LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KILINIK ILMU OBSTETRI

DAN GINEKOLOGI

Disusun Oleh:
Felicia
00000001829

Pembimbing:
dr. Bambang Fajar Nurcahyono, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTRETIR DAN

GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MARINIR CILANDAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE MARET - MEI 2017
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. FS
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 17 Tahun
Alamat : Komplek Kostrad Kebayoran Lama
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA kelas 2
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
No rekam medis : 39.72.XX
Masuk RS : 31 Maret 2017 pukul 16.00 WIB
Pulang dari RS : 3 April 2017 pukul 10.00 WIB

II. PEMERIKAAN SUBJEKTIF

Anamesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu
pasien, pada tanggal 31 Maret 2017 pukul 17.30 WIB, bertempat di VK (Verlos
Kameer), Rumah Sakit Marinir Cilandak.

Keluhan Utama
Nyeri di kemaluan sejak 3 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMC dengan keluhan adanya nyeri di kemaluannya
yang berlangsung terus-terusan sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan bahwa 9
hari yang lalu ia menyadari terdapat benjolan sebesar satu buku jari. Benjolan
tersebut semakin membesar dan di hari pasien masuk RS, benjolan sudah sebesar
telur bebek. Pasien juga mengeluhkan adanya keputihan yang mulai muncul sejak
3 tahun yang lalu. Keputihannya berwarna putih, berbau, tidak berbusa, tidak
terdapat darah, dan pasien tidak merasa gatal maupun panas di daerah kemaluan.
Pasien juga mengaku bahwa selain nyeri di bagian kemaluan, ia juga mengalami
demam 3 hari SMRS. 3 hari yang lalu, pasien telah berobat ke rumah sakit lain
karena benjolan di kemaluannya tersebut dan dokter meresepkan: Betadine,

1
Amoxicillin, Gratamin, Opistan, dan Gentamisin; namun setelah memakai obat-
obat tersebut, pasien tak kunjung sembuh namun sebaliknya menjadi lebih parah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku adanya asma, namun ia menyangkal adanya riwayat
hipertensi, diabetes mellitus, kolesterol, penyakit jantung, alergi, dan penyakit
seksual lain.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menderita diabetes mellitus. Namun pasien menyangkal adanya
riwayat hipertensi, kolesterol, penyakit jantung, asma, dan alergi.

Riwayat Seksual
Pasien mengaku belum pernah melakukan koitus.

Riwayat Ginekologi
 Menarche : 11 tahun
 Siklus Haid : Tidak teratur
 Panjang Siklus : 20 hari – 2 bulan
 Durasi : 14 hari
 Ganti Pembalut : 2 – 3 kali/hari
 Dismenorrhea : disangkal

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien adalah seorang pelajar dengan status sosial baik, status ekonomi
golongan menengah, serta status kejiwaan dan kebiasaan yang baik. Pasien
merupakan peserta jaminan BPJS-TNI AD.

Riwayat Kebiasaan
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sering menginap di rumah temannya
dan saat menginap, pasien selalu memakai celana jeans untuk tidur. Pasien
menyangkal adanya kebiasaan merokok, konsumsi jamu, menggunakan obat-
obatan terlarang, maupun minum-minuman beralkohol. Pasien sehari-harinya

2
 mengonsumsi nasi putih dengan lauk-pauk seperti daging, sayur, telur, tahu dan
tempe.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Tanda-tanda Vital
 TD : 100/70 mmHg
 Nadi : 66 x/menit
 Pernafasan : 20 x/menit
 Suhu : 36C

Data Antropometeri
 TB = 160 cm
 BB = 54 kg
 IMT = 21,09 (Normal)

Status Generalis
 Kepala:
Normosefali, lesi (-), massa (-), rambut hitam tidak mudah dicabut, rambut
lebat dan penyebaran rambut merata, kulit kepala normal, tidak nyeri saat
diraba.

