Revisión de tema

Aproximación para establecer y evaluar la relevancia

clínica de las interacciones medicamentosas en el
tratamiento de pacientes infectados con virus de
hepatitis C genotipo 1 - Revisión estructurada
A Structured Review of Approaches for Establishing and Evaluating Clinical
Relevance of Drug Interactions in Patients with Hepatitis C Virus Genotype 1
Daniel Pino-Marín,1,2 Newar Giraldo, PhD,1,2 Pedro Amariles, PhD.1,2

Grupo de promoción y prevención farmacéutica

Resumen
1

(P&PF), Universidad de Antioquia. Medellín,

Colombia. Objetivo: establecer y evaluarla relevancia clínica de interacciones medicamentosas en el tratamiento de pa-
2
Químico farmacéutico. Departamento de Farmacia, cientes con hepatitis C genotipo 1. Método: se realizó una búsqueda en PubMed/MedLine de artículos publi-
Universidad de Antioquia UdeA. Medellín, Colombia. cados en inglés y en español, desde el diciembre de 2004 a diciembre de 2014, utilizando los términos Mesh:
......................................... Hepatitis C AND drug interactions OR herb-drug interactions OR food-drug interactions, de estudios realizados
Fecha recibido: 06-02-15 en humanos. Además, la búsqueda se complementó con la revisión, en el mismo período, sobre interacciones
Fecha aceptado: 18-04-16 de antiretrovirales y hepatitis C en humanos, utilizando los términos Mesh: (Anti-retroviral agents AND Hepatitis
C AND drug interactions OR herb-drug interactions OR food-drug interactions). La relevancia clínica de las
interacciones medicamentosas se definió y evaluó con base a la probabilidad de ocurrencia y la gravedad de la
interacción. Resultados: se identificaron 228 artículos, de los que se pudo acceder al texto completo en 212.
De estos, 62 aportaban interacciones, lo que permitió identificar 128 parejas de IM, de las cuales 120 (93,7%)
fueron farmacocinéticas y 8 (6,3%) farmacodinámicas. Por su parte, de estas 128 parejas, 2 (1,6%) fueron
valoradas de nivel 1: 110 (53,7%) de nivel 2; 16 (7,8%) de nivel 3; y 0 (0%) de nivel 4. Además, se identificaron
78 parejas agrupadas como interacciones con evidencia de ausencia de relevancia clínica. Conclusiones: más
del 90% de las interacciones medicamentosas de relevancia clínica son farmacocinéticas asociadas a cambios
del metabolismo hepático, el telaprevir fue el medicamento con mayor número de interacciones.

Palabras clave
Interacciones medicamentosas, antirretrovirales, hepatitis C, boceprevir, telaprevir.

Abstract
Objective: Our objective was to establish and evaluate the clinical relevance of drug interactions in the
treatment of patients with hepatitis C genotype 1. Method: We searched for articles published in English and
Spanish from December 2004 to December 2014 in PubMed/MedLine. We used the following Medical Subject
Headings (MESH): Hepatitis C and drug interactions OR herb-drug interactions OR food-drug interactions
studies performed in humans. We conducted an additional complementary search for articles published in the
same period about interactions of anti-retroviral and hepatitis C in humans using the following MESH: (Anti-
retroviral agents AND Hepatitis C and drug interactions OR herb-drug interactions OR food -drug interactions).
The clinical relevance of drug interactions was defined and evaluated based on the probability of occurrence
and severity of interaction. Results: We identified 228 articles. Of these, it was possible to read the full text
of 212. Of these, 62 contributed interactions which allowed us to identify 128 pairs of drug interactions, of
which 120 (93.7%) were pharmacokinetic and 8 (6.3%) pharmacodynamic. Of these 128 pairs, two (1.6%)
were rated Level 1: 110 (53.7%) were Level 2, 16 (7.8%) were Level 3, and 0 (0%) were Level 4. In addition,
78 pairs were identified that were grouped as interactions with evidence of absence of clinical significance.
Conclusions: More than 90% of clinically relevant drug interactions are pharmacokinetic interactions asso-
ciated with hepatic metabolism. Telaprevir has the greatest number of interactions.

Keywords
Drug Interactions, Antiretrovirals, Hepatitis C, boceprevir, telaprevir.

© 2016 Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva, Coloproctología y Hepatología 119

