TINJAUAN TEORI

A. Pengertian

Kedaruratan psikiatri adalah suatu kondisi gangguan akut pada pikiran,

perasaan, perilaku atau hubungan sosial yang membutuhkan suatu
intervensi segera. Oleh karena itu kedaruratan psikiatri di indonesia sering
disebut dengan Unit Perawatan Intensif Psikiatri (UPIP) atau Psychiatric
Intensive Care Unit (PICU). Berdasarkan prinsip segera, penanganan
kedaruratan dibagi dalam fase intensif I (24 jam pertama), fase intensif II
(24 – 72 jam pertama), dan fase intensif III (72 jam – 10 hari).

Fase intensif I adalah fase 24 jam pertama pasien dirawat dengan

observasi, doagnosis keperawatan, dan evaluasi yang ketat. Berdasarkan
hasil evaluasi pasien maka pasien memiliki 3 kemungkinan yaitu
dipulangkan, dilanjutkan ke fase intensi II atau dirujuk ke rumah sakit
jiwa. Fase intensif II fase perawatan pasien dengan observasi kurang ketat
sampai dengan 72 jam. Berdasarkan hasil evaluasi pasien, maka pasien
pada fase ini memiliki 4 kemungkinan yaitu dipulangkan, dipindahkan
keruang fase intensif III. Pada fase intensif III, Pasien dikondisikan sudah
mulai stabil sehingga observasi menjadi lebih berkurang dan tindakan –
tindakan keperawatan lebih diarahkan kepada tindakan rehabilitasi. Fase
ini berlangsung sampai dengan maksimal 10 hari.

Adapun skala yang digunakan untuk mengukur tingkat kedaruratan pasien

adalah skala General Adaptif Function (GAF) dengan rentang skor 1 – 30
skala GAF.

1
Nilai Keterangan
Skor 11 - 20 Terdapat bahaya melukai diri sendiri atau orang lain
(misalnya usaha bunuh diri tanpa harapan yang jelas akan
kematian, sering melakukan kekerasan, penggembiraan
manik) atau kadang – kadang gagal untuk
mempertahankan perawatan diri yang minimal (misalnya
mengusap feses) atau gangguan yang jelas dalam
komunikasi (sebagian besar inkoheren atau membisu)
Skor 1 – 10 Bahaya melulaki diri sendiri atau orang lain persisten dan
parah (misalnya kekerasan) atau ketidakmampuan
persisten untuk mempertahankan kebersihan pribadi yang
minimal atau tindakan bunuh diri yang serius tanpa
harapan akan kematian yang jelas

Keperawatan memberikan intervensi kepada pasien berfokus pada respon,

sehingga kategori pasien dibuat dengan skor respon umum fungsi adaptif
(RUFA) atau general adaptif function response (GAFR) yang merupakan
modifikasi dari skor GAF. Secara umum, pasien yang dirawat di UPIP
adalah pasien dengan kriteria berikut:

1. Resiko bunuh diri yang berhubungan dengan kejadian akut

2. Penyalahgunaan Napza atau kegawatdaruratan terjadi akibat napza

3. Kondisi lain yang akan mengalami peningkatan yang bermakna dalam

waktu singkat

Sementara itu berdasarkan masalah keperawatan maka pasien yang

perlu dirawat diunit perawatan intensif psikiatri adalah pasien dengan
masalah keperawatan berikut:

1. Perilaku kekerasan

2. Perilaku bunuh diri

3. Perubahan sensori persepsi : halusinasi

2
 4. Perubahan proses pikir : waham curiga

5. Masala – masalah keperawatan yang berkaitan dengan kondisi pasien

putus zat dan overdosis seperti perubahan kenyamanan berupa nyeri,
gangguan pola tidur, gangguan pemenuhan nutrisi, gangguan eliminasi
bowel, dan defisit perawatan diri

