Anda di halaman 1dari 1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MATARAM

S T A T U S T E R A K R E D I T A S I
Jln. K.H. Ahmad Dahlan No. 1 Telp. (0370) 633723 Fax. (0370) 641906
website : http://www.ummat.ac.id.e-mail: um.mataram@ummat.ac.id.

SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Baiq Harly Widayanti, ST.,MM
NIDN : 0802078401
Pangkat / Golongan : Penata Muda/IIIb
Jabatan Fungsional : Lektor
Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul “PPDM Tangguh Bencana Desa
Guntur Macan, Kecamatan Gunungsari, Kabupaten Lombok Barat untuk tahun
anggaran 2017/2018 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga / sumber
dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mataram, 7 Juni 2017


Mengetahui, Yang Menyatakan
Ketua LPM UMM

Drs. Mintasrihardi, M.H. Baiq Harly Widayanti, ST.,MM


NIDN. 0830016101 NIDN. 0802078401