LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KILINIK ILMU

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Disusun Oleh:
Sherry Felicia Salim
00000000981

Diuji oleh:
dr. Bambang Fadjar Nurtjahjono, Sp.OG
dr. Komang Arianto, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTRETIK DAN

GINEKOLOGI RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT
MARINIR CILANDAK FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE FEBRUARI – APRIL 2018
JAKARTA
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. P
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 51 Tahun
Alamat : TB Simatupang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : S1
Agama : Islam
Status : Menikah
No rekam medis : 00.49.**
Masuk RS : 2 April 2018, pukul 13:30 WIB

II. PEMERIKAAN SUBJEKTIF

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis, pada:
Hari / Tanggal : 2 April 2018
Pukul : Pk 15.00 WIB
Tempat : Ruang Bersalin Rumah Sakit Marinir Cilandak

Keluhan Utama: Pasien a/n Ny. P masuk bangsal Anyelir pada tanggal 2 April 2018
pukul 14.30 WIB untuk menjalankan rencana operasi besoknya dengan diagnosis
myoma uteri.
Keluhan Tambahan: Nyeri perut bagian bawah sejak 3 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien a/n Ny. P masuk bangsal Anyelir untuk dipersiapkan operasi besoknya
dengan diagnosis myoma uteri. Pasien awalnya datang ke poliklinik Obgyn
(22/03/2018) dengan keluhan nyeri di perut bagian bawah sejak +- 2 minggu SMRS.
Pasien mengaku nyeri perut dirasakan hilang timbul dan terasa seperti ditusuk-
tusuk. Nyeri perut bagian bawah dirasakan menjalar sampai ke pinggang kanan. Nyeri
perut yang dirasakan diberikan skor 6/10. Pasien juga mengeluhkan perut terasa
tambah nyeri apabila tidur terlentang, sehingga pasien tidur miring ke kanan. Pasien
juga mengeluhkan jadi sering berkemih sejak 3 minggu yang lalu. Pasien mengaku
saat terakhir menstruasi, darah menjadi lebih banyak dari biasanya, sehari ganti
pembalut sebanyak 6x dan isi pembalut penuh. Durasi menstruasi tetap seperti
biasanya selama 7 hari. Pasien tidak merasakan nyeri saat menstruasi. Keluhan lain
seperti lemas, mual, muntah dan demam disangkal. Pasien tidak ada keluhan BAB
dan BAK. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk mengatasi keluhannya.

Riwayat Penyakit Dahulu

HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-) dan riwayat penyakit lainnya disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-), keganasan (-) dan riwayat penyakit lainnya
disangkal.

Riwayat Menstruasi
 Menarche : 11 tahun
 Siklus Haid : 28 hari

1
  Durasi Haid : 7 hari
 Banyak Haid : ganti 2 – 3 kali pembalut sehari
 Nyeri Haid : disangkal

Riwayat Pernikahan dan seksual

 Status: Menikah, selama 31 tahun
 Coitarche : 20 tahun
 Jumlah pasangan : 1
 Nyeri saat koitus (Dyspareunia) : Disangkal
 Post coital bleeding : Disangkal

Riwayat Persalinan : P3A0

 G1  ♂, usia 37 minggu (aterm), spontan per vaginam/3000 gr/ ditolong
oleh dokter/ 1989
 G2  ♂, usia 38 minggu (aterm), spontan per vaginam/3200 gr/ ditolong
oleh dokter/ 1993
 G3  ♂, usia 37 minggu (aterm), spontan per vaginam/3100 gr/ ditolong
oleh dokter/ 2000

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan status sosial baik, status ekonomi
golongan menengah, serta status kejiwaan dan kebiasaan yang baik. Tidak ada
riwayat kebiasaan konsumsi rokok, alkohol, jamu ataupun obat-obatan terlarang.
Pasien merupakan peserta jaminan BPJS-TNI AD.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Obyektif)

Kesadaran : Compos Mentis
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Tinggi Badan = 165 cm
Berat Badan = 64 kg
IMT = 23.5 (overweight)

Tanda-tanda Vital
 Tekanan Darah: 120/90 mmHg
 Nadi : 90 x/menit
 Pernafasan : 22 x/menit
 Suhu : 36.5C

Status Generalis:
 Kepala: Normosefali, lesi (-), massa (-), rambut hitam tidak mudah dicabut,
kulit kepala normal
 Mata: Sklera ikterik (-), konjungtiva pucat (-), pupil bulat, isokor, diameter
2mm/2mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
 THT: Bentuk normal, simetris, secret (-/-) nyeri tekan tragus (-/-), septum nasi
simetris, darah (-/-), tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), massa (-)
 Leher: massa (-), lesi (-), hiperemis (-), pembesaran KGB (-), deviasi trakea (-)
 Thorax: (Jantung)

o Inspeksi : Iktus kordis (-), scar (-)