B. Alur Penerimaan Pasien Di UPIP

Pasien baru yang masuk UPIP dilakukan triage dengan mengkaji keluhan
utama pasien dengan menggunakan skor RUFA (1 – 30) dan tanda – tanda
vital. Berikut kategori pasien menurut RUFA adalah sebagai berikut:

1. Skor 1 – 10 masuk ruang intensif I

2. Skor 11 – 20 masuk ruang intensif II

3. Skor 21 – 30 masuk ruang intensif III

TRIAGE:

Tahapan triage dilakukan rapid assesment screning assesment yang

dilakukan berdsarkan p\rotap. Pengkajian ini harus meliputi nama pasien,
tanggal lahir, nomor tanda pengenal (KTP/SIM/PASPOR), alamat, nomor
telepon, serta nama dan nomor telepon orang terdekat pasien yang dapat
dihubungi. Selain itu juga disertakan tanda vital dan keluhan utama
dengan skor RUFA untuk 0m enentukan perlu tidaknya dirawat diunit
UPIP dan bila dirawat untuk menentukan level/fase intensif pasien.
Sementara pihak medis melakukan pengkajian dengan menggunakan skala
GAF.

a. Fase Intensif I (24 jam pertama)

1. Prinsip tindakan

a) Menyelamatkan hidup (life saving)

b) Mencegah cedera pada pasien, orang lain dan lingkungan

3
2. Indikasi

Pasien dengan skor 1 – 10 skala RUFA

3. Pengkajian

Hal – hal yang harus dikaji sebagai berikut:

a) Riwayat perawatan yang lalu

b) Psikiater / perawat jiwa yang baru – baru ini menangani pasien

saat ini

c) Diagnosis gangguan jiwa diwaktu yang lalu yang mirip dengan

tanda dan gejala yang dialami pasien saat ini

d) Stresor, sosial, lingkungan dan kultural yang menimbulkan

masalah pasien saat ini

e) Kemampuan dan keinginan pasien untuk bekerjasama dalam

proses keperawatan

f) Riwayat pengobatan dan respon terhadap terapi, yang

mengancam jenis obat yang didapat, dosis, respon terhadap
obat, efek samping dan kepatuhan minum obat serta daftar obat
terakhir yang diresepkan dan nama dokter yang meresepkan

g) Pemeriksaan kognitif untuk mendeteksi kerusakan kognitif atau

neuropsikiatrik

h) Tes kehamilan untuk semua pasien perempuan usia subur

Pengkajian lengkap harus dilakukan dalam 3 jam pertama. Selain

itu pasien harus sudah diperiksa dalam 8 jam pertama. pasien yang
berada dalam kondisi yang sangat membutuhkan penanganan
harus segera dikaji dan bertemu dengan psikiater/petugas kesehatan
jiwa dalam 15 menit pertama

4. Intervensi

4
 Intervensi untuk fase ini adalah observasi ketat, yakni sebagai
berikut:

a) Bantuan pemenuhan kebutuhan dasar (makan, minum,

perawatan diri)

b) Manajemen penanganan pasien yang efektif (jika dibutuhkan)

c) Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah

terapi musik

5. Evaluasi

a) Evaluasi dilakukan setiap sif untuk menentukan apakah kondisi

pasien memungkinkan untuk dipindahkan keruang intensif II

b) Bila kondisi pasien diatas 10 skala RUFA maka pasien dapat

dipindahkan ke intensif II

b. Fase intensif II (24 – 72 jam pertam)

1. Prinsip tindakan

a) Observasi lanjutan dari fase krisis (intensif I)

b) Mempertahan pencegahan cidera pada pasien, orang lain dan

lingkungan

2. Indikasi

Pasien dengan skor11 – 20 skala RUFA

3. Intervensi

Intervensi untuk fase ini adalah observasi frekuensi dan intensitas

yang lebih rendah dan fase intensif I. Terapi modalitas yang dapat
diberikan pada fase ini adalah terapi musik dan terapi olah raga

