vial 0 - - - - -
339 Dextran 70% Botol 0 - - - - -
340 Transfusi Set Pcs 0 - - - - -
341 Magnesium Sulfat 20% - 25 ml Botol 0 - - - - -
342 Magnesium Sulfat 40% - 25 ml Botol 0 - - - - -
343 Glukonas Calcicus 10%- 10ml Ampul 0 - - - - -
344 Ampisillin injeksi i.m/i.v 1000 mg/ml Ampul 0 - - - - -
345 Gentamisin Injeksi 80 mg/2ml Ampul 0 - - - - -
346 Metronidazole 500 mg Infus/100 ml Botol 0 - - - - -
347 Cutgut Chromic No.1 atraumatik (sachet) Sachet 0 - - - - -
348 Spuit 10 ml Pcs 0 - - - - -
349 Benzatin Penisillin Vial 0 - - - - -
350 Cefixim tablet 200 mg Tablet 0 - - - - -
351 Clarithromysin 500 mg Tablet 0 - - - - -
352 Pirimethamine tablet Tablet 0 - - - - -
353 Sulfadiazin tablet Tablet 0 - - - - -
354 Azytromisin tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
355 Clindamisin 300 mg Tablet 0 - - - - -
356 Clindamisin 150 mg Tablet 0 - - - - -
357 BD Vacuntainer Pcs 0 - - - - -
358 Metil Prednisolon 16 mg Tablet 0 - - - - -
359 Amox-clav Tablet 0 - - - - -
360 Acyclovir tablet 200 mg Tablet 0 - - - - -
361 Ketorolac inj
Ampul 0 - - - - -
362 Paket bonding Set 0 - - - - -
363 Tetagam
Ampul 0 - - - - -
364 Neurotropic tab (Beneuron)
Tablet 0 - - - - -
365 Ethambutol tab
Tablet 0 - - - - -
366 Clavamox inj
Vial 0 - - - - -
367 Scabimite cr
Tube 0 - - - - -
368 Xylocain gel
Tube 0 - - - - -
369 Haldol inj
Ampul 0 - - - - -
370 Pularex tab
Tablet 0 - - - - -
371 Nutrifar 5000
Tablet 0 - - - - -
372 Molexflu
Tablet 0 - - - - -
373 Prenatin DF
Tablet 0 - - - - -
374 Dextrofen syr
Botol 0 10 10 10 - 14
375 Forumen TT
Botol 0 - - - - -
376 Isotic Neolisin TM
Botol 0 - - - - -
377 Ketokonazol cream
Tube 0 - - - - -
378 Urotractin tab
Tablet 0 - - - - -
Botol 100 0 - - - - -
379 Alkohol 70 % 100 ml
380 Kombipak anak
Paket 0 - - - - -
381 Aptil
Botol 1 - 1 - 1 -
382 Euthyrox 100mg Tablet 0 - - - - -
383 (Lopinavir/Ritonavir) Aluvia Botol 0 - - - - -
384 Atripla(TDF+3TC+EFV) Botol 0 - - - - -
385 Duviral(Zidovudin 300+Lamivudin 150) Botol 0 - - - - -
386 Efavirenz Botol 0 - - - - -
387 Hiviral (Lamivudin 150) Botol 0 - - - - -
388 Neviral (neviravin 200mg) Botol 0 - - - - -
389 Tenofovir (Tenofovir 300mg) Botol 0 - - - - -
390 Zidovudine 100 mg Tablet 0 - - - - -
391 Clobazam 10 mg Tablet 0 - - - - -
392 Catgut Plain 2/0 Sachet 0 - - - - -
393 Clozapine 25 mg Tablet 0 - - - - -
394 Lodomer - - -
395 Uji Tuberkulin Pcs 0 - - - - -
396 Cefotaxim 0,5 g inj Vial 0 - - - - -
397 Pamol 125 mg Supp Supp 0 - - - - -
398 Pamol 250 mg Supp Supp 0 - - - - -
399 Kaltropen supp Supp 0 - - - - -
400 Becefort Tablet 0 100 100 100 - 138
401 Sendok Takar Pcs 0 - - - - -
402 Pot Salep Pcs 0 - - - - -
403 Crofed Tablet 0 200 200 200 - 276
404 Illiadin 0.05 % Nasal Spray Botol 0 - - - - -
405 Simvastatin 20 mg Tablet 0 - - - - -
406 Phenitoin 100 mg Tablet 0 - - - - -
407 Procurma sirup Botol 0 10 10 3 7 4
408 Meloxicam 7,5 mg Tablet 100 100 200 160 40 221
409 New Antides
Tablet 80 - 80 20 60 28
410 Glimepiride 2 Tablet 70 100 170 60 110 83
411 Sikloneat Ampul 0 - - - - -
 Kunjungan Pasien
a. Bayar 2
b. J K N 100
c. Tidak Bayar / Program
Jumlah 102