2
 o Palpasi : Iktus kordis (-), heaves (-), lifts (-), thrills (-)
o Perkusi : tidak dilakukan
o Auskultasi : S1, S2 regular, murmur (-), gallop (-)

(Paru)

o Inspeksi : pernapasan saat statis dan dinamis simetris, retraksi (-)

pernapasan cuping hidung (-)
o Palpasi : Taktil fremitus simetris, pengembangan dada simetris
o Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi : VBS (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-), stridor (-/-)

 Abdomen: Lihat Status Lokalis

 Genitalia: Lihat Status Lokalis
 Extremitas: CRT<2detik, ROM Baik, akral hangat, Edem (-/-/-/-/)

Status Lokalis:
Abdomen:
 Inspeksi: datar, tidak tampak benjolan, striae (-)
 Palpasi: massa (-), nyeri tekan (+) di regio umbilikal menjalar ke pinggang
kanan, nyeri lepas (-)
 Perkusi: Timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-), fluid wave
(-)
 Auskultasi: Bising usus (+) normal
Genitalia:
 Inspeksi: Bentuk dalam batas normal, deformitas (-), tidak tampak luka, tidak
tampak laserasi, perdarahan aktif (-)
 Inspekulo: Vulva dan vagina: Peradangan (-), polip/massa (-), permukaan
licin, Ostium Uteri Externum tertutup, sekret (-), erosi (-), laserasi (-), fluor
albus (-)

Pemeriksaan Dalam/Bimanual:
 Vagina: darah (-), massa(-)
 Vulva: pink, lesi (-), darah (-), erosi (-)
 Portio kenyal, permukaan licin, OUE tertutup, portio bergerak mengikuti
gerakan korpus uteri
 Korpus uteri teraba
 Tidak teraba massa

IV. Pemeriksaan penunjang :

 Laboratorium (2/4/2018) :
o Hb : 11.8 / Ht : 37% / Leuko : 9,2 / Trombo : 403.000 / CT 4 menit /
BT 2 menit/ GDS : 99
 USG (22/03/2018) :
o Kesan myoma uteri

V. Resume

3
Pasien wanita usia 51 tahun masuk bangsal Anyelir tanggal 2 April 2018 untuk
persiapan dilakukan operasi keesokan harinya dengan diagnosa myoma uteri. Pasien
memiliki gejala nyeri perut bagian bawah sejak 3 minggu SMRS yang hilang timbul,
terasa seperti di tusuk-tusuk, menjalar ke pinggang kanan dan memiliki skor 6/10.
Pasien juga mengeluh lebih sering buang air kecil. Pasien mengaku saat menstruasi
terakhirnya, darah menjadi lebih banyak dari biasanya (ganti pembalut 6x sehari, isi
penuh). Keluhan lain seperti lemas, mual, muntah, demam disangkal. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya nyeri tekan (+) regio umbilicus, yang lainnya
dbn. Pada pemeriksaan dalam/ bimanual tidak teraba massa. Hasil pemeriksaan
laboratorium semua dalam batas normal dan pada USG ditemukan kesan myoma
uteri.

VI. Diagnosis
Myoma uteri pro total abdominal hysterectomy + bilateral salphingooophorectomy
3/4/2018

VII. PLAN:
Planning Diagnostik :
1. USG Abdomen  melihat ukuran dan lokasi myoma
2. Pemeriksaan Lab pre op (DL, CT, BT, GDS)  memastikan lab dalam batas
normal

Planning Monitoring :
1. Tanda – tanda vital
2. Keadaan umum
3. Observasi keluhan

Planning Terapi :
Non-Medikamentosa
1. Masuk bangsal rawat inap untuk r/ operasi
2. R/ operasi total abdominal hysterectomy + bilateral salphingooophorectomy
3. Persiapan operasi total abdominal hysterectomy + bilateral
salphingooophorectomy (informed consent, konsultasi anestesi, puasa minimal
6 jam, pasang IV Line, pasang kateter)
4. Persiapkan PRC untuk transfusi post-op jika perlu (atas indikasi apabila terjadi
kehilangan darah yang cukup banyak saat operasi)

Medikamentosa
1. R/ berikan antibiotic prophylactic preop (Ceftriaxone 2 gr IV)
2. R/ berikan Gonadotropin-releasing hormone agonists

Planning Edukasi :
1. Memberikan penjelasan kepada Ny.P akan kondisinya, yaitu myoma uteri
(definisi, factor resiko, etiologi, diagnosis, pilihan terapi, prognosis)
2. Beri penjelasan mengenai keputusan dilakukan operasi TAH-BSO
3. Memberikan penjelasan mengenai operasi TAH-BSO (tindakan seperti apa),
dan post op (kontrol luka operasi, mobilisasi, dll)

VIII. PROGNOSIS

4
Quo ad Vitam : Dubia
Quo ad Functionam : Dubia
Quo ad Sananctionam : Dubia