4. Evaluasi

5
 a) Evaluasi dilakukan setiap sif untuk menentukan apakah kondisi
pasien memungkinkan untuk dipindahkan ke ruang intensif III

b) Bila kondisi pasien diatas skor 20 skala RUFA, maka pasien

dapat dipindahkan ke eruang intensif III. Bila dibawah skor
11skala RUFA maka pasien dikembalikan ke fase intensif I

c. Fase intensif III (72 jam – 10 hari)

1. Prinsip tindakan

a) Observasi lanjutan dari fase akut (intensif II)

b) Memfasilitasi perawatan mandiri pasien

2. Indikasi

Pasien dengan skor 21 – 30 skala RUFA

3. Intervensi

Intervensi pada fase ini sebagai berikut:

a) Observasi dilakukan secara minimal

b) Pasien lebih banyak melakukan aktivitas secara mandiri

c) Terapi modalitas yang dapat diberikan pada fase ini adalah

terapi musik, terapi olahraga dan terapi ketrampilan hidup (life
skill therapy)

4. Evaluasi

a) Evaluasi dilakukan setiap sif untuk menentukan apakah kondisi

pasien memungkinkan untuk dipulangkan

b) Bila kondisi pasien diatas skor 30 skala RUFA, maka dapat

dipulangkan dengan mengontak perawat CMHN terlebih
dahulu. Bila dibawah skor 20 skala RUFA maka pasein
dikembalikan ke fase intensif II, serta jika dibawah skor 11
skala RUFA, maka pasien dikembalikan ke fase intensif I.

6
C. Asuhan keperawatan halusinasi

pasien halusinasi diruang PICU difokuskan pada halusinasi yang

membahayakan diri, orang lain, dan lingkungan dengan menggunakan
skala respon umum fungsi adaptif (RUFA) dengan rentang skor 1 – 30.
Pengkajian tersebut terbagi dalam beberapa kelompok berdasarkan skala
RUFA sebagai berikut:

Aspek Intensif I 24 jam Intensif II 24 – Intensif III 72

(skor 1 – 10 skala 72 jam (skor 11 – jam – 10 hari
RUFA) 20 skala RUFA (skor skala
RUFA)
Perilaku  Pasien  PK secara  Perilaku sesuai
kehilangan verbal
 Ekspresi
kontrol diri,
 Bicara, senyum tenang
melukai diri
dan tertawa
sendiri, orang  Frekuensi
sendiri
lain, lingkungan munculnya
akibat mengikuti  Mengatakan halusinasi
isi halusinasinya mendengar jarang
suara, melihat,
 PK secara verbal
mengecap,
 Kegiatan fisik mencium atau
yang merasa sesuatu
merefleksikan isi yang tidak nyata
halusinasi seperti
 Sikap curiga
amuk, agitasi,
dan bermusuhan
memukul atau
melukai orang  Frekuensi
secara fisik, serta munculnya

pengrusakan halusinasi

terhadap sering

7
 lingkungan

 Ketiga gejala
diatas ditemukan
secara terus
menerus pada
pasien
Penilaian  Penilaian realitas  Mulai dapat  Perilaku sesuai
realitas terganggu, pasien membedakan
 Ekspresi
tidak bisa yang nyata dan
tenang
membedakan yang tidak nyata
yang nyata dan  Frekuensi
 Kadang –
yang tidak nyata mundulnya
kadang
halusinasi
 Halusinasi mengalami
jarang
dianggap nyata gangguan
berfikir
Perasaan Panik  Cemas berat  Cemas sedang

 Reaksi  Emosi sesuai

emosional dengan
berlebihan atau kenyataan
berkurang,
mudah
tersinggung

a. Asuhan keperawatan intensif I (24 jam pertama)