Mengetahui/Menyetujui Yang Meyerahkan Yang Meminta/Melapor

Puskesmas Selemadeg Barat Petugas Gudang Puskesmas Petugas Pustu

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ni Made Nuartini Ni Putu Aristiadewi, A.M
NIP. 197211072005011008 NIP.196412311990032079 NIP.198807142017052
DOKUMEN NOMOR TANGGAL
DIKES

Permintaan Penerimaan Ket-Exp

10 (9-8) 11 12
5 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
15 -
100 -
- -
- -
- -
200 -
- -
100 -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
100 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
5 -
- -
100 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
200 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
100 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -

200 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
100 -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
10 -
- -
- -
- -
- -
300 -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
100 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
100 -
- -
- -
- -
- -
- -
20 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
100 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
5 -
100 -
- -
- -
200 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
200 -

- -
200 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
10 -
- -
- -
10 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
100 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
5 -
100 -
100 -
100 -
- -
eminta/Melapor
ugas Pustu

Aristiadewi, A.Md.Keb
8807142017052006
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)
POSKESDES BENGKEL SARI

PUSKESMAS : SELEMADEG BARAT

KECAMATAN : SELEMADEG BARAT PELAPORAN BULAN/PERIODE : JANUARI 2018

KABUPATEN : TABANAN PERMINTAAN BULAN/PERIODE : FEBRUARI 2018

Penerimaan
No Nama Obat Satuan Stok Awal Persediaan Pemakaian Sisa Stok Stok Opt

1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8 9
1 Acyclovir Salep Tube 4 - 4 2 2 3
2 Acyclovir 400 mg Tab Tablet 120 - 120 20 100 28
3 Air raksa dental use Botol 0 - - - - -
4 Alat suntik sekali pakai 1 ml Pcs 0 - - - - -
5 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Pcs 0 - - - - -
6 Alat suntik sekali pakai 5 ml Pcs 0 - - - - -
7 Albendazol 400 mg tab Tablet 0 - - - - -
8 Alprazolam 0.5 mg Tablet 0 - - - - -
9 Alupurinol 100 mg tab / Selespurin/ Proxuric Tablet 0 - - - - -
10 Ambroxol syr Botol 7 - 7 6 1 8
11 Ambroxol tab 30 mg / Promukus Tablet 76 100 176 10 166 14
12 Aminofilina injeksi 24 mg/ ml. 10 ml Ampul 0 - - - - -
13 Aminofilna tablet 200 mg Tablet 0 - - - - -
14 Amitriptilina hcl tablet salut 25 mg Tablet 0 - - - - -
15 Amoksilina kapsul 500 mg Tablet 200 - 200 20 180 28
16 Amoksilna sirup kering 125 mg/ 5 mg Botol 11 - 11 3 8 4
17 Antasida doen tablet kombinasi Tablet 220 - 220 40 180 55
18 Anti hemmoroid suppositoria Supp 0 - - - - -
19 Aqua pro injeksi streril. Bebas priogen 20 ml Vial 0 - - - - -
20 Aquadest steril 500 ml Botol 0 - - - - -
As salisilat 2% + belerang endap 4%(2-4 salep 0 - - - - -
21 Pot
22 As. Benzoat 3 % + as salisilat 6%(whitefield) Pot 0 - - - - -
23 Asam askorbat (Vit. C) tablet 50 mg Tablet 0 - - - - -
24 Asam mefenamat 500 mg Tablet 260 - 260 110 150 152
25 Asetosal 100 mg Tablet 0 - - - - -
