PANDUAN PENGISIAN CATATAN DOKTER

METODE S-O-A-P
DAFTAR ISI
BAB I. DEFINISI
BAB II. RUANG LINGKUP
 Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM)
 Ruang Lingkup Tempat Perawatan
BAB III. TATA LAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI

BAB I DEFINISI

S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari
anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa).

O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan

tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat ini.

A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis

diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian
subyektif dan obyektif.

P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti), rencana
terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring (tindakan
monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu, pengukuran
keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan (misalnya apa yang
harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi….. dst).

BAB II RUANG LINGKUP

2.1. Ruang Lingkup Kelompok Staf Medis (KSM).

Semua KSM di RS harus mengunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan terintegrasi
dalam menilai pasien. KSM yang ada adalah :

1. KSM Bedah : Bedah Umum. Bedah Ortopedi, Bedah Digestif, Bedah Syaraf, Bedah Kosmetik,
Bedah Urologi, Kebidanan dan Kandungan, Mata,
2. KSM non Bedah : Penyakit Dalam, Anak, Paru, Syaraf, RehabilitasiMedik,
3. KSM

2.2. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.

1. Pasien Rawat
2. Pasien Rawat
BAB III TATA LAKSANA
S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat inap
atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam medis pasien
rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam status rawat jalan
pasien.

Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :

SUBJECTIVE (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu,
riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S

Contoh :
S :sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, riwayat astma bronchiale sejak 5 tahun lalu

OBJECTIVE (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis hasil
pemeriksaan pada kolom O.

Contoh :
O : Keadaan umum gelisah, Tensi…..,Nadi…….. …….. ronki -/-………………. Wheezing
+/+…… dst

ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A

Contoh :
A : WD/ Status Astmatikus ; DD/ ALO ……dst

PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana
edukasi.

Contoh :
Rencana Diagnostik ( D ) : Lakukan foto Ro thorax ap/lat; periksa GDP dan 2 jam pp
… dst
Rencana Terapi/Tindakan (Tx ) : Pasang Infus…… , berikan medika mentosa……. Dst
Rencana Monitoring ( M ) : pasang monitor , catat tanda-tanda vital tiap 4 jam … ukur
saturasi O2 … dst

Rencana Edukasi( E ) : posisi harus……. Kegiatan fisik terbatas pada………. Diet yg

boleh……. Dst

BAB IV DOKUMENTASI
Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik rawat
inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat jalan.

Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.

This entry was posted in Akreditasi 2012 by Penulis TKJ. Bookmark the permalink.

PEMERIKSAAN DENYUT NADI

PEMERIKSAAN DENYUT NADI

Tujuan :

1. Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi dan kekuatan)

2. Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler

Persiapan Alat :

1. Arloji (jam) atau stop watch

2. Buku catatan nadi
3. Pena

Prosedur kerja :

1. Jelaskan prosedur pada klien

2. Cuci tangan
3. Atur posisi pasien
4. Letakkan kedua lengan terlentang disisi tubuh
5. Tentukan letak arteri ( denyut nadi yang akan dihitung )
6. Periksa denyut nadi ( arteri ) dengan menggunakan ujung jari telunjuk,jari tengah,dan jari
manis. Tentukan frekuensinya per menit dan keteraturan irama,dan kekuatan denyutan
7. Catat hasil
8. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.