1. Diagnosa

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

8
2. Tindakan keperawatan

a) Tujuan

1) Pasien tidak mencederai diri, orang lain, dan lingkungan

2) Pasien mengontrol halusinasi dengan obat

b) Tindakan keperawatan pasien

1) Komunikasi terapeutik

a) Perawat sabar, empati gunakan kemampuan mendengar

aktif

b) Melakukan kontak mata

c) Berikan dengan suara yang jelas dan tegas

d) Memanggil pasien dengan namanya

e) Menggunakan sentuhan

f) Mengadakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2) Siapkan lingkunagan yang aman

a) Menyiapkan lingkungan yang tenang

b) Singkirkan semua benda yang membahayakan

3) Kolaborasi

Berikan obat – obatan seperti valium 10 mg IM/IV

(golongan benzodiazepin) dan injeksi
haloperidol/serenace/lodomer 5 mg IM (golongan
butirofenon). Pemberian dapat diulang 30 – 60 menit. Selain
obat injeksi diberikan juga obat peroral (golongan
fenotiazine) seperti chlorpromazine/largactile/promactile,
biasanya diberikan 3 x 100 mg. Pantau keefektifan obat –
obatan dan efek sampingnya

9
 4) Observasi perilaku pasien setiap 5 menit sekali. Catat
adanya peningkatan atau penurunan perilaku pasien yang
berkaitan dengan respon fisik, respon kognitif serta respon
perilaku dan emosi

5) Jika perilaku pasien semakin tidak terkontrol, terus mencoba

melukai dirinya sendiri atau orang lain maka dapat
dilakukan tindakan pembatasan gerak. Jika perilaku masih
tidak terkendali, pengekangan adalah tindakan akhir yang
dilakukan

6) Bila memungkinkan, maka bantu pasien mengenal

halusinasinya yaitu mengidentifikasi jenis halusinasi, isi,
frekuensi, situasi, perasaan dan tindakan yang dilakukan jika
terjadi halusinasi

7) Mendiskusikan manfaat cara yang digunakan dan jika

bermanfaat maka beri pujian

c) Tindakan keperawatan untuk keluarga

a. Tujuan

1) Keluarga mampu mengenal masalah halusinasi yang

membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan
pada anggota keluarganya

2) Keluarga mampu memahami proses terjadinya masalah

halusinasi yang membahayakan diri sendiri, orang lain
dan lingkungan pada anggota keluarganya

3) Keluarga mampu merawat anggota keluarganya yang

mengalami halusinasi yang membahayakan diri sendiri,
orang lain dan lingkungan pada anggota keluarganya

4) Keluarga mampu mempraktikan cara merawat pasien

dengan halusinasi pada level intensif I

10
 b. Tindakan keperawatan

1) Diskusikan tentang pengertian halusinasi yang

membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan

2) Diskusikan tentang tanda dan gejala halusinasi yang

membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan

3) Diskusikan tentang penyebab dan akibat dari halusinasi

yang membahayakan diri sendiri, orang lain dan
lingkungan

4) Diskusikan cara merawat pasien dengan halusinasi yang

membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan
dengan cara mengajarkan cara menghardik

5) Jelaskan tentang terapi obat pasien pada level intensif I

3. Evaluasi

Evaluasi respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir sif

oleh perawat. Pada pasien halusinasi yang membahayakan diri,
orang lain dan lingkungan evaluasinya meliputi respon perilaku dan
emosi lebih terkendali yang pasien sudah tidak mengamuk lagi,
masih ada PK verbal, bicara dan tertawa sendiri, sikap curiga dan
bermusuhan, perasaan cemas berat, mudah tersinggung. Sementara
itu persepsi pasien mulai membaik, pasien dapat membedakan hal
yang nyata dan tidak nyata

4. Rujukan

Jika kondisi tersebut tercapai, perawatan dilanjutkan pada level

intensif II. Jika tidak tercapai maka pasien tetap berada diperawatan
level intensif I

11
 5. Dokumentasi

Dokumentasi alasan pengekangan, tindakan yang dilakukan respon

pasien dan alasan pengehentian pengekangan

b. Asuhan keperawatan intensif II (24 – 72 jam)

