Este consenso sigue siendo relevante hoy. En 1995, la Joint Commission se asoció con ASPEN,
la Sociedad Estadounidense de Nutrición Clínica (ahora la Sociedad Estadounidense de
Nutrición [ASN]) y la Asociación Dietética Estadounidense (ahora la Academia de Nutrición y
Dietética) para desarrollar estándares de acreditación de encuestas que enfatizaban la entrega
interdisciplinaria de la atención nutricional y requiere que todos los pacientes se sometan a una
evaluación nutricional dentro de las 24 horas posteriores a la admisión. 1*
1
* La Norma PC.01.02.01 sobre provisión de atención, tratamiento y servicios de la Comisión Conjunta establece:
"El hospital evalúa y vuelve a evaluar a sus pacientes". Element of Performance (EP) 2 afirma: "El hospital define,
por escrito, los criterios que identifican cuando se realizan evaluaciones adicionales, especializadas o más
exhaustivas, "y el EP 3 declara:" El hospital ha definido criterios que identifican cuándo se desarrollan los planes
nutricionales ". El Estándar de la Comisión Conjunta PC.01.02.03 establece:" El hospital evalúa y reevalúa al
paciente y su condición de acuerdo con los marcos de tiempo definidos. El EP 7 establece: "El hospital completa un
examen nutricional (cuando lo justifiquen las necesidades o el estado del paciente) dentro de las 24 horas posteriores
a la admisión hospitalaria".
Estado actual de malnutrición en pacientes hospitalizados
A los fines de este artículo, la malnutrición relacionada con la enfermedad se define como "la 2
desnutrición como resultado de un proceso de enfermedad", que puede estar presente al ingreso o
adquirida durante una hospitalización.
La desnutrición puede ocurrir aun frente a un alto índice de masa corporal (IMC), ya que es
común que los pacientes obesos estén desnutridos en el contexto de una enfermedad o cirugía. El
modelo conceptual más reciente para la malnutrición relacionada con la enfermedad fue
propuesto por un A.S.P.E.N. y el Comité de la Guía de Consenso Internacional de la Sociedad
Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), que desarrolló un enfoque basado en la
etiología para el diagnóstico de desnutrición adulta en entornos clínicos, con malnutrición adulta
descrita en el contexto de enfermedad o lesión aguda, enfermedades o afecciones crónicas y la
desnutrición relacionada con el hambre.
Se estima que al menos un tercio de los pacientes en los países desarrollados están desnutridos al
ingreso en el hospital y, si no se tratan, aproximadamente dos tercios de esos pacientes
experimentarán un nuevo caída en su estado nutricional durante su hospitalización.
La necesidad de identificar a los pacientes en riesgo es vital ya que la malnutrición se asocia con
un mayor riesgo de úlceras por presión y deterioro de la cicatrización de la herida, supresión
inmune y tasas de infección más altas, mayores costos de tratamiento y mayor mortalidad.
Los pacientes con desnutrición tenían 4 veces más probabilidades de desarrollar úlceras por
presión, 2 veces más probabilidades de desarrollar infecciones del sitio quirúrgico, 16 veces más
probabilidades de desarrollar infecciones intravasculares y 5 veces más probabilidades de
desarrollar infecciones del tracto urinario asociadas al catéter. La desnutrición también puede
influir en las tasas de readmisión hospitalaria. En el más grande de estos estudios, un análisis
observacional retrospectivo de más de 10,000 ingresos consecutivos, Allaudeen et al. informaron
una tasa de readmisión de 30 días del 17%, y la pérdida de peso demostró ser una comorbilidad
significativa que aumentó el riesgo de readmisión. En un gran estudio de un solo centro en
pacientes con cirugía general, la tasa de reingresos a los 30 días fue del 11,3% y la tercera razón
más común para la readmisión fue la falta de crecimiento / malnutrición (10,4%). Estos
hallazgos son consistentes con el concepto de desnutrición que contribuye al síndrome
poshospitalario, que Krumholz describió como "un período adquirido y transitorio de
vulnerabilidad" que, junto con otros factores, puede aumentar drásticamente el riesgo de
readmisión de 30 días. Además, los resultados clínicos deficientes asociados con malnutrición
contribuyen a mayores costos de hospitalización, como se refleja en la mayor duración de la 3
estadía e incremento de readmisiones asociadas con las tasas más altas de infecciones, úlceras
por presión, cicatrización de heridas y otros resultados adversos experimentados por pacientes
desnutridos. Por ejemplo, Corkins et al. descubrieron que los pacientes diagnosticados con
desnutrición tenían costos hospitalarios y la LOS tres veces mayor que aquellos sin este
diagnóstico.
