HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD

DR. JUAN GRAHAM CASASÚS FECHA: 15.02.18

CALLE 1 S/N COL. MIGUEL HIDALGO KM. 1+300 CARRETERA LA ISLA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE IGP EXPEDIENTE XXXXXXC
SEXO MASCULINO EDAD 71 RELIGIÓN CATOLICO
ESCOLARIDAD PRIMARIA INCOMPLETA ESTADO CIVIL CASADO
OCUPACIÓN NINGUNA INTERROGATORIO DIRECTO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES NIEGA ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DE IMPORTANCIA

1. Diabetes 2. Hipertensión arterial sistémica 3. Tuberculosis 4. Cáncer 5.
Alcoholismo 6. Obesidad 7. Alergias 8. Padecimientos mentales o nerviosos 9. Otros
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
1. alimentación 2. intolerancia alimenticia 3. Apetito 4. catarsis intestinal 5.
Actividad física 5. Hábitos sexuales 6. Desarrollo somático y mental 7. Uso de
medicamentos 8. Sueño
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
1. Ex Alcoholismo 2.Ex Tabaquismo 3. Ex Adicto 4. Infecto contagiosas de la infancia
5. Tuberculosis 6. Enfermedades venéreas 7. Salmonelosis 8. Tifo 9. Neumonías 10.
Otras infecciones 11. Paludismo 12. Parásitos 13. Disenterías 14. Alergia 15.
Padecimientos articulares 16. Operaciones 17. Traumatismos 18. Otros
padecimientos.
RESIDENTE DEL MUNICIPIO DE JALPA DE MENDEZ, TABASCO, HABITA CASA PROPIA,
DE MATEIAL, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN EXCEPTO CON
RECOLECCIÓN DE BASURA, COHABIAN CON EL 3 PERSONAS, ZOONOSIS NEGADA,
BAÑO DIARIO UNA VEZ AL DIA, LAVADO DE DIENTES DIARIO DOS VECES AL DIA.
ALIMENTACIÓN ABUNDANTE EN PROTEINAS.
TIENE ANTECEDENTES DE DIABETES MELLITUS SE DESCONOCE TRATAMIENTO,
REDIERE DISLIPIDEMIA QUE AMERITO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. REIFERE
TABAQUIMO INTENSO DE 50 AÑOS DE EVOLUCION, ACTIVO ACTUALEMENTE, CON
INDICE TABAQUICO DE 25 PAQUETES/AÑO. ELITISMO CRONICO DURANTE 20 AÑOS,
YA SUSPENDIDO HACE 30.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

RESPIRATORIO PREGUNTADOS Y NEGADOS
1. Tos 2. Expectoración 3. Hemoptisis 4. Asma 5. Neumonía 6. Pleuresía 7.
Bronquitis 8. Tuberculosis
CARDIOVASCULAR PACIENTE PRESENTA SINCOPE MIENTRAS SE ENCONTRABA EN BAÑO DOMICILIARIO,
1. hipertensión arterial 2. Dolor precordial 3. Palpitaciones 4. Disnea 5. Edema 6. POSTERIOR A SU RECUPERACION PRESENTA DOLOR TORACICO ANTERIOR QUE
Arritmias 7. Soplos 8. Claudicación intermitente 9. Enfermedad de Chagas 10. IRRADIA A EPIGASTRIO, LO DESCRIBE COMO LEVE.
Fiebre reumática

GASTROINTESTINAL NIEGA NAUSEAS, VOMITOS, ASI COMO OTROS SINTOMAS GASTROINTESTINALES.

1. náusea 2. Vómitos 3. Dolor epigástrico 4. Diarrea 5. Constipación 6. Anorexia 7.
Ictericia 8. Cólico vesicular 9. Enterorragia 10. Melena 11. Úlcera gastroduodenal
12. Hepatitis
NEFROUROLÓGICO PREGUNTADOS Y NEGADOS
1. cólico renal 2. Disuria 3.hematuria 4. Dolor lumbar 5. Infección urinaria 6.
Enfermedades venéreas
ENDOCRINO METABOLICO PREGUNTADO Y NEGADOS
1. diabetes 2. Obesidad 3. Hiperuricemia 4. Gota 5. Afecciones tiroideas 6.
Hormonoterapia 7. Corticoterapia.
INMUNOHEMATOLOGICO PREGUNTADOS Y NEGADOS
1. anemia 2. Coagulopatías 3. Mononucleosis 4. SIDA
NERVIOSO PREGUNTADOS Y NEGADOS
1. cefalea 2. Vértigo 3. Mareo 4. Convulsiones 5. Alteraciones motoras 6.
Depresión 7. Meningitis

EXPLORACIÓN FÍSICA
IMPRESIÓN GENERAL SE TRATA DE PACIENTE MASCULINO DE 71 AÑOS CON EDAD APARENTE A LA
1. Estado de conciencia 2. Orientación temporoespacial 3. Actitud o postura 4. Decúbito CRONOLOGICA, CONSCIENTE, ORIENTADAO EN TIEMPO LUGAR Y PERSONA, SE
5. Hábito constitucional 6. Facies 7. Estado de nutrición 8. Estado de hidratación