 Mata:
Sklera ikterik (-), konjungtiva pucat (-), pupil bulat, isokor, diameter
3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)

 THT:
Bentuk normal, simetris, secret (-/-) nyeri tekan tragus (-/-), septum nasi
simetris, darah (-/-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), massa (-)

 Leher:
Massa (-), lesi (-), hiperemis (-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)

3
 Thorax:
- Mammae  simetris, hiperemis (-), massa (-/-), sekret (-/-), retraksi (-/-)
- Jantung
o Inspeksi : Pulsasi Iktus kordis (-), scar (-)
o Palpasi : Iktus kordis (-), heaves (-), lifts (-), thrills (-)
o Perkusi : Batas jantung kanan di sela iga 4 parasternal dextra,
batas jantung kiri di sela iga 4 linea mid clavicula sinistra, batas
jantung atas di sela iga 3 linea parasternal sinistra
o Auskultasi : S1, S2 regular, murmur (-), gallop (-)
- Paru
o Inspeksi : pernapasan statis dan dinamis adalah simetris, tidak
tampak retraksi maupun pernapasan cuping hidung
o Palpasi : taktil fremitus simetris, pengembangan dada simetris
o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-),
stridor (-/-)

 Abdomen:
- Inspeksi : bentuk cembung, bekas operasi (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen
- Auskultasi : bising usus normal, metallic sound (-)

 Urogenital:
Benjolan di labia mayor dekstra, nyeri tekan (+), hiperemis (+), sekret putih
kental di introitus vagina

 Ekstremitas:
Akral hangat, edema (-), capillary refill time <2 detik

4
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Pemeriksaan Darah Rutin

Hemoglobin 12,5 12-16 gr/dl

Hematokrit 38 37-54%

Leukosit 15,3 5-10 rh/ul

Trombosit 417 150-400 rb/ul

V. RESUME
Pasien bernama Ny. NM berusia 27 tahun datang ke IGD RSMC dengan
keluhan adanya nyeri kram di perutnya yang timbul setiap 2 jam sejak 3 jam
SMRS. Pasien mengatakan sebelum timbul nyeri tersebut, terdapat cairan yang
yang keluar dari daerah kemaluan 9 jam SMRS. 2 hari yang lalu, terdapat flek-
flek darah yang keluar dari kemaluannya pasien. Pasien menyangkal adanya
demam, mual, dan muntah. Pasien sedang dalam usia kehamilan 39 minggu. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan bahwa TFU 32 cm, TBJ 3100 g, DJJ 142 x/menit,
pergerakan janin reaktif, HIS (+), dan pada pemeriksaan dalam ditemukan
pembukaan 2 cm, portio lunak, permukaan tipis, presentasi kepala Hodge I, lendir
(+), darah (-), massa (-).

VI. DIAGNOSIS
Bartholinitis

VII. PENATALAKANANAAN
Rencana diagnosis
1. Tes lakmus (Nitrazin test)
2. Fern test
3. USG (ultrasonografi)
4. Laboratorium  terutama leukosit
5. Cek tanda-tanda persalinan dan skoring pelvik
6. Inspekulo
7. Periksa dalam (VT)

5
 Rencana terapi
 Dilakukan observasi selama 12 jam
 Non medikamentosa:
o Rawat inap
o Bed rest
o Observasi  terutama tanda-tanda infeksi
o Terapi cairan  normal saline / ringer’s lactate
 Terminasi kehamilan:
o Induksi dengan oksitosin
o Operatif  operasi SC jika tidak ada kemajuan
 Medikamentosa:
o Jika ketuban sudah pecah > 18 jam, berikan antibiotic profilaksis
- Ampisilin 2 gram IV setiap 6 jam
- Atau Penisilin G 2 juta unit IV setiap 6 jam hingga persalinan terjadi
o Jika tidak ada infeksi pasca persalinan, hentikan antibiotika

Rencana Monitor
1. Tanda-tanda vital
2. Observasi DJJ, Kontraksi HIS, dan Pembukaan serviks

Rencana Edukasi
Menjelaskan kepada keluarga mengenai risiko yang dapat terjadi seperti
perdarahan dan infeksi.
VIII. PROGNOSIS
 Ibu
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad santionam : dubia ad bonam

 Bayi
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Quo ad sanationam : dubia ad bonam

6
IX. Diagnosis Akhir
P2A0, Post SC atas indikasi Ketuban pecah dini dan Partus tidak maju

X. PENATALAKSANAAN LANJUTAN
Rencana terapi
 Non-Medikamentosa:
- Rawat inap
- Observasi keadaan umum dan TTV
- Observasi perdarahan
 Medikamentosa
- Ketorolac 15 – 60 mg