1. Diagnosa

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

2. Tindakan keperawatan untuk pasien

a) Tujuan keperawatan untuk pasien

1) Pasien tidak membahayakan dirinya sendiri, orang lain dan

lingkungan

2) Pasien mengenal halusinasinya

3) Pasien mampu mengontrol halusinasi dengan cara

menghardik dan bercakap – cakap dengan orang lain

b) Tindakan keperawatan

1) Komunikasi terapeutik

a. Mendengar ungkapan pasien dengan empati

b. Berbicara dengan suara yang jelas dan tegas

c. Memberi kesempatan kepada pasien untuk

mengungkapkan perasaannya

d. Mengadakan kontak sering dan singkat

2) Siapkan lingkungan yang aman

a. Lingkungan tenang

b. Tidak ada barang – barang yang berbahaya atau

singkirkan semua benda yang membahayakannya

12
3) Kolaborasi

a. Berikan obat – obatan sesuai standar medik atau

program terapi pengobatan dapat berupa suntikan valium
10 mg IM/IV (golongan fenotiazine) dan suntikan
haloperidol, serenace atau lodomer 5mg IM (golongan
butirofenon). Pemberian dapat diulang setiap 6 jam.
Selain obat injeksi diberikan juga obat peroral (golongan
fenotiazine) seperti chlorpromazine / largactil /
promactile, biasanya diberikan 3 x 100 mg

b. Pantau keefektifan obat – obatan dan efek sampingnya

4) Observasi

a. Antisipasi jika pasien kembali mencoba melukai dirinya

sendiri atau orang lain, jelaskan kepada pasien tindakan
suntikan dan pengekangan gerak mungkin akan kembali
dilakukan untuk melindungi diri pasien dari perilaku
melukai diri muncul kembali

b. Lakukan observasi setiap 30 menit - 1 jam, kaji ulang

RUFA setiap sif

c. Observasi tanda – tanda vital setiap 2 jam

5) Membantu pasien mengenal halusinasinya

Mengidentifikasi jenis halusinasi, isi, frekuensi, situasi,

perasaan dan tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi

6) Mendiskusikan dengan pasien cara untuk memutus /

mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik dan
bercakap – cakap dengan orang lain

7) Memasukan ke jadwal harian pasien

13
3. Tindakan keperawatan untuk keluarga

a) Tujuan

Keluarga mampu mempraktikan cara merawat pasien dengan

halusinasi di level intensif II

b) Tindakan keperawatan

Pendidikan kesehatan kepada keluarga yaitu melatih keluarga

merawat pasien meliputi cara berkomunikasi, pemberian obat,
pemberian aktivitas kepada pasien.

c) Evaluasi

Pasien respon umum adaptasi pasien dilakukan setiap akhir sif

oleh perawat, meliputi respon perilaku sesuai, ekspresi tenang,
pasien sudah mengenal halusinasinya, seperti isi, waktu,
frekuensi, situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasi
serta responnya saat mengalami halusinasi. Pasien dapat
mengontrol halusinasinya dengan dua cara yaitu menghardik
dan bercakap cakap dengan orang lain. Berfikir logis, persepsi
adekuat perasaan cemas, sedang dan emosi sesuai dengan
kenyataan.

d) Rujukan

Hasilnya adalah jika kondisi tersebut tercapai, maka perawatan

dilanjutkan pada level intensif III, sedangkan jika tidak tercapai
maka pasien berada diperawatan level intensif II

e) Dokumentasi

Dokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan

14
c. Asuhan keperawatan intensif III (72 jam – 10 hari)