CABEZA
1. Diámetros longitudinales y transversales 2. Pabellones auriculares 3. Ojos y anexos 4.
Fosas nasales 5. Labios 6. Cavidad bucal 7. Higiene bucal 8. Piezas dentarias 8. Lengua 9.
Mucosa yugal 10. Amígdalas 11. Fauces
CUELLO
1. simetría 2. Edema 3. Tumoración 4. Latidos 5. Ingurgitación yugular 6. Fístulas 7.
Crepitaciones 8. Adenopatías 9. Bocio 10. Frémitos 11.craqueo laríngeo 12. Arcos de
movilidad 13. Soplo
TORAX
1. Aspecto 2. Malformaciones 3. Asimetrías 3. Cambios de color 4. Cambios de
temperatura 5. Movimientos 6. Tipo respiratorio 7. Taqui/bradipnea 8. Profundidad
respiratoria 9. Matidez 10. Timpanismo 11. Ruidos respiratorios 12. Latidos 13. Frémitos
14. Ruidos cardiacos 15.silencios 16. Soplos
ENCUENTRA AL MOMENTO DE LA EXPLORACION EN DECUBITO SUPINO,
MESOMORFICO, FASCIES NO CARACTERISTICAS, CON SOBREPESO
CRANEO NORMOCEFALO, SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS CON ADECUADA
IMPLANTACION DE CABELLO DE COLOR BLANQUECINO SIN PRESENCIA DE
ALOPECIA,PUPILAS ISOCORICAS NORMOREFLECTICAS, DE 2 MM, REFLEJO
FOTOMOTOR Y CONSENSUAL PRESENTES, NARINAS PERMEABLES,
PABELLONES AURICULARES NORMOINSERTOS, MUCOSA ORAL HIDRATADA
CON PRESENCIA DE BUENA HIGIENE BUCAL Y AUSENCIA DE PIEZAS DENTARIAS.
EL CUELLO ES CORTO, CILÍNDRICO, TRÁQUEA CENTRAL, NO SE PALPAN
ADENOPATÍAS CERVICALES, TIROIDES NO PALPABLE, SIN PRESENCIA DE
INGURGITACION YUGLAR II, NO SE AUSCULTAN SOPLOS. REFIERE LA
PERCEPCION DE PALPITACIONES.
TÓRAX, SIN USO DE MÚSCULOS ACCESORIOS DE LA RESPIRACIÓN,
MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION PRESENTES, LA TRANSMISIÓN
DE LAS VIBRACIONES VOCALES ES NORMAL, A LA PERCUSIÓN TODOS LOS
ESPACIOS INTERCOSTALES CON CLARO PULMONAR, SIN DATOS DE
CONGESTION, CON ESTERTORES BASALES BILATERALES. EL ÁREA PRECORDIAL
RITMICA DE BUENTONO E INTENCIDAD.

ABDOMEN ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, NI DOLOROSO A LA

1. Simetría 2. Cicatrices 3. Circulación colateral 4. Latidos 5. Hepatomegalia 6.
Esplenomegalia 7. Hipertimpanismo 8. Signo de la ola 9. Peristalsis
APARATO GENITAL
1. Testículos 2. Epidídimos 3. Próstata 4. Tacto vaginal
SISTEMA NERVIOSO
1. funciones cerebrales superiores 2. Fuerza muscular 3. Reflejos 4. Tono 5. Trofismo 6.
Marcha 7. Sensibilidad superifical 8. Sensibilidad profunda 9. Coordinación estática y
dinamica 10. Pares craneales
PALPACION SUPERFICIAL O PROFUNDA, A LA AUSCULTACION PERISTALSIS
PRESENTES DE BUENA FRECUENCIA E INTENSIDAD, NO SE PALPAN
VISCEROMEGALIAS O DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
DE ACUERDO A EDAD Y SEXO.
SE ENCUENTRA PACIENTE CONSCIENTE, CON GLASGOW DE 15 PUNTOS
ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA, COOPERADOR, SIN ALTERACION
DEL ESTADO DE CONCIENCIA, FUNCIONES CEREBRALES SUPERIORES
VALORADAS Y SIN COMPROMISOS, FUERZA MUSCULAR EN EXTREMIDADES
TORACICAS SIMETRICAS, FUERZA MUSCULAR 5/5 IZQUIERDO Y 2/5 DERECHO
SEGÚN ESCALA DE DANIELS, REMS NORMALES, SIN DATOS DE ALTERACION EN
SENSIBILIDAD, EXTREMIDADES PELVICAS SIMETRICAS, CON ARCO DE
MOVIMIENTO NORMALES, FUERZA MUSCULAR 5/5 IZQUIERDO Y 2/5
DERECHO, REMS PRESENTES, DEAMBULACION NO VALORADA. PARES
CRANEALES NO VALORADOS.

PADECIMIENTO ACTUAL:

INICIA CUADRO CLINICO EL DIA MIERCOLES 18.10.17 AL ENCONTRARSE EN EL BAÑO DE SU DOMICILIO POR PRESENTAR
SINCOPE, CON RECUPERACION POSTERIOR A MALESTAR GENERAL, SIN EMBARGO TOMA UNA DUCHA POSTERIOR A ESTO
Y POR MALESTAR GENERAL (LEVE OPRESION EN EL TORAX ANTERIOR) POR LO QUE DECIDE ACUDIR UNIDAD REGIONAL DE
COMALCALCO. ES VALORADO POR EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA EN ESA UNIDAD QUE COO PARTE DEL PROTOCOLO
DE ESTUDIO DE SINCOPE REPORTA COMO HALLAZGO EN EKG UN BAV COMPLETO POR LO QUE SE DECIDE SU ENVIO A
ESTA UNIDAD.

PRONOSTICO: CALCULO GRACE 5.7% MORTALIDAD HOSPITALARIA ESTIMADA 12% AL AÑO, TIMI SCORE DE 3 CON
MORTALIDAD A LOS 14 DIAS DE 13.2%