26 Asetosal tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
27 Atropina sulfat injeksi 0 .25 mg / ml - 1 ml Ampul 0 - - - - -
28 Basitrasin Polimiksin Tube 0 - - - - -
29 Besi (ii) sulfat tablet salut .kombinasi Tablet 0 - - - - -
30 Betahistin tab Tablet 0 - - - - -
31 Betametazon salep kulit Tube 0 - - - - -
32 Captopril 12.5 mg tablet Tablet 0 - - - - -
33 Captopril 25 mg tablet Tablet 200 - 200 50 150 69
34 Carbamazepina 200 mg talet Tablet 0 - - - - -
35 Catgut / benang bedah no 2/0 chromic Sachet 0 - - - - -
36 Catgut / benang bedah no 3/0 plain Sachet 3 - 3 - 3 -
37 Cefadroxil 125mg/5ml Sirup Botol 0 - - - - -
38 Cefadroxill 500 mg tablet Tablet 0 - - - - -
39 Cefotaxim 1 gr Injeksi Ampul 0 - - - - -
40 Cetirizin10 mg tab Tablet 0 - - - - -
41 Cimetidine/Selestidin Tablet 0 - - - - -
42 Ciprofloxazin tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
43 Deksametason injeksi 5 mg / ml - 1 ml Ampul 0 - - - - -
44 Deksametason tablet 0.5 mg Tablet 150 - 150 40 110 55
45 Devitalisasi pasta Tube 0 - - - - -
46 Diazepam 5 mg Tablet 0 - - - - -
47 Diazepam injeksi 5 mg / ml - 2 ml Ampul 0 - - - - -
48 Diazepam tablet 2 mg Tablet 0 - - - - -
49 Difenhidramin HCL injeksi 10 mg / ml - ml Ampul 0 - - - - -
50 Digoksina tablet 0. 25 mg Tablet 0 - - - - -
51 Domperidon tablet 10 mg Tablet 0 - - - - -
52 Doxycicline 100 mg tab Tablet 0 - - - - -
53 Efedrina HCL (efedrina) tablet 25 mg Tablet 0 - - - - -
Epinefrina HCL / bitartat (aderenalina) inj 01% 0 - - - - -
54 Ampul
55 Ergotamina tartrat 1 mg + kofeina 50 mg tab Tablet 0 - - - - -
56 Erytromysin 200mg/5ml Syrup Botol 0 - - - - -
57 Erytromysin tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
58 Etakridina (rivanol) larutan 0.1 % Botol 0 - - - - -
59 Etanol 70 % 1000 ml Botol 0 - - - - -
60 Etil klorida semprot Botol 0 - - - - -
61 Eugenol cairan Botol 0 - - - - -
62 Fenobarbital inj 50 mg /ml -2ml Ampul 0 - - - - -
63 Fenobarbital tablet 100mg Tablet 0 - - - - -
64 Fenobarbital tablet 30 mg Tablet 0 - - - - -
65 Fenol gliserol tetes telnga 10% Botol 0 - - - - -
66 Fitomenadion (vit. K1) inj 10 / ml 1 ml Ampul 0 - - - - -
67 Fitomenadion (vit. K1) tablet salut 10 mg Tablet 0 - - - - -
68 Furosemida tablet 40 mg Tablet 0 - - - - -
69 Garam Oralit untuk 200 ml air Sachet 0 - - - - -
70 Gentamisin Salep Mata Tube 6 - 6 2 4 3
71 Gentamysin SK Tube 0 - - - - -
72 Gentamysin TM/Genoint TM Botol 0 - - - - -
73 Gentian violet larutan 1 % Botol 0 - - - - -
74 Glibenklamida tablet 5 mg Tablet 0 - - - - -
 75 Gliseril guayakolat tablet 10 mg Tablet 0 - - - - -
76 Glukosa larutan infus 10 % steril Botol 0 - - - - -
77 Glukosa larutan infus 40 % steril Botol 0 - - - - -
78 Glukosa larutan infus 5 % steril Botol 0 - - - - -
79 Griseofulvin tablet 125 mg. Mikronized Tablet 0 - - - - -
80 Haloperidol 0,5 mg. Tablet Tablet 0 - - - - -
81 Haloperidol 1,5 mg tablet Tablet 0 - - - - -
82 Haloperidol 5 mg tablet Tablet 0 - - - - -
83 Hidroklorotiasida (HCT) tablet 25 mg Tablet 0 - - - - -
84 Hidrokortison krim 2.5 % Tube 0 - - - - -
85 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet 100 - 100 100 - 138
86 Infusion set anak Set 0 - - - - -
87 Infusion set dewasa Set 0 - - - - -
88 Isoniazide 100 mg Tablet 0 - - - - -