INTRODUCCIÓN
El virus de la hepatitis C (VHC) presenta mínimo 6 geno-
tipos y unas 100 cepas diferentes, cuya prevalencia y res-
puesta al tratamiento varía geográficamente. De dichas
variantes, el genotipo 1 es el responsable de la infección en
América y Europa (1). La carga de RNA-VHC indetecta-
ble a las 24 semanas, después de finalizar el tratamiento o
respuesta viral sostenida (RVS) es el parámetro utilizado
para valorar la efectividad del tratamiento antiviral (2).
Para el genotipo 1, el tratamiento previo se fundamentó en
la utilización de interferón alfa pegilado (INF) y ribavirina
(RIB), esquema con el que se alcanza una RVS del 40% a
50%. Más recientemente, la utilización de nuevos fármacos,
en especial inhibidores de proteasa sérica (IP) (telaprevir
(TLV) y boceprevir (BOC), permite alcanzar respuestas
entre el 60% al 75% en pacientes naive. Además, la dura-
ción del tratamiento pasó de 48 a 24-28 semanas (e incluso
a 12), dependiendo del tipo de inhibidor de polimerasa o
proteasa utilizado, al igual que del comportamiento de la
respuesta virológica (1).
El tratamiento en pacientes infectados con el VHC,
debido a la disponibilidad y utilización de este nuevo grupo
de fármacos, podría asimilarse a lo sucedido con la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA) en los pacientes
infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) (1). Como se sabe, la TARGA ha generado una
disminución significativa en la mortalidad y morbilidad,
pero a su vez se ha asociado con la aparición de reacciones
adversas, problemas de adherencia y, especialmente, inte-
racciones medicamentosas (IM).
En pacientes infectados con VIH, la coinfección con VHC
es un hallazgo frecuente, debido especialmente a la similitud
en la forma de contagio (sexual, parenteral o vertical) (3).
Adicionalmente, la existencia del VHC condiciona el inicio
precoz del tratamiento del VIH, al tiempo que el VIH agrava
y acelera la progresión de la hepatitis, lo que genera un incre-
mento de 2 a 8 veces en la carga viral del VHC, al igual que
una mayor progresión de la infección y aparición de cirrosis
(4,5). Por tanto, en pacientes con VIH el tratamiento antivi-
ral para el VHC es una situación que puede ser común en la
práctica clínica y estar asociado a la presentación de IM rela-
cionadas con el tratamiento farmacológico de ambas morbi-
lidades. Estas interacciones se deben, en parte, a la capacidad
de los antiretrovirales de inducir o inhibir el metabolismo
hepático, o de generar interacciones farmacodinámicas o
potenciar la lesión hepática (6). Por ello, las interacciones
en pacientes con VHC son una situación común y de inte-
rés clínico que requiere ser profundizado. En este sentido, el
objetivo del presente trabajo fue establecer y evaluar la rele-
vancia clínica de las IM en pacientes infectados con virus de
120 Rev Col Gastroenterol / 31 (2) 2016
hepatitis C genotipo 1: a partir de una revisión estructurada,
basándose en la gravedad y en la probabilidad de ocurrencia
de la interacción.
MÉTODO
Se realizó una búsqueda en PubMed/MedLine de artícu-
los publicados en inglés y español, desde el 1 de diciembre
de 2004 hasta el 31 de diciembre de 2014, utilizando los
términos Mesh: (Hepatitis C AND drug interactions OR
herb-drug interactions OR food-drug interactions). Además,
debido a la posibilidad de coinfección VHC y VIH, y a que
en los últimos años, algunos antirretrovirales se han posi-
cionado en el tratamiento de la hepatitis C, caso del rito-
navir como agente extensor o potenciador de algunos IP,
la búsqueda se complementó con una revisión en el mismo
período (diciembre de 2004 a diciembre de 2014) sobre
interacciones de ARV en humanos y hepatitis C, utilizando
los siguientes términos Mesh: (Anti-retroviral agents AND
Hepatitis C AND drug interactions OR herb-drug interactions
OR food-drug interactions).
Criterios de inclusión
Solamente las revisiones sistemáticas, metaanálisis, estu-
dios multicéntricos, ensayos clínicos aleatorizados contro-
lados, estudios cuasi-experimentales (no aleatorizados),
estudios observacionales, guías, cartas y reportes de caso;
en humanos, lenguaje en español e inglés y con acceso a
texto completo fueron seleccionados para la revisión. Los
artículos de IM entre medicamentos usados en el trata-
miento de la hepatitis C con otros medicamentos, y algunas
de las referencias usadas en dichos trabajos, con el fin de
ampliar el contexto o aumentar el soporte de los resultados,
fueron incluidos.
Criterios de exclusión
Publicaciones con métodos in vitro o en animales, con fár-
macos en fase experimental y aquellos que no abordaron
interacciones con medicamentos para el tratamiento de la
hepatitis C.
Métodos de revisión
Los artículos incluidos fueron seleccionados por 3 inves-
tigadores de forma independiente. Para ello, se revisaron
los títulos y resúmenes de todos los artículos identificados
para decidir su elegibilidad. Los artículos seleccionados se
analizaron conjuntamente y, por consenso, se definió su
inclusión o no.
Revisión de tema
Medidas de resultado y valoración de la relevancia
clínica de las interacciones
La relevancia clínica de las IM se definió y evaluó utilizando
la probabilidad de ocurrencia y la gravedad de la interacción
(7,8). La probabilidad de aparición de la interacción se esta-
bleció en 3 categorías (definida, probable o posible), a partir
del tipo de estudio que documenta la interacción y que ha
sido publicado en revistas con revisiones previas e indexadas.
• Definida: interacción documentada en metaanálisis,
revisiones sistemáticas o ensayos clínicos aleatorizados
o no aleatorizados.
• Probable: interacción documentada en estudios analí-
ticos o por la descripción de 3 o más casos clínicos.
• Posible: interacciones documentadas por la descrip-
ción de menos de 3 casos o por recomendaciones de
expertos.
Por su parte, la gravedad de la interacción se estableció en
3 categorías:
• Grave: la interacción puede causar daño o lesión al
paciente; la consecuencia del resultado clínico nega-
tivo de la farmacoterapia puede causar o generar en el
paciente la muerte, riesgo para la vida, hospitalización,
una incapacidad permanente o significativa, anomalías
congénitas o malformaciones al nacer, al igual que otros
efectos que a juicio médico puedan comprometer la
integridad del paciente y generar la necesidad de rea-
lizar una intervención quirúrgica para evitar la muerte,
hospitalización o anomalías congénitas.
• Moderada: la interacción genera la necesidad de reali-
zar un seguimiento del paciente. La consecuencia del
resultado clínico negativo de la farmacoterapia puede
causar una modificación (cambio o interrupción) de
la farmacoterapia o el empleo de nuevos fármacos para
tratar el problema relacionado con medicamentos o
bien la prolongación de la hospitalización.
• Leve: la interacción no causa daño al paciente. La con-
secuencia del resultado negativo de la medicación no
requiere la modificación (cambio o retiro) de la farma-
coterapia o el empleo de nuevos fármacos para tratar el
problema relacionado con los medicamentos ni pro-
longa la hospitalización del paciente.
A partir de las combinaciones posibles de gravedad y pro-
babilidad de aparición, las interacciones pueden agruparse
en 4 categorías:
• Nivel 1 (riesgo muy alto): resultante de la combinación
de grave y definida, o grave y probable. La utilización
simultánea de los medicamentos se considera contrain-
dicada de forma absoluta.
Aproximación para establecer y evaluar la relevancia clínica de las interacciones medicamentosas en el trata- 121
miento de pacientes infectados con virus de hepatitis C genotipo 1 - Revisión estructurada
• Nivel 2 (riesgo alto): resultante de la combinación de
grave y posible; moderada y definida o moderada y pro-
bable. La utilización simultánea de los medicamentos
requiere el ajuste de la pauta posológica, valorar signos
y síntomas de efectividad y seguridad del tratamiento,
idealmente de forma cuantitativa.
• Nivel 3 (riesgo medio): resultante de la combinación de
moderada y posible; leve y definida, o leve y probable.
La utilización simultánea de los medicamentos requiere
el ajuste de la posología o valorar signos y síntomas de
efectividad y seguridad del tratamiento, idealmente de
forma cuantitativa.
• Nivel 4 (riesgo bajo): resultante de la combinación leve
y posible. La interacción es de escaza relevancia clínica.
Adicionalmente, se elaboró un listado de parejas de medi-
camentos con evidencia de ausencia de interacciones clíni-
camente relevantes.
Formato recolección de información
En Excel 2010 para Windows® se diseñó un formato para
consignar y tabular los datos de interacciones de medica-
mentos, con la siguiente estructura: a) grupo farmacoló-
gico del medicamento usado concomitantemente con la
medicación para el tratamiento del VHC; b) clase de inte-
racción (medicamento-medicamento, medicamento-fito-
terapéutico, medicamento-alimento); c) pareja de medica-
mentos que presentan la interacción; d) nivel, gravedad y
probabilidad de aparición de la interacción; e) bibliografía;
f) mecanismo de la interacción (farmacocinética o farma-
codinámica); g) detalle del mecanismo de interacción; h)
comentarios; i) recomendación.
RESULTADOS
La estrategia de búsqueda “Hepatitis C AND drug interactions
OR herb-drug interactions OR food-drug interactions” arrojó
193 artículos, de los que se accedió al texto completo de 178.
De ellos, 56 reportaban IM. Por su parte, en la segunda estra-
tegia de búsqueda, se identificaron 35 artículos, de los que
se accedió al texto completo de 34. De ellos, 6 reportaban
IM relacionadas con el tratamiento de VHC. Por tanto, en
total se identificaron 228 artículos, de los cuales se accedió al
texto completo de 212. De estos, 62 artículos cumplieron los
criterios de inclusión (Figura 1). Se identificaron 206 pare-
jas de IM, de las cuales 128 se valoraron como clínicamente
relevantes (Tabla 1): 2 (1,6%) Nivel 1, 110 (85,9%) Nivel
2 y 16 (12,5%) nivel 3 (Tablas 2 y 3). De estas 128 parejas,
120 son interacciones de mecanismo farmacocinético, en
especial por inhibición enzimática 82 (64,0%), inducción
 Búsqueda:
Búsqueda:
PubMed/Medline (diciembre 2004 – diciembre 2014)
PubMed/Medline (diciembre 2004 – diciembre 2014)
Términos Mesh: Anti-retroviral agents AND Hepatitis C
Términos Mesh: Hepatitis C AND drug interactions OR
AND drug interactions OR herb-drug interactions OR
herb-drug interactions OR food-drug interactions
food-drug interactions.

