RUMAH SAKIT DANAU SALAK

Jl. A. Yani Km. 57,8

PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA Ds. Bawahan Selan
Kec. Mataraman Kab. Banjar
Kalimantan Selatan 70672
E-mail : rsdanausalak@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nomer Rujukan :…………………………………………………..…………………..……………………………..

Nama Poli Pengirim : ………………………………………………………..……………………………………………………..

Nama Poli yang dituju : ………………………………………………………………………..……………………………………..

Nama Pasien : …………………………………………………Umur : ……………….. Jenis Kelamin : L / P

No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………..…………………..

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………..………………………..

Catatan :

Danau Salak , …………….……………….…………

Poli Pengirim

( )
FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

www.kalmedikanusa.co.id
 RUMAH SAKIT DANAU SALAK
Jl. A. Yani Km. 57,8
PT KALIMANTAN MEDIKA NUSANTARA Ds. Bawahan Selan
Kec. Mataraman Kab. Banjar
Kalimantan Selatan 70672
E-mail : rsdanausalak@gmail.com

Nomer Rujukan :…………………………………………………..…………………..……………………………..

Nama Poli Pengirim : ………………………………………………………..……………………………………………………..

Nama Poli yang dituju : ………………………………………………………………………..……………………………………..

Nama Pasien : …………………………………………………Umur : ……………….. Jenis Kelamin : L / P

No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………………………………..…………………..

Diagnosa : ……………………………………………………………………………………..………………………..

Catatan :

Danau Salak , …………….……………….…………

Poli Pengirim

( )

www.kalmedikanusa.co.id