89 Isoniazide 300 mg Tablet 0 - - - - -
90 Isosorbid dinitrat Tablet 0 - - - - -
91 Jarum injeksi Pcs 0 - - - - -
92 Jarum jahit (bedah) no. 9 s/d 14 Set 0 - - - - -
93 Kalsium hidroksida pasta Pot 0 - - - - -
94 Kalsium laktat (kalk) tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
95 Kapas pembalut / absorben 250 gram Roll 0 - - - - -
96 Kasa gulung 40 x 80 Roll 0 - - - - -
97 Kasa Hidrofil 4 x 10 Roll 0 - - - - -
98 Kasa kompres 40 / 40 steril Roll 0 - - - - -
99 Kasa pembalut 2 x 80 Roll 0 - - - - -
100 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Roll 0 - - - - -
101 Kasa pembalut hidrofin 4m x 3 cm Roll 0 - - - - -
102 Kasa Steril ( 18 x 22 ) Kotak 6 - 6 6 - 8
103 Ketokonazole 200 mg tablet Tablet 0 - - - - -
104 Kinina dihidroklorida (kinina) inj 25 % - 2 ml Ampul 0 - - - - -
105 Kinina sulfat tablet 222 mg (7 h20 ) Tablet 0 - - - - -
106 Kloramfenicol salep kulit Tube 0 - - - - -
107 Kloramfenikol kapsul 250 mg Tablet 0 - - - - -
108 Kloramfenikol salep mata 1 % Tube 0 - - - - -
109 Kloramfenikol tetes Mata Botol 0 - - - - -
110 Kloramfenikol tetes telinga 3 % Botol 0 - - - - -
111 Klorfeniramina maleat (CTM) tablet 4 mg Tablet 0 - - - - -
112 Klorpromazin 100 mg tablet Tablet 0 - - - - -
113 Klorpromazina Hcl inj 25 mg / ml - 1 ml Ampul 0 - - - - -
114 Klorpromazina Hcl inj 5 mg / ml - 2 ml Ampul 0 - - - - -
115 Klorpromazina hcl tablet salut 25 mg Tablet 0 - - - - -
116 Kodeina Hcl (kodeina) tablet 10 mg Tablet 0 - - - - -
117 Kotrimoksasol suspensi Botol 0 - - - - -
118 Kotrimoksasol tablet kombinasi Tablet 85 - 85 - 85 -
119 Lidokain inj Ampul 0 - - - - -
120 Lidokaina comp inj kombinasi Ampul 0 - - - - -
121 Lisol mengandung kresol Botol 0 - - - - -
Metakresol sulfonat dan metanol kondensai 0 - - - - -
122 (Albotyl) Botol
123 Metformin 500 mg tablet Tablet 0 - - - - -
124 Metilergometrina maleat inj 0. 200 g / ml- ml Ampul 0 - - - - -
Metilergometrina malet tablet salut 0. 125 mg 0 - - - - -
125 Tablet
126 Metilprednisolon tablet 4 mg Tablet 110 - 110 20 90 28
127 Metoklopramide 10 mg tablet/Noristal Tablet 0 - - - - -
128 Metronidazol 500 mg Tablet 100 - 100 10 90 14
129 Metronidazol tablet 250 mg Tablet 0 - - - - -
130 Mikonazole salep Tube 0 - - - - -
131 Monoklorkamfer mentolcairan (CHKM) Botol 0 - - - - -
132 Mumifyng pasta Botol 0 - - - - -
133 Natrium bikarbonat tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
134 Natrium Diklofenak 50 (Nadifen/Prostanac) Tablet 0 - - - - -
135 Natrium klorida larutan infus 0. 9 steril Botol 1 - 1 - 1 -
136 Nifedipin tablet 10 mg Tablet 0 - - - - -
137 Nistatin 100. 000 iu/g tablet vaginal Tab Vag 0 - - - - -
138 Obat batuk hitam (OBH) cairan Botol 100 0 - - - - -
139 Ofloxacin tab 400mg Tablet 0 - - - - -
140 Oksigen gas dalam tabung 3 m3 Tabung 0 - - - - -
141 Oksigen gas dalam tabung 6 m3 Tabung 0 - - - - -
142 Oksitetrasiklina hcl salep 3 % Tube 0 - - - - -
143 Oksitetrasiklina hcl salep mata 1 % Tube 0 - - - - -
144 Oksitosina inj 10 iu/ml - 1 ml Ampul 0 - - - - -
145 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol 15 - 15 - 15 -
146 Parasetamol tab 100 mg Tablet 0 - - - - -
147 Parasetamol tablet 500mg Tablet 150 - 150 30 120 41
Pirantel pamoat (pirantel) tablet 125 mg basa 0 - - - - -