Artículos identificados: 35 Artículos identificados: 193

Total artículos identificados: 228

Criterios de inclusión: publicaciones de interacciones de

medicamentos para la hepatitis C, realizados en humanos,
en español e inglés

Artículos incluidos: 62 Artículos excluidos: 166

Relacionados solo con VIH: 12
No interacción: 101
No descargados: 16
Evaluación de la relevancia Estudios in-vitro: 10
clínica (basado en la Repetidos en la búsqueda: 18
probabilidad y gravedad de Medicamento en fase pre-clínica: 1
ocurrencia de la interacción) Estudios en animales: 8

Parejas de medicamentos con

Parejas de interacciones clínicamente
evidencia de ausencia de interacciones
relevantes identificadas: 128
clínicamente relevantes: 78

Clasificación de la relevancia de las 128

Mecanismo de interacción de las 128 interacciones:
parejas Nivel 1: 2 (1,6%)
Farmacocinéticas: 120 (93,7%) Nivel 2: 110 (85,9%)
Farmacodinámicas: 8 (6,3%) Nivel 3: 16 (12,5%)
Nivel 4: 0 (0,0%)

Figura 1. Esquema general del estudio Revisión estructurada. Relevancia clínica de las interacciones medicamentosas en el tratamiento de pacientes
infectados con virus de hepatitis C genotipo 1

enzimática 35 (27,3%) y cambio en la biodisponibilidad 3
(2,4%); y 8 interacciones de mecanismo farmacodinámico.
Por su parte, se identificaron 78 parejas de medicamentos
con evidencia de ausencia de interacciones clínicamente
relevantes, de las cuales 36 estuvieron relacionadas con tela-
previr, 30 con boceprevir, 9 con sofosbuvir, 1 con rivabirina y
2 con interferón (Tabla 4).
En relación con las 8 parejas de interacciones farmaco-
dinámicas: 3 se debieron a antagonismo entre la RIB y los
ITIAN, (abacavir, didanosina y estavudina) por la fosforila-
ción nuclear, asociado a un aumento en la toxicidad mito-
condrial y, especialmente acidosis láctica fatal (63-71,86-
89); 1 por sinergismo del efecto antiviral de la RIB con
aciclovir (21); y 4 por sinergismo de los efectos adversos
entre TLV, BOC, RIB e INF con la zidovudina, asociado
a un aumento en la probabilidad de aparición de anemia
y complicaciones relacionadas con toxicidad hematológica
(63-68, 70,71-73,75,86,88,89).

122 Rev Col Gastroenterol / 31 (2) 2016 Revisión de tema

Tabla 1. Resultados generales de las 128 parejas de interacciones medicamentosas clínicamente relevantes

Mecanismo de las 128 parejas de Farmacodinámicas Antagonismo 3 (2,4%)

interacciones 8 (6,3%) Sinergismo 5 (3,9%)
Farmacocinéticas Cambio en la biodisponibilidad 3 (2,4%)
120 (93,7%) Inducción enzimática 35 (27,3%)
Inhibición enzimática 82 (64,0%)

Medicamento relacionado con Detalle del mecanismo farmacocinético Relevancia clínica de la interacción Total
las 120 parejas de interacciones medicamentosa
farmacocinéticas Inducción Inhibición Cambios en Nivel 1, Nivel 2, Nivel 3, Nivel 4,
biodisponibilidad n (%) n (%) n (%) n (%)
Telaprevir 18 45 0 2 (1,6) 56 (43,7) 5 (3,9) 0 (0,0) 63
Boceprevir 17 36 1 0 (0,0) 44 (34,4) 10 (7,8) 0 (0,0) 54
Ribavirina 0 1 2 0 (0,0) 3 (2,3) 0 (0,0) 0 (0,0) 3
TOTAL 35 82 3 2 (1,6) 103 (80,4) 15 (11,7) 0 (0,0) 120

Tabla 2. Interacciones medicamentosas por inducción enzimática relacionadas con medicamentos en el tratamiento de la hepatitis C

Grupo farmacológico o Medicamento Relevancia Comentarios y sugerencias

medicamentos relacionados VHC clínica:
con la interacción nivel
Metadona BOC/TLV 3: riesgo Ambos IP pueden disminuir el ABC de la R metadona en un 15%, 29% y de la S
(9,10,22,24,25,26,28,29) medio metadona en un 22% y 36% respectivamente – no se requiere un ajuste de dosis
Anticonceptivos
Etinil-estradiol (27,28,85) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP pueden disminuir el ABC del Etinil-estradiol en un 25% – monitorizar la
alto efectividad de etinil estradiol, se recomienda el uso de métodos anticonceptivos
no hormonales
Norentindrona (27,28,29) BOC/TLV 3: riesgo Ambos IP pueden disminuir el ABC de norentindrona en un 4% y 11%
medio respectivamente – No es necesario un ajuste de dosis, se recomienda el uso de
métodos anticonceptivos no hormonales
Anticonvulsivante
Carbamazepina BOC/TLV 2: riesgo La carbamazepina disminuye la concentración plasmática de ambos IP -
(24,27,29,30,31) alto monitorizar la efectividad del boceprevir y telaprevir, un ajuste en la dosis del
medicamento puede ser necesario
Fenitoina (24,27,29,30,32) BOC/TLV 2: riesgo La fenitoína disminuye la concentración plasmática de ambos IP - monitorizar
alto la efectividad del boceprevir y telaprevir, un ajuste en la dosis del medicamento
puede ser necesario
Fenobarbital (24,27,29,30) BOC/TLV 2: riesgo El fenobarbital disminuye la concentración plasmática de ambos IP - monitorizar
alto la efectividad del boceprevir y telaprevir, un ajuste en la dosis del medicamento
puede ser necesario
Antidepresivo/Inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
Escitalopram BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP disminuyen el ABC de escitalopram en 21% y 30% - monitorizar
(26,27,29,31,33,34) alto parámetros de efectividad de escitalopram, un ajuste de dosis podría ser necesario
Citalopram (30,49,45) TLV 3: riesgo Telaprevir disminuye el ABC de citalopram en un 35% - No requiere ajuste de
medio dosis
Antiinflamatorio esteroideo
Dexametasona (27,29) BOC/TLV 2: riesgo La dexametasona disminuye los niveles de boceprevir y telaprevir – monitorizar la
alto efectividad de los IP, no se recomienda el uso concomitante de estos medicamentos
Antituberculosos
Rifampicina BOC/TLV 2: riesgo La rifampicina disminuye las concentraciones plasmáticas del boceprevir y
(10,11,12,25,26,27,29,30,32) alto telaprevir hasta el 86% y 92% respectivamente - Monitorizar la efectividad del
boceprevir y telaprevir, un ajuste en la dosis del medicamento puede ser necesario