1. Diagnosa

Ganggan sensori persepsi : hal

2. Tindakan keperawatan halusinasi

a. Tujuan keperawatan untuk pasien

Pasien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara ke 3 dan ke

4 yaitu melakukan aktivitas yang terjadwal dan menggunakan
obat secara teratur

b. Tindakan keperawatan untuk pasien

1) Komunikasi terapeutik

a) Perawat harus sabar, empati, gunakan kemampuan

mendengar aktif

b) Pertahankan kontak mata

c) Hindari menyalahkan atau menertawakan pasien

d) Kontak sering dan singkat

2) Siapkan lingkungan yang aman dan tenang

3) Kolaborasi

a) Berikan obat – obatan sesuai standar atau program terapi

medis

b) Pantau keefektifan obat – obatan dan efek sampingnya

4) Observasi

15
 a) Observasi perilaku dalam 24 jam, kaji ulang RUAP
setiap sif

b) Observasi tanda – tanda vital setiap sif

c) Libatkan dalam terapi aktivitas kelompok orientasi

realitas stimulasi persepsi

d) Melatih pasien mengontrol halusinasinya dengan cara 3

dan 4 yaitu melakukan aktivitas yang terjadwal dan
menggunakan obat secara teratur

c. Tindakan keperawatan untuk keluarga

1) Tujuan

Keluarga dapat merawat pasien langsung dilevel intensif III

dan menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien

2) Tindakan keperawatan

Pendidikan kesehatan kepada keluarga dengan melatih

keluarga untuk merawat pasien langsung

3. Evaluasi

Evaluasi kemampuan pasien dalam mengontrol halusinasi yang

telah diajarkan

4. Dokumentasi

Dokumentasi semua tindakan yang telah dilakuakan terhadap

pasien.

16
 KASUS

Ny. F berusia 25 tahun masuk RSJ dikota x pada tanggal 10 april 2017. Sebelum
dibawa keRS Ny. F mengalami kesedihan yang sangat mendalam akibat ditinggal
suami dan anaknya meninggal dunia akibat kecelakaan mobil waktu pergi liburan
5bulan yang lalu setelah itu Ny. F merasa sangat terpukul dan tidak bisa menerima
kenyataan yang sesungguhnya. Ny. F selalu menyendiri didalam kamar jika diajak
ngobrol keluarga Ny. F malah marah – marah, ia juga sering bicara sendiri,
senyum senyum sendiri, tertawa sendiri. Waktu dilakukan wawancara Ny. F
mengatakan sering mendengar bisikan bisikan dan suara dari suami dan anaknya
ia juga mengatakan sering melihat bayangan suami dan anaknya. Setelah beberapa
bulan di rawat di RSJ pasien tidak ada resiko mencederai orang lain akan tetapi 1
bulan terakhir ini pasien selalu ngamuk ngamuk, merusak benda atau alat
disekitarnya kemudian pasien juga melempari orang disekitarnya dengan benda
benda yang dipegangnya, akhirnya pasien dipindahkan keruangan UPIP.

17
 PEMBAHASAN

Fase Intensif I (24 jam pertama)

1. Prinsip tindakan

a. Menyelamatkan hidup (life saving)

b. Mencegah cedera pada pasien, orang lain dan lingkungan

2. Indikasi

Pasien dengan skor 1 – 10 skala RUFA

3. Pengkajian

Hal – hal yang harus dikaji

a. Riwayat perawatan yang lalu: -

b. Diagnosa gangguan jiwa diwaktu lalu: tidak ada

c. Stressor yang menimbulkan masalah klien saat ini: ditinggal suami dan
anaknya meninggal dunia

d. Riwayat pengobatan

Di berikan obat – obatan seperti valium 10 mg IM/IV (golongan

benzodiazepin) dan injeksi haloperidol/serenace/lodomer 5 mg IM
(golongan butirofenon).

4. Intervensi

a. Observasi ketat

b. Bantuan pemenuhan kebutuhan dasar (makan, minum, perawatan diri.

c. Manajemen pengamanan jika perlu

18
 d. Terapi modalitas : terapi musik

5. Evaluasi

Pasien menunjukan respon perilaku dan emosi lebih terkendali, pasien

sudah tidak mengamuk lagi, masih ada PK verbal, bicara dan tertawa
sendiri. Sementara itu persepsi pasien mullai membaik, pasien dapat
membedlakan hal yang nyata dan tidak nyata

19
DAFTAR PUSTAKA

20