148 Tablet
149 Piroxicam 10 Mg Tablet 0 - - - - -
150 Piroxicam 20 Mg Tablet 0 - - - - -
151 Plester 5 yard x 2 inch Roll 0 - - - - -
152 Prednison tablet 5 mgn Tablet 40 - 40 10 30 14
153 Pridoksina hcl (vit. B 6) tablet 10 mg Tablet 0 - - - - -
154 Primakina tablet 15 mg Tablet 0 - - - - -
155 Prokaina penisilina g inj 3 juta iu Vial 0 - - - - -
156 Propiltionurasil tablet 100 mg Tablet 0 - - - - -
157 Propranolol hcl (Propranolol) tablet 40 mg Tablet 0 - - - - -
158 Pyridoxin injeksi Ampul 0 - - - - -
159 Ranitidin inj 25 mg/2 ml Ampul 0 - - - - -
160 Ranitidin tablet 150 mg Tablet 130 - 130 10 120 14
161 Reserpina tablet 0, 10 mg Tablet 0 - - - - -
162 Reserpina tablet 0, 25 mg Tablet 0 - - - - -
163 Retinol (vit. A) kapsul lunak 200.000 iu Tablet 0 - - - - -
164 Retinol (vit. A) tablet salut 100. 000 iu Tablet 0 - - - - -
165 Ringer laktat larutan infus steril Botol 0 - - - - -
166 Risperidon Tablet 0 - - - - -
167 Salbutamol tablet 2 mg Tablet 0 - - - - -
168 Salbutamol tablet 4 mg Tablet 90 - 90 20 70 28
169 Salisil bedak 2 % Bks 0 - - - - -
170 Salisil spiritus 10 % Botol 0 - - - - -
171 Semen seng fosfat serbuk dan cairan Botol 0 - - - - -
172 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5ml Ampul 0 - - - - -
173 Serum anti tetanus inj. 1.500 iu Ampul 0 - - - - -
174 Sianokobalamina (vit.b12) inj. 500 mcg Ampul 3 15 18 5 13 7
175 Silk (benang bedah sutera) no.3/0 Pcs 0 - - - - -
176 Silver amalgam serbuk 65-75% Botol 0 - - - - -
177 Simvastatin tab 10 mg Tablet 0 - - - - -
178 Sulfacetamide tetes mata Botol 0 - - - - -
179 Synthetic filing material larutan dan serbuk Set 0 - - - - -
Temporary stopping fletcher serbuk dan cairan 0 - - - - -
180 Set
181 Tetrasiklina hcl (tetrasiklina) kapsul 250 mg Tablet 0 - - - - -
182 Tetrasiklina hcl (tetrasiklina) kapsul 500 mg Tablet 0 - - - - -
183 Thiamfenikol 500 Tablet 0 - - - - -
184 Tiamin hcl /mononitrat (vit.b1) tablet 50 mg Tablet 0 - - - - -
185 Tiamina hcl (vit.b1) inj. 100 mg/ml Ampul 0 - - - - -
186 Tramadol Tablet 0 - - - - -
187 Trifluoperazine (Stelazin) Tablet 0 - - - - -
188 Triheksfenidil hcl 2 mg tablet Tablet 0 - - - - -
189 Trikresol formalin (tkf) cairan Botol 0 - - - - -
190 Vitamin B kompleks tablet Tablet 0 - - - - -
191 Yodium povidan larutan 10% 300 ml Botol 0 - - - - -
192 Yodium povidon larutan 10% 30 ml Botol 0 - - - - -
193 Zink tablet Tablet 0 - - - - -
194 0 - - - -
195 Obat Tambahan 0 - - - -
196 ADS 0.5 ml Pcs 0 - - - - -
197 ADS 0.05 ml Pcs 0 - - - - -
198 ADS 5 ml Pcs 0 - - - - -
199 Aleterol TM Botol 0 - - - - -
200 Arsuamon tablet Tablet 0 - - - - -
201 Artesunat inj Vial 0 - - - - -
202 Azitromisin+cefixim Tablet 0 - - - - -
203 Bisturi no 13 Pcs 0 - - - - -
204 Bisturi no 14 Pcs 0 - - - - -
205 Bisturi no 19/20 Pcs 0 - - - - -
206 Bisturi no 21 Pcs 0 - - - - -
207 Bonding Set 0 - - - - -
208 Bufacomb salep Tube 0 - - - - -
209 Buscopan inj Ampul 0 - - - - -
210 Composite (tumpatan sinar)A3 Set 0 - - - - -
211 Composite (tumpatan sinar)A3.5 Set 0 - - - - -
212 Daryantulle Lembar 0 - - - - -
213 Dermazine/Burnazin Tube 0 - - - - -
214 Dextina / Dextamin/Dextamec/Polofar Plus Tablet 160 - 160 70 90 97
215 Diaform tablet/selesdiar Tablet 0 - - - - -