Aproximación para establecer y evaluar la relevancia clínica de las interacciones medicamentosas en el trata- 123
miento de pacientes infectados con virus de hepatitis C genotipo 1 - Revisión estructurada
Tabla 2. Interacciones medicamentosas por inducción enzimática relacionadas con medicamentos en el tratamiento de la hepatitis C. Continuación

Grupo farmacológico o Medicamento Relevancia Comentarios y sugerencias

medicamentos relacionados VHC clínica:
con la interacción nivel
ARV/ inhibidor de proteasa
Atazanavir BOC 2: riesgo La combinación genera una disminución en las concentraciones plasmáticas de
(10,11,13,14,15,16,17,18, alto ambos medicamentos - Monitorizar la efectividad del atazanavir y Boceprevir, un
24,25,28,35,36,37,38,39,79,84) ajuste de dosis puede ser necesario
Atazanavir (10,11,19,16,24,25, TLV 3: riesgo Atazanavir disminuye el ABC de telaprevir en un 20%, mientras que el ABC de
27,28,35,37,38,39,40,42,43,48, medio atazanavir aumenta en un 17% – No se requiere un ajuste de dosis
79,84,85)
Darunavir (10,11,16,18,19,20, TLV 2: riesgo La combinación genera una disminución en las concentraciones plasmáticas de
24,27,28,35,37,38,39, alto ambos medicamentos 40% para darunavir y 35% para telaprevir - Monitorizar la
40,41,42,43,79,84,85) efectividad de ambos medicamentos, un ajuste de dosis puede ser necesario
Darunavir (10,11,13,14,16,17,20, BOC 2: riesgo La combinación genera una disminución en las concentraciones plasmáticas de
24,28,35,36,37,38,39,79,84) alto ambos medicamentos 44% para darunavir y 32% para boceprevir - Monitorizar la
efectividad del darunavir y Boceprevir, un ajuste de dosis puede ser necesario
Fosamprenavir (10,17,18,24, BOC 3: riesgo La disminución en los niveles de ambos agentes es poco significativa – No
28,35,38,79) medio requiere ajuste de dosis
Fosamprenavir (10,11,15,16, TLV 2: riesgo Fosamprenavir disminuye en un 32% el ABC de telaprevir, el ABC de
18,19,24,27,28,35,38,39,40,41, alto fosamprenavir disminuye en un 47% por acción del telaprevir – monitorizar
42,43,79,84,85) efectividad de ambos medicamentos, un ajuste de dosis puede ser requerido
Lopinavir (10,11,13,14,16,17, BOC 2: riesgo La combinación de lopinavir-boceprevir generan una disminución en las
18,25,28,36,37,38,39,79,84) alto concentraciones plasmáticas de ambos medicamentos (34% y 45%) - Monitorizar
la efectividad de los medicamentos, un ajuste de dosis puede ser necesario
Lopinavir (10,11,16,18,24,25, TLV 2: riesgo La combinación de telaprevir-lopinavir generan una disminución en las concentraciones
27,28,35,37,38,39,40,42,43, alto plasmáticas de ambos medicamentos (54% para telaprevir) - Monitorizar la efectividad
79,84,85) de los medicamentos, un ajuste de dosis puede ser necesario
ARV/ ITINN
Efavirenz TLV 2: riesgo El telaprevir puede disminuir las concentraciones del efavirenz, sin cambios
(10,11,12,19,18,24,27,28,35, alto importantes clínicamente, efavirenz disminuye en un 20% el ABC de telaprevir–
37,38,39,40,41,43,79,84,85) Ajustar dosis de telaprevir a 1125 mg cada 8 horas
Efavirenz BOC 2: riesgo El boceprevir puede disminuir las concentraciones del efavirenz, sin cambios
(10,11,16,18,19,24,28,35,36,38, alto importantes clínicamente. El efavirenz disminuye el ABC de boceprevir en un
39,40,41,42,44,79,84,85) 40% - No se requiere un ajuste de dosis
Etravirina (11,15,16,24,28, BOC 3: riesgo El boceprevir puede disminuir las concentraciones de la etravirina un 23%, sin
35,38,39,79) medio cambios importantes clínicamente; además el ABC de boceprevir aumenta en un
10% - No se requiere un ajuste de dosis
Nevirapina (11,79) TLV 3: riesgo El telaprevir puede disminuir las concentraciones de la nevirapina, sin cambios
medio importantes clínicamente - No se requiere un ajuste de dosis
Nevirapina (11,15,79) BOC 3: riesgo El boceprevir puede disminuir las concentraciones de la nevirapina, sin cambios
medio importantes clínicamente - No se requiere un ajuste de dosis
Hipnóticos
Zolpidem (24,26,27,29,30,45) TLV 2: riesgo Telaprevir disminuye el ABC de zolpidem en 47% - Monitorizar la efectividad del
alto zolpidem, un ajuste en la dosis del medicamento puede ser necesario
Producto natural
Hierba de San Juan (11,25,29, BOC/TLV 2: riesgo La hierba de San Juan puede inducir la CYP3A4 y aumentar el metabolismo del
30,32,47) alto ARV, lo que puede causar una disminución en sus concentraciones plasmáticas
y en la respuesta virológica - Monitorizar parámetros de efectividad de ARV y
realizar un seguimiento más continúo a la carga viral

ABC: área bajo la curva; ARV: agente antiretroviral; BOC: boceprevir; IP: inhibidor de proteasa; IP: Inhibidores de proteasa sérica; ITINN:
inhibidores de transcriptasa inversa no nucleósidicos; TLV: telaprevir.