En 2012, según el NIS, hubo 36,484,846 altas hospitalarias en los Estados Unidos, con una LOS
promedio de 4,5 días, incluidas 5,755,617 altas hospitalarias de pacientes pediátricos (15,8%) y
12,704,704 altas hospitalarias de pacientes de 65 años de edad o mayores ( 34.8%) . Solo
1,326,300 (3.6%) de todas estas altas hospitalarias tenían un diagnóstico codificado de
malnutrición, pero 772,195 (58.2%) estaban en estas categorías de edad vulnerables. Esta
aparente sub-codificación (en comparación con los datos citados anteriormente sobre la
incidencia de la malnutrición), creemos, se debe a la falta de reconocimiento y al subregistro, así
como a la subestimación de la importancia de esta enfermedad comórbida en cuanto a las
consecuencia sobre la salud de los pacientes. En datos nacionales similares de 2010 sobre
39,008,298 altas hospitalarias, los 1,248,680 (3,2%) de los pacientes con desnutrición
codificados tenían 65 años de edad o más, y tienen tasas de infección más altas, mayor LOS,
mayores costos y mayores tasas de muerte . Según la Agencia para la Investigación y Calidad de
la Atención Médica (AHRQ), la administración de nutrición enteral y parenteral fue el 14º
procedimiento más frecuente en 2011, aumentando en frecuencia en un 85% desde 1997, cuando
no estaba entre los 15 procedimientos principales. La frecuencia de estas terapias, que se
administran exclusivamente para la prevención o el tratamiento de la malnutrición, también
sugieren una mayor incidencia de malnutrición que la indicada por los datos de desnutrición de
NIS. Una baja prevalencia de diagnóstico de malnutrición también está presente en algunos
estudios "fotos" transversales pediátricos, lo que respalda una vez más la desconexión entre la
codificación y la evaluación intencional de la malnutrición.
En un informe publicado recientemente por Patel et al. de una encuesta de 1.777 médicos del
hospital, cuyas identidades fueron guardadas, el 50% de los encuestados indicó que se completó
un examen nutricional al ingreso, el 37% de los encuestados indicó que se completó dentro de las
24 horas de la admisión, y la mayoría de los hospitales parecían tener un proceso para realizar
una evaluación nutricional después de que se completara la evaluación nutricional. Sin embargo,
hubo considerable heterogeneidad en el uso de herramientas y mecanismos para el resto de los
pasos de atención nutricional.
Por ejemplo, solo el 23% de los encuestados informaron haber utilizado una herramienta
validada para la evaluación de la nutrición, lo que sugiere que el control del cumplimiento
podría no realizarse bien o generar hallazgos que no puedan compararse entre las instituciones.
También en el estudio Patel et al. el obstáculo más comúnmente informado para completar la
evaluación nutricional fue personal insuficiente (29.5%), con barreras adicionales que incluyen
recursos inadecuados (7.7%), experiencia insuficiente (6.3%) y políticas que requieren un pedido
del prescriptor (6.5%) . Aunque el estudio estuvo limitado por el hecho de que los hospitales
podrían haber estado representados por más de un encuestado, estos hallazgos sugieren que hay
hospitales y organizaciones profesionales que pueden ayudar a movilizar los recursos (personal,
equipos, experiencia) y ofrecer educación adaptada a los profesionales involucrados en el
proceso de evaluación y evaluación de la nutrición. El uso de herramientas de evaluación y
evaluación validadas y estandarizadas puede ayudar a impulsar la coherencia y las
comparaciones interorganizacionales para ayudar a determinar la prevalencia exacta de este 4
problema.
El costo de la desnutrición
El costo de la malnutrición se ilustró en dos estudios que informaron análisis económicos del
costo en salud de pacientes con desnutrición asociada a la enfermedad. En un estudio, la
complicación más costosa asociada con el estado nutricional deficiente fue la infección
respiratoria aguda, que suma $ 13,350 a $ 19,530 adicionales por hospitalización.
El segundo estudio estimó que la carga económica anual de la desnutrición asociada a la
enfermedad sería de $ 156.7 mil millones.
Acciones a tomar
Ahora proponemos una serie de acciones específicas que las organizaciones de atención médica
deben tomar para abordar la prevención o el tratamiento de la desnutrición aguda o crónica
relacionada con enfermedades en pacientes hospitalizados para mejorar la calidad de la atención
del paciente, mejorar los resultados clínicos y reducir los costos. Las tres acciones prioritarias
principales son las siguientes:
Se requieren recursos adicionales para evaluar e intervenir de manera óptima para a los
pacientes desnutridos y en riesgo y, por lo tanto, requieren un reembolso adicional. Recibir un
reembolso permitido por los diagnósticos codificados y los servicios de nutrición podría
compensar el costo de los recursos adicionales requeridos a la vez que se mejora la calidad.
Conclusión
Aunque la malnutrición relacionada con la enfermedad en general no se ha tratado como un
problema de "seguridad del paciente", el impacto y alcance de esta condición argumenta a favor
de su importancia como una cuestión de seguridad. Su reconocimiento como objetivo nacional
debería ayudar a movilizar a las organizaciones de atención médica y otras partes interesadas en
la atención médica para apoyar la implementación de los procesos de atención para la atención
nutricional de pacientes hospitalizados, lo que a su vez debería mejorar los resultados, evitar
readmisiones y reducir los costos.