216 Dormi/ Spashi tablet Tablet 0 - - - - -
217 Dulcolac anak supp Supp 0 - - - - -
218 Dulcolac dewasa supp Supp 0 - - - - -
219 Dulkolak tablet Tablet 0 - - - - -
220 ETSA Set 0 - - - - -
221 Folley catheter Pcs 0 - - - - -
222 Glass ionomer (Ketac Molar) Tube 0 - - - - -
223 Hypavix (Ultrafik) Roll 0 - - - - -
224 I.V Catheter 22 Pcs 0 - - - - -
225 I.V Catheter 24 Pcs 0 - - - - -
226 IV Catheter 18 Pcs 0 - - - - -
227 IV Catheter 20 Pcs 0 - - - - -
228 Jarum Otot dan Kulit Set 0 - - - - -
229 MY Jelly Tube 0 - - - - -
230 Klip Kecil Pak 0 - - - - -
231 Klip Tanggung Pak 3 - 3 1 2 1
232 Masker Pcs 15 - 15 5 10 7
233 Meylon inj Botol 0 - - - - -
234 Microlax Supp 0 - - - - -
235 Multivitamin (Livron B plek) Tablet 0 - - - - -
236 Multivitamin sirup( Xanvit syr) Botol 0 - - - - -
237 Obat anti tuberkulosis FDC anak Paket 0 - - - - -
238 Obat anti tuberkulosis FDC katagori I Paket 0 - - - - -
239 Obat anti tuberkulosis FDC katagori II Paket 0 - - - - -
240 Obat anti tuberkulosis kategori I Paket 0 - - - - -
241 Obat anti tuberkulosis FDC sisipan Paket 0 - - - - -
242 Obat Batuk Kombinasi Botol 0 - - - - -
 Obat Flu kombinasi CTM, PPA (Anaflu), 230 - 230 40 190 55
243 Demacolin Tablet
244 Obat Flu Kombinasi/Mecofed/Quantidex Tablet 0 - - - - -
245 Orpen Tablet 0 - - - - -
246 Oseltamivir Tablet 0 - - - - -
247 Pehacain Injeksi Ampul 4 - 4 - 4 -
248 Pembalut Gips Roll 0 - - - - -
249 Perhidrol (H2O2) Botol 0 - - - - -
250 Perkamen Pak 0 - - - - -
251 Proris supp Supp 0 - - - - -
252 Sarung Tangan L Pasang 0 - - - - -
253 Sarung Tangan M Pasang 0 - - - - -
254 Sarung Tangan S Pasang 0 - - - - -
255 Sarung Tangan Steril Pasang 0 - - - - -
256 Spalk tungkai atas anak Pcs 0 - - - - -
257 Spalk tungkai atas dewasa Pcs 0 - - - - -
258 Spalk tungkai bawah anak Pcs 0 - - - - -
259 Spalk tungkai bawah dewasa Pcs 0 - - - - -
260 Spashi inj Ampul 0 - - - - -
261 Stesolid rectal Supp 0 - - - - -
262 Strop indra Botol 3 - 3 - 3 -
263 Tranexid inj (Asam tranexamat inj) Ampul 0 - - - - -
264 Urinebag Set 0 - - - - -
265 Ventolin Nebulizer Ampul 0 - - - - -
266 Vitamin B12 tab Tablet 0 - - - - -
267 Vitamin Neurotropik inj Ampul 0 - - - - -
Vitamin Neurotropik tablet (Nutrifar, Sohobion) 0 - - - - -
268 Tablet
269 Wing Needle 21 Pcs 0 - - - - -
270 Wing Needle 23 Pcs 0 - - - - -
271 Wing Needle 25 Pcs 0 - - - - -
272 Wing Needle 27 Pcs 0 - - - - -
273 Omeprasole tablet 20 mg Tablet 0 - - - - -
274 Silk 3/0 roll Roll 0 - - - - -
275 Catgut 2/0 Chromic Roll Roll 0 - - - - -
276 Catgut 3/0 Chromic Roll Roll 0 - - - - -
277 Catgut 1/0 Chromic Pcs 0 - - - - -
278 Kertas EKG Roll 0 - - - - -
279 Kertas USG Roll 0 - - - - -
280 Jelly RO Tube 0 - - - - -
281 Primperan inj Ampul 0 - - - - -
282 Pantocain Tetes Mata Botol 0 - - - - -
283 Underpad Pak 0 - - - - -
284 Caviton Tube 0 - - - - -
285 Amlodipin 5 mg tab Tablet 0 - - - - -
286 Amlodipin 10 mg tab Tablet 0 - - - - -
287 ADS 2 ml Pcs 0 - - - - -
288 IV Catheter no 18 G Terumo Pcs 0 - - - - -
289 IV Catheter no 20 G Terumo Pcs 0 - - - - -
290 Ketoprofen tablet 100 mg Tablet 0 - - - - -
291 Ketoprofen inj 10 mg Ampul 0 - - - - -
292 Jarum Kulit Set 0 - - - - -
293 Cefixim tablet 100 mg Tablet 0 - - - - -
294 Cefixim syr 100 mg/5 ml Botol 0 - - - - -