124 Rev Col Gastroenterol / 31 (2) 2016 Revisión de tema

Tabla 3. Interacciones medicamentosas por inhibición relacionados con medicamentos en el tratamiento de la hepatitis C

Grupo farmacológico o Medicamento Relevancia Comentarios y sugerencias

medicamentos relacionados VHC clínica:
con la interacción nivel
Analgésico no esteroideo
Celecoxib (30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP inhiben el CYP3A4, aumentando los niveles de celecoxib - monitorizar la
alto seguridad del celecoxib un ajuste de dosis puede ser necesario
Analgésico opioide
Buprenorfina (9,10,24,26) BOC 3: riesgo El boceprevir puede aumentar el ABC de la buprenorfina en un 19% – No se
medio requiere un ajuste de dosis
Anestésico/benzodiacepina
Midazolam (10,11,24,27,26, BOC 2: riesgo Boceprevir aumenta el ABC del midazolam oral en 430%. - Monitorizar la seguridad
30,32) alto del midazolam, no se recomiendo su uso concomitante
Midazolam TLV 2: riesgo Telaprevir aumenta el ABC del midazolam oral en 796% - Monitorizar la seguridad
(11,24,27,26,29,30,32) alto del midazolam, no se recomiendo su uso concomitante
Midazolam IV (27,29) TLV 1: riesgo Telaprevir puede aumentar el ABC del midazolam IV en 240% - No se recomienda
muy alto su uso concomitante
Ansiolítico
Alprazolam (10,24,27,29,30) TLV 2: riesgo Telaprevir aumenta el ABC de alprazolam en 35% - Monitorizar la seguridad del
alto alprazolam, un ajuste en la dosis del medicamento puede ser necesario
Antianginoso/antiarrítmico
Sotalol (30) TLV 2: riesgo Telaprevir inhibe CYP3A4, pudiendo elevar los niveles de sotalol-monitorizar
alto la seguridad del sotalol, no se recomienda el uso concomitante de estos
medicamentos
Antiarrítmico
Amiodarona (26,29,30) TLV 2: riesgo Telaprevir inhibe CYP3A4, pudiendo elevar los niveles de amiodarona - monitorizar
alto la seguridad de amiodarona, no se recomienda el uso concomitante de estos
medicamentos
Quinidina (30) TLV 2: riesgo Telaprevir inhibe CYP3A4, pudiendo elevar los niveles de quinidina-monitorizar
alto la seguridad de quinidina, no se recomienda el uso concomitante de estos
medicamentos
Antiarrítmicos/inotrópico
Digoxina (26) BOC 2: riesgo Boceprevir aumenta el ABC de digoxina en un 19% - Monitorizar parámetros de
alto seguridad del digoxina, considerar un ajuste de dosis
Digoxina (24,26,27,29,30) TLV 1: riesgo Telaprevir aumenta el ABC de digoxina en un 85% - No se recomienda esta
muy alto combinación
Antiasmático
Budesonida (30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IPs inhiben CYP3A4, pudiendo elevar los niveles de budesonida -
alto Monitorizar la seguridad de budesonida, no se recomienda el uso concomitante de
estos medicamentos
Salmeterol (29) TLV 2: riesgo Telaprevir inhibe CYP3A4, pudiendo elevar los niveles de salmeterol - Monitorizar
alto la seguridad de salmeterol, especialmente un aumento en el intervalo QT, no se
recomienda el uso concomitante de estos medicamentos
Antibiótico/macrólido
Claritromicina (27,29,30) TLV 2: riesgo Telaprevir inhibe CYP3A4, generando un aumento en el ABC de los dos
alto medicamentos - Monitorizar la seguridad del IPs y macrólido, un ajuste de dosis
puede ser necesario. Considerar el uso de azitromicina
Claritromicina (26,27,30,42) BOC 3: riesgo Claritromicina aumenta en un 21% el ABC de boceprevir – No requiere ajuste de
medio dosis
Eritromicina (29,30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP inhiben CYP3A4, generando un aumento en el ABC de los dos
alto medicamentos - Monitorizar la seguridad del IP y macrólido, un ajuste de dosis
puede ser necesario. Considerar el uso de azitromicina

Aproximación para establecer y evaluar la relevancia clínica de las interacciones medicamentosas en el trata- 125
miento de pacientes infectados con virus de hepatitis C genotipo 1 - Revisión estructurada
Tabla 3. Interacciones medicamentosas por inhibición relacionados con medicamentos en el tratamiento de la hepatitis C. Continuación

Grupo farmacológico o Medicamento Relevancia Comentarios y sugerencias

medicamentos relacionados VHC clínica:
con la interacción nivel
Anticonceptivo
Drospirenona (27,30,32,85) BOC 2: riesgo Boceprevir aumenta el ABC de drospirenona en un 99% - Monitorizar seguridad de
alto drospirenona, no se recomienda el uso concomitante de ambos medicamentos
Antidepresivo atípico
Bupropión (30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP inhiben CYP3A4, aumentando los niveles plasmáticos de bupropion -
alto monitorizar la seguridad del bupropión, un ajuste de dosis puede ser necesario
Trazodona (29) TLV 2: riesgo Telaprevir inhibe CYP3A4, aumentando los niveles de trazodona - Monitorizar la
alto seguridad de trazodona, un ajuste de dosis puede ser necesario
Antiemético
Domperidona (27,29,30) TLV 2: riesgo Telaprevir inhibe CYP3A4, aumentando así los niveles de domperidona -
alto Monitorizar los parámetros de seguridad de domperidona, un ajuste de dosis puede
ser necesario, considerar el uso de metoclopramida
Antihipertensivo pulmonar
Bosentan (30,50) TLV 2: riesgo Telaprevir inhibe CYP3A4 y Pg-p, aumentando así los niveles de bosentan
alto hasta 4 veces - Monitorizar la seguridad del bosentan un ajuste en la dosis del
medicamento puede ser necesario, considerar el uso de Ambrisentan
Antihipertensivo/bloqueador de canales de calcio
Amlodipino TLV 2: riesgo El telaprevir aumenta el ABC de amlodipino en 179% - Monitorizar la seguridad del
(10,21,24,26,27,29, 30,85) alto amlodipino, iniciar con dosis bajas y ajustar dosis acorde a respuesta
Bepridil (26,29,30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP inhiben CYP3A4, aumentando los niveles de bepridil – Monitorizar
alto seguridad de bepridil, no se recomienda el uso concomitante de estos
medicamentos
Diltiazem (29,30) TLV 2: riesgo Telaprevir inhibe CYP3A4, aumentando los niveles de diltiazem - monitorizar los
alto parámetros de seguridad de diltiazem, un ajuste de dosis puede ser necesario,
considerar el uso de amlodipino en dosis bajas
Antiinflamatorio esteroideo
Prednisolona (28) BOC 3: riesgo Boceprevir aumenta el ABC de prednisolona en 37% - No requiere ajuste de dosis
medio
Prednisona (28) BOC 3: riesgo Boceprevir aumenta el ABC de prednisona en 22% - No requiere ajuste de dosis
medio
Antimicótico
Itraconazol (29) TLV 2: riesgo Esta combinación produce un aumento en el ABC de itraconazol de 225% -
alto Monitorizar la seguridad de ambos medicamentos, un ajuste en la dosis de los
medicamentos puede ser necesario. La dosis de itraconazol no debe exceder los
200 mg/día
Ketoconazol TLV 2: riesgo Con esta combinación se pueden aumentar las concentraciones plasmáticas del
(10,12,26,27,29) alto telaprevir y ketoconazol en 62% y de 46% a 125% respectivamente - Monitorizar
la seguridad de ambos medicamentos, un ajuste en la dosis de los medicamentos
puede ser necesario. La dosis de ketoconazol no debe exceder los 200 mg/día
Ketoconazol (26,27,42) BOC 2: riesgo Esta combinación produce un aumento en el ABC de boceprevir de 131% -
alto Monitorizar la seguridad de ambos medicamentos, un ajuste en la dosis de los
medicamentos puede ser necesario. La dosis de ketoconazol no debe exceder los
200 mg/día
Voriconazol (30) BOC/TLV 2: riesgo Voriconazol inhibe CYP3A4, aumentado los niveles de boceprevir y telaprevir
alto – Monitorizar seguridad de los IPs, un ajuste de dosis puede ser necesario,
considerar el uso de fluconazol

