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Conceptos claves de la imagen en la escoliosis, puesta al

día.

Poster no.: S-0072


Congreso: SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 1
B. Lannegrand Menéndez , P. Chimeno Herrero , L. A. Mullor
2 1 1 1
Delgado , F. J. Pizones Arce , A. Mardomingo Alonso ; Madrid/
2
ES, Getafe/ES
Palabras clave: Sistema músculo esquelético, Radiografía convencional, RM, TC
DOI: 10.1594/seram2012/S-0072

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Objetivo docente

Se van a tratar los siguientes objetivos:

1. Definir las medidas básicas que deben conocer los radiólogos para la evaluación de
la escoliosis.

2. Identificar el tipo y grado de escoliosis, según las clasificaciones actuales


traumatológicas.

3. Evaluar la utilidad de la RM y el TAC en el manejo de la escoliosis.

Revisión del tema

La escoliosis es una enfermedad con una tasa de prevalencia entorno al 5% (1), pero
con un alto impacto clínico.

Se asocia con deformidad cosmética, dolor, problemas cardiorrespiratorios, e incluso


disturbios psicológicos y sociales. Además, estos problemas, son más comunes en la
época infanto - juvenil, donde la escoliosis es más frecuente, y también más severa, si
la comparamos con la del adulto, con una tasa de cirugía, de hasta el 10%. (2)(3)(4)

La patogénesis sigue teniendo incógnitas, probablemente es multifactorial, pero es


evidente que los resultados terapéuticos deben mejorar en el futuro (5)(6).

La detección temprana es necesaria, siendo clave para evitar la progresión, y


consecuentemente su comorbilidad.

El raquis biomecánicamente, es una estructura 3D, situado en el centro del cuerpo,


funcionando como un eje vertical que mantiene el equilibrio con la cintura pélvica y con
la escapular. Fig. 1 on page 8a (7).

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La escoliosis, es un desorden espacial del raquis, con aparición de curvas laterales en el
plano coronal Fig. 1 on page 8b, además de la rotación en el eje axial y la alteración
de las curvas fisiológicas en el plano sagital.

Los conceptos de equilibrio o balance sagital y coronal del raquis, son básicos para el
diagnóstico inicial, el seguimiento y para el manejo terapéutico.

El diagnóstico clínico se basa en la anamnesis y en la exploración física(8).

Existen numerosos test exploratorios de la escoliosis, uno de ellos es el test de Adams,


que de forma sencilla, demuestra tanto la giba torácica (deformidad plástica de las
costillas por la rotación axial vertebral torácica) como la curva en columna lumbar en el
plano coronal. Fig. 2 on page 9

El clínico también debe diferenciar conceptualmente la actitud escoliótica de la


escoliosis. La actitud