295 Masker N95 Pcs 0 - - - - -
296 Masker Bedah Pcs 0 - - - - -
297 Piracetam 400 mg Tablet 0 - - - - -
298 Piracetam inj 200mg/1ml Ampul 0 - - - - -
299 Tramadol inj 50 mg/ml Ampul 0 - - - - -
300 Jarum Jahit Bedah no 12 Set 0 - - - - -
301 Jarum Jahit Bedah no 13 Set 0 - - - - -
302 Jarum Jahit Bedah no 14 Set 0 - - - - -
303 Film Rontgen 18 x 24 Set 0 - - - - -
304 Antasida syr Botol 0 - - - - -
305 Asam Folat 1 mg Tablet 0 - - - - -
306 Metil prednisolon inj 500 mg Vial 0 - - - - -
307 Parasetamol drop Botol 0 - - - - -
308 Ceftriaxon inj Vial 0 - - - - -
309 Lytamin syr botol 0 - - - - -
310 Prenatin plus tablet tablet 0 - - - - -
311 Faktu Supp Supp 0 - - - - -
312 Stelosi tab 5 mg Tablet 0 - - - - -
313 Ondancetron 4 mg Tablet 0 - - - - -
314 Asam tranexamat 500 mg Tablet 0 - - - - -
315 D1/4 NS Botol 0 - - - - -
316 D1/2 NS botol 0 - - - - -
317 IV Cath dgn Katup pcs 0 - - - - -
318 Nasal cannula Oksigen pcs 0 - - - - -
319 Sarung Tangan Gynaecologi pasang 0 - - - - -
320 Klem Tali Pusar pcs 0 - - - - -
321 VitKa infan Ampul 0 - - - - -
322 OBH plus botol 0 - - - - -
323 Kantung Puyer Pak 0 - - - - -
324 Sarung Tangan Surgiglove Pasang 0 - - - - -
325 Spashi tab Tablet 0 - - - - -
326 Safety box Pcs 0 - - - - -
327 Pot Sputum Pcs 0 - - - - -
328 Box slide kotak 0 - - - - -
329 Lampu spiritus botol 0 - - - - -
330 Slide Prosted Pak 0 - - - - -
331 Spuit 2/3 ml Pcs 0 - - - - -
332 Kertas saring Lembar 0 - - - - -
333 Primaquin Tablet 0 - - - - -
334 Arterakine Tablet 0 - - - - -
Pehatrim Forte (Kotrimoksasol tab forte 960 mg) 0 - - - - -
335 Tablet
336 Fluconasol tab Tablet 0 - - - - -
337 Ampisilin Serbuk Injeksi i.m/i.v. 1000 mg/ml Ampul 0 - - - - -
338 Prokain Benzil Penicillin G Injeksi 3 jt IU/vial Vial 0 - - - - -
339 Dextran 70% Botol 0 - - - - -
340 Transfusi Set Pcs 0 - - - - -
341 Magnesium Sulfat 20% - 25 ml Botol 0 - - - - -
342 Magnesium Sulfat 40% - 25 ml Botol 0 - - - - -
343 Glukonas Calcicus 10%- 10ml Ampul 0 - - - - -
344 Ampisillin injeksi i.m/i.v 1000 mg/ml Ampul 0 - - - - -
345 Gentamisin Injeksi 80 mg/2ml Ampul 0 - - - - -
346 Metronidazole 500 mg Infus/100 ml Botol 0 - - - - -
347 Cutgut Chromic No.1 atraumatik (sachet) Sachet 0 - - - - -
348 Spuit 10 ml Pcs 0 - - - - -
349 Benzatin Penisillin Vial 0 - - - - -
350 Cefixim tablet 200 mg Tablet 0 - - - - -
351 Clarithromysin 500 mg Tablet 0 - - - - -
352 Pirimethamine tablet Tablet 0 - - - - -
353 Sulfadiazin tablet Tablet 0 - - - - -
354 Azytromisin tablet 500 mg Tablet 0 - - - - -
355 Clindamisin 300 mg Tablet 0 - - - - -
356 Clindamisin 150 mg Tablet 0 - - - - -
357 BD Vacuntainer Pcs 0 - - - - -
358 Metil Prednisolon 16 mg Tablet 0 - - - - -
359 Amox-clav Tablet 0 - - - - -
360 Acyclovir tablet 200 mg Tablet 0 - - - - -
361 Ketorolac inj
Ampul 0 - - - - -
362 Paket bonding Set 0 - - - - -
363 Tetagam
Ampul 0 - - - - -
364 Neurotropic tab (Beneuron)
Tablet 0 - - - - -
365 Ethambutol tab
Tablet 0 - - - - -
366 Clavamox inj
Vial 0 - - - - -
367 Scabimite cr
Tube 0 - - - - -
368 Xylocain gel
Tube 0 - - - - -
369 Haldol inj
Ampul 0 - - - - -
370 Pularex tab
Tablet 0 - - - - -
371 Nutrifar 5000
Tablet 0 - - - - -
372 Molexflu
Tablet 0 - - - - -
373 Prenatin DF
Tablet 0 - - - - -