126 Rev Col Gastroenterol / 31 (2) 2016 Revisión de tema

Tabla 3. Interacciones medicamentosas por inhibición relacionados con medicamentos en el tratamiento de la hepatitis C. Continuación

Grupo farmacológico o Medicamento Relevancia Comentarios y sugerencias

medicamentos relacionados VHC clínica:
con la interacción nivel
Antimigrañoso/alcaloides del ergot
Dihidroergotamina BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de la dihidro-ergotamina –
(11,29,30,32) alto Monitorizar los parámetros de seguridad de la dihidro-ergotamina, un ajuste de
dosis puede ser necesario
Ergonovina (11,29,30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de la ergonovina - Monitorizar
alto los parámetros de seguridad de la ergonovina, un ajuste de dosis puede ser
necesario
Ergotamina (11,29,30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de la ergotamina –
alto Monitorizar los parámetros de seguridad de la ergotamina, un ajuste de dosis
puede ser necesario
Metilergonovina (11,29,30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de la metilergonovina –
alto Monitorizar los parámetros de seguridad de la metilergonovina, un ajuste de dosis
puede ser necesario
Antipalúdico
Halofrantina (30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP inhiben CYP3A4, aumentando los niveles de halofrantina – Monitorizar
alto seguridad de halofrantina, no se recomienda el uso concomitante de estos
medicamentos
Lumefrantina (30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP inhiben CYP3A4, aumentando los niveles de lumefrantina - Monitorizar
alto seguridad de lumefrantina, no se recomienda el uso concomitante de estos
medicamentos
Antisicótico/típico
Pimozida (11,30,32) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de la pimozida - Monitorizar
alto los parámetros de seguridad de la pimozida, un ajuste de dosis puede ser
necesario
ARV/inhibidor de fusión
Maraviroc (28,39,79) BOC/TLV 2: riesgo Boceprevir aumenta los niveles de maraviroc 3 veces, mientras que telaprevir lo
alto hace 9,5 veces - monitorizar la seguridad del maraviroc, un ajuste en la dosis del
medicamento puede ser necesario. Se recomienda una dosis de maraviroc de 150
mg dos veces día
Arv/itinn
Rilpivirina TLV 2: riesgo Telaprevir aumenta el ABC de rilpivirina en 78% - Monitorizar los parámetros de
(11,15,28,35,38,39) alto seguridad de la rilpivirina, un ajuste de dosis puede ser necesario
Rilpivirina BOC 3: riesgo Boceprevir aumenta el ABC de rilpivirina, sin ser clínicamente significativo, mientras
(11,28,35,38,39,51) medio que los niveles de boceprevir permanecen sin variar – No requiere ajuste de dosis
Citostático
Imatinib (30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP inhiben CYP3A4, aumentando los niveles de imatinib - Monitorizar
alto seguridad de imatinib, no se recomienda el uso concomitante de estos
medicamentos
Sunitinib (30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP inhiben CYP3A4, aumentando así los niveles de sunitinib - Monitorizar
alto seguridad de sunitinib, no se recomienda el uso concomitante de estos
medicamentos
Coadyuvante tratamiento gota
Colchicina (29) TLV 2: riesgo Taleprevir inhibe CYP3A4, aumentado los niveles de colchicina - Por ser la
alto colchicina de estrecho margen terapéutico, no se recomienda el uso concomitante
de ambos medicamentos

Aproximación para establecer y evaluar la relevancia clínica de las interacciones medicamentosas en el trata- 127
miento de pacientes infectados con virus de hepatitis C genotipo 1 - Revisión estructurada
Tabla 3. Interacciones medicamentosas por inhibición relacionados con medicamentos en el tratamiento de la hepatitis C. Continuación

Grupo farmacológico o Medicamento Relevancia Comentarios y sugerencias

medicamentos relacionados VHC clínica:
con la interacción nivel
Hipnótico/benzodiacepinas
Triazolam (11,27,29,30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos antiretrovirales aumentan las concentraciones plasmáticas de triazolam –
alto Monitorizar los parámetros de seguridad del triazolam, un ajuste de dosis puede ser
necesario
Hipolipemiante/estatina
Atorvastatina (11,24,26,27, BOC/TLV 2: riesgo Boceprevir aumenta el ABC de atorvastatina en 270%, mientras que telaprevir en
29,30,32,33,41,52,85) alto 688% - Monitorizar los parámetros de seguridad de atorvastatina, un ajuste de
dosis puede ser necesario
Lovastatina (10,11,30,32) BOC/TLV 2: riesgo Ambos antirretrovirales aumentan las concentraciones plasmáticas de lovastatina
alto - Monitorizar los parámetros de seguridad de lovastatina, un ajuste de dosis puede
ser necesario
Simvastatina BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de simvastatina - Monitorizar
(10,11,30,32,34) alto los parámetros de seguridad de simvastatina, un ajuste de dosis puede ser
necesario
Inmunosupresor
Azatioprina (46) RIB 2: riesgo Ribavirina inhibe inosina monofosfato deshidrogenasa, una enzima presente en
alto una de las vías metabólicas de la azatioprina, llevando a la acumulación de un
metabolito responsable de la mielosupresión y la pancitonemia - Retirar azatioprina
y evaluar el uso de otro agente inmunosupresor
Ciclosporina (10,23,24,26, BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de ciclosporina; el boceprevir
27,28,29,30,41,44,53,54, alto la aumenta en 2,2 veces y telaprevir aumenta el ABC en 364% - Monitorizar los
55,56,57,85) parámetros de seguridad de ciclosporina, un ajuste de dosis puede ser necesario
Sirolimus BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan los niveles de sirolimus, el telaprevir aumenta el ABC de
(10,27,28,29,49,55,85) alto sirolimus en 26,1 veces - Monitorizar la seguridad del sirolimus un ajuste en la
dosis del medicamento puede ser necesario
Tacrolimus (10,24,27,28,29, BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan el ABC de tacrolimus, el telaprevir lo hace 6900% y boceprevir
44,53,54,55,56,85) alto 1600% - monitorizar la seguridad del tacrolimus un ajuste en la dosis del
medicamento puede ser necesario
Procinético
Cisaprida (10,29,30,32) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de cisaprida - Monitorizar los
alto parámetros de seguridad de cisaprida, no se recomienda el uso concomitante de
ambos medicamentos
Tratamiento de la hiperplasia prostática benigna
Alfuzosina (11,27,29,30,32) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de alfuzosina – Monitorizar
alto los parámetros de seguridad de alfuzosina, un ajuste de dosis puede ser necesario
Tratamiento disfunción eréctil/inhibidor de fosfodiesterasa-5
Sildenafil BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de sildenafil - se podría
(11,25,27,29,30,32) alto ajustar la dosis de sildenafil a 25 mg/48 horas
Tadalafil (11,27,29,30) BOC/TLV 2: riesgo Ambos IP aumentan las concentraciones plasmáticas de tadalafil - se podría ajustar
alto la dosis de tadalafil a 10 mg/72 horas

ABC: área bajo la curva; ARV: agente antiretroviral; BOC: boceprevir; IP: Inhibidores de proteasa sérica; ITINN: inhibidores de transcriptasa inversa
no nucleosídicos; RIB: ribavirina; TLV: telaprevir.

128 Rev Col Gastroenterol / 31 (2) 2016 Revisión de tema

Tabla 4. Medicamentos sin evidencia de interacciones clínicamente relevantes

Grupo farmacológico o medicamentos Medicamento Comentario

relacionados con la interacción VHC
Analgésico opioide
Buprenorfina (9,10,24,29) TLV Telaprevir disminuye en un 4% el AUC de buprenorfina, Interacción sin relevancia
clínica
Buprenorfina (9) Sofosbuvir El sofosbuvir no tiene afinidad ni interactúa con ningún citocromo del CYP450. No
convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica
Metadona (9,26,58,59,60) Inf Interacción sin relevancia clínica
Metadona (61) Sofosbuvir El sofosbuvir no tiene afinidad ni interactúa con ningún citocromo del CYP450. No
convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica
Metadona (60) RIB Interacción sin relevancia clínica
Anestésico
Propofol (26) BOC/TLV Propofol se metaboliza por CYP2B6, además tiene metabolismo extra hepático y
excreción extra renal
Antibiótico
Aminoglucósidos IV (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Amoxicilina (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Azitromicina (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Cefalosporinas de tercera generación (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Ciprofloxacina (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Anticonvulsivantes
Ácido valproico (29,31,33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Gabapentina (24,31) BOC/TLV No convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica
Lamotrigina (29,31) BOC/TLV No convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica
Leviracetam (29) TLV Interacción sin relevancia clínica
Pregabalina (24,31) BOC/TLV No convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica
Antidepresivo/ inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina
Fluoxetina (24,31) Fluoxetina se metaboliza por CYP2D6, No convergen rutas metabólicas, interacción
sin relevancia clínica
Paroxetina (24,31) BOC/TLV Paroxetina se metaboliza por CYP2D6, No convergen rutas metabólicas, interacción
sin relevancia clínica
Antidiabético
Metformina (11,26,29,30,32) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Repaglinida (29) TLV La repaglinida se metaboliza parcialmente por CYP3A4, pero tiene como vía de
escape metabolismo por CYP2C8, interacción sin relevancia clínica
Antihipertensivos
Atenolol (26,33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Propranolol (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Enalapril (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Ramipril (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Antihistamínicos
Desloratadina (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Difenhidramina (30) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Levocetirizina (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Antipsicóticos atípicos
Olanzapina (24,31) BOC/TLV Olanzapina es metabolizado por el CYP1A2, No convergen rutas metabólicas,
interacción sin relevancia clínica

Aproximación para establecer y evaluar la relevancia clínica de las interacciones medicamentosas en el trata- 129
miento de pacientes infectados con virus de hepatitis C genotipo 1 - Revisión estructurada
Tabla 4. Medicamentos sin evidencia de interacciones clínicamente relevantes. Continuación

Grupo farmacológico o medicamentos Medicamento Comentario

relacionados con la interacción VHC
Antiulceroso/inhibidores bomba de protones
Esomeprazol (29) TLV Interacción sin relevancia clínica
Omeprazol (29,33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Pantoprazol (33) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
ARV
Abacavir (83) INF Interacción sin relevancia clínica
Darunavir (61) SOFOSBUVIR El sofosbuvir no tiene afinidad ni interactúa con ningún citocromo del CYP450. No
convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica.
Dolutegravir (39,77,78) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Efavirenz (61) SOFOSBUVIR El sofosbuvir no tiene afinidad ni interactúa con ningún citocromo del CYP450. No
convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica.
Emtricitabina (15,38,40) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Etravirina (11,24,28,35,38,39) TLV Etravirina disminuye en 29% EL ABC de telaprevir, interacción sin relevancia clínica.
Lamivudina (38,40) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Raltegravir (61) SOFOSBUVIR El sofosbuvir no tiene afinidad ni interactúa con ningún citocromo del CYP450. No
convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica.
Raltegravir (16,11,24,28,37,38,39,51,84) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Rilpivirina (61) SOFOSBUVIR El sofosbuvir no tiene afinidad ni interactúa con ningún citocromo del CYP450. No
convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica.
Ritonavir (10,11,16,19,40) BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
Tenofovir (61) SOFOSBUVIR El sofosbuvir no tiene afinidad ni interactúa con ningún citocromo del CYP450. No
convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica.
Tenofovir (10,15,16,19,24,28,62,37,38, BOC/TLV Interacción sin relevancia clínica
39,42,74,84,85)
Hipolipemiante/estatina
Fluvastatina (52) BOC/TLV Fluvastatina es metabolizado por CYP2C9. No convergen rutas metabólicas,
interacción sin relevancia clínica
Pravastatina (26,52) BOC Boceprevir aumenta el ABC de pravastatina de 0,7 a 1 veces, interacción sin
relevancia clínica
Inmunosupresores
Ciclosporina (61) SOFOSBUVIR El sofosbuvir no tiene afinidad ni interactúa con ningún citocromo del CYP450. No
convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica
Tacrolimus (61) SOFOSBUVIR El sofosbuvir no tiene afinidad ni interactúa con ningún citocromo del CYP450. No
convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica
Sedantes
Ketamina (26) TLV No convergen rutas metabólicas, interacción sin relevancia clínica

ARV: agente antiretroviral; BOC: boceprevir; INF: interferón alfa pegilado; IV: Intravenoso; RIB: ribavirina; TLV: telaprevir.