374 Dextrofen syr
Botol 0 - - - - -
375 Forumen TT
Botol 0 - - - - -
376 Isotic Neolisin TM
Botol 0 - - - - -
377 Ketokonazol cream
Tube 3 - 3 3 - 4
378 Urotractin tab
Tablet 0 - - - - -
Botol 100 0 - - - - -
379 Alkohol 70 % 100 ml
380 Kombipak anak
Paket 0 - - - - -
381 Aptil
Botol 1 - 1 - 1 -
382 Euthyrox 100mg Tablet 0 - - - - -
383 (Lopinavir/Ritonavir) Aluvia Botol 0 - - - - -
384 Atripla(TDF+3TC+EFV) Botol 0 - - - - -
385 Duviral(Zidovudin 300+Lamivudin 150) Botol 0 - - - - -
386 Efavirenz Botol 0 - - - - -
387 Hiviral (Lamivudin 150) Botol 0 - - - - -
388 Neviral (neviravin 200mg) Botol 0 - - - - -
389 Tenofovir (Tenofovir 300mg) Botol 0 - - - - -
390 Zidovudine 100 mg Tablet 0 - - - - -
391 Clobazam 10 mg Tablet 0 - - - - -
392 Catgut Plain 2/0 Sachet 0 - - - - -
393 Clozapine 25 mg Tablet 0 - - - - -
394 Lodomer - - -
395 Uji Tuberkulin Pcs 0 - - - - -
396 Cefotaxim 0,5 g inj Vial 0 - - - - -
397 Pamol 125 mg Supp Supp 0 - - - - -
398 Pamol 250 mg Supp Supp 0 - - - - -
399 Kaltropen supp Supp 0 - - - - -
400 Becefort Tablet 110 - 110 110 - 152
401 Sendok Takar Pcs 0 - - - - -
402 Pot Salep Pcs 0 - - - - -
403 Crofed Tablet 0 - - - - -
404 Illiadin 0.05 % Nasal Spray Botol 0 - - - - -
405 Simvastatin 20 mg Tablet 0 - - - - -
406 Phenitoin 100 mg Tablet 0 - - - - -
407 Procurma sirup Botol 0 - - - - -
408 Meloxicam 7,5 mg Tablet 0 100 100 - 100 -
409 New Antides
Tablet 90 - 90 10 80 14
410 Glimepiride 2 Tablet 0 100 100 30 70 41
411 Sikloneat Ampul 0 - - - - -
 Kunjungan Pasien
a. Bayar 3
b. J K N 40
c. Tidak Bayar / Program
Jumlah 43

Mengetahui/Menyetujui Yang Meyerahkan Yang Meminta/Melapor

Puskesmas Selemadeg Barat Petugas Gudang Puskesmas Petugas Pustu

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ni Made Nuartini Ni Putu Aristiadewi, A.M
NIP. 197211072005011008 NIP.196412311990032079 NIP.198807142017052
DOKUMEN NOMOR TANGGAL
DIKES

Permintaan Penerimaan Ket-Exp

10 (9-8) 11 12
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 100
10 10
100 100
- -
- -
- -
- -
- -
100 300
- -
- -
- -
- -

- -
- -
100 100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
5 5
- -
100 100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
100 100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 3
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
100 200
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
10 10
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -

100 100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
100 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
5 5
- -
- -
- -
- -
200 200
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- 40
- 8
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
20 10
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
1 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
100 100
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
400 400
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -

- -
200 200
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 - -
- -
- -
- -
10 10
- -
- -
10 -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
100 100
- -
- -
200 200
- -
- -
- -
10 10
100 100
- -
100 100
- -
eminta/Melapor
ugas Pustu

Aristiadewi, A.Md.Keb
8807142017052006