DISCUSIÓN probabilidad de IM clínicamente relevantes. La presente

El VHC es una patología crónica que puede estar asociada
a la coinfección con VIH y a otras enfermedades, lo que
puede llevar a la necesidad terapéutica de utilizar conjun-
tamente ARV, medicamentos para el VHC y para otras
morbilidades concomitantes, situación que aumenta la
revisión estructurada, especifica de interacciones en el tra-
tamiento del VHC y complementada con una búsqueda
sobre interacciones entre antiretrovirales y medicamentos
para el tratamiento del VHC, identificó un total de 128
parejas de IM de relevancia clínica: Nivel 1: 2 (1,6%); Nivel
2: 110 (85,9%); Nivel 3: 16 (12,5%) y Nivel 4: 0 (0,0%).

130 Rev Col Gastroenterol / 31 (2) 2016 Revisión de tema

La valoración de dicha relevancia clínica se fundamenta en
un método propuesto por los autores, basado en la proba-
bilidad de ocurrencia y la gravedad de la interacción (7),
lo cual es una fortaleza del presente trabajo, con respecto a
otros similares (1). Además, se encontraron 78 parejas de
medicamentos con evidencia de ausencia de interacción
clínicamente relevante.
Similar a los hallazgos de otras revisiones estructuradas
de interacciones en otro grupo de pacientes, caso de infec-
tados con VIH (8) o con dislipidemia (80), las IM clíni-
camente relevantes son de mecanismo farmacocinético, en
especial por la inhibición o la inducción enzimática, lo cual
muestra la necesidad de que el clínico evalúe la farmaco-
terapia concomitante, en los casos en los que se empelan
fármacos con capacidad de afectar la actividad enzimática
del complejo CYP450.
En general, un inductor de la CYP genera un aumento
en la actividad de la enzima y, por tanto, una disminución
en los niveles plasmáticos de sus sustratos; por su parte, un
inhibidor disminuye la actividad de dicha enzima y, con
ello, un aumento de las concentraciones plasmáticas de
sus sustratos. Sin embargo, el BOC y TLV no se compor-
tan siempre de esta manera. En este sentido, en un estudio
realizado en voluntarios sanos, los niveles de TLV dismi-
nuyeron cuando se administró concomitantemente con
IP potenciado con ritonavir (IP/r), en lugar de aumentar
sus niveles, (como era de esperarse por el efecto inhibi-
dor fuerte del ritonavir del CYP3A4 (81,82). Por ello, la
importancia de realizar revisiones estructuradas orientadas
a identificar artículos con resultados de estudios realizados
en humanos, superando las IM teóricas, definidas por la
similitud o diferencia de las vías metabólicas de los fárma-
cos relacionados con la posible interacción, tal como se
realizó en el presente trabajo.
Los antiarrítmicos, inmunosupresores, estatinas y deriva-
dos del ergot son los medicamentos con mayor frecuencia
de interacciones (26 de las 128 parejas de IM relevantes)
debido a la capacidad de los IP (TLV y BOC) de inhibir la
CYP3A4 y la glicoproteína-P (TLV). Por su parte, INF y
RIB, debido a que se eliminan principalmente por vía renal,
tienen una menor frecuencia de interacciones farmacoci-
néticas. También, en relación con los aspectos de seguri-
dad, Back D y colaboradores establecieron que los grupos
farmacológicos como diuréticos, inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de la
angiotensina II, no se metabolizan de manera significativa
por el CYP3A4, por lo que se espera que su combinación
con telaprevir no genere IM (29), información respaldada
con los resultados de la presente revisión. Sin embargo,
solo se evidenció la ausencia de interacción con enalapril
y ramipril. Similarmente, el mismo Back establecieron que
Aproximación para establecer y evaluar la relevancia clínica de las interacciones medicamentosas en el trata- 131
miento de pacientes infectados con virus de hepatitis C genotipo 1 - Revisión estructurada
los β-bloqueadores tampoco presentan problemas al usarlos
con IP, debido a que se eliminan principalmente por vía
renal (p. ej., atenolol y sotalol) o se metabolizan a través de
CYP2D6 (p. ej., metoprolol y carvedilol) (29). En general,
esta aseveración coincide con la ausencia de interacción
clínicamente relevante de BOC y TLV con atenolol iden-
tificada en el presente trabajo; sin embargo, se aleja del
hallazgo del aumento en los niveles plasmáticos de sotalol
al combinarse con TLV. Este efecto podría deberse a que,
como el sotalol es sustrato de la Glicoproteína-P (76), y el
TLV inhibe dicha glicoproteína.
La presente revisión documentó información sobre
la ausencia de interacciones de relevancia clínica para el
sofosbuvir (61), un inhibidor de polimerasa recientemente
comercializado y aprobado por la Food and drug adminis-
tration. Este fármaco, al parecer no es sustrato, inhibidor e
inductor de alguna isoenzima del CYP450, lo que limita
la posibilidad de IM relevantes con medicamentos como
tacrolimus, cilcosporina, rilpivirina y efavirenz, y sería una
ventaja clínica en pacientes con VHC y otras comorbilida-
des. Las limitación principal de este estudio es que la bús-
queda se restringió a la base de datos PubMed/Medline.
Sin embargo, este efecto podría haber sido minimizado,
debido a que la revisión se complementó con la búsqueda
de referencias bibliográficas de IM en pacientes infectados
con VIH en tratamiento antirretroviral.
CONCLUSIONES
En los pacientes infectados por el VHC que reciben terapia
farmacológica, más del 90% de las IM de relevancia clínica
son farmacocinéticas, asociadas a la inducción o inhibición
del metabolismo hepático. En pacientes infectados con el
VHC y otras enfermedades asociadas, cuando se utilizan
como antivirales el TLV o el BOC, pueden ser frecuentes
las interacciones clínicamente relevantes. En este sentido,
del TLV es el medicamento del que más pares de interac-
ciones se identifican (63): 2 nivel 1 (1,6%), 56 de nivel 2
(43,7%) y 5 de nivel 3 (3,9%). Por su parte, del BOC se
identifican 54 pares de interacciones: 44 de nivel 2 (34,4%)
y 10 de nivel 3 (7,8%). Por ello, en pacientes con VHC, en
tratamiento con estos tres fármacos, y con otras enferme-
dades asociadas, puede alterar las concentraciones plasmá-
ticas de los medicamentos concomitantes. Esta situación
es más probable en los casos en los que el TLV o el BOC
se usan concomitantemente con antiarrítmicos, inmuno-
supresores, estatinas y derivados del ergot. Por su parte,
cuando se utilizan INF, RIB o sofobuvir, la probabilidad de
interacciones relevantes es menor. Esta situación se debe,
fundamentalmente, a que en su eliminación no participan
isoenzimas del complejo CYP450. Esta característica favo-
rece su elección para el tratamiento del VHC en pacientes
que tienen otras enfermedades asociadas, especialmente
infectados con el VIH o con trasplantes de órganos sólidos.
Fuente de apoyo financiero
El grupo Promoción y Prevención Farmacéutica recibió
financiación de la convocatoria de sostenibilidad 2014-2015
del Comité para el Desarrollo de la Investigación (CODI) de
la Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
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review of new protease inhibitors interactions: telaprevir
and boceprevir]. Farm Hosp. 2012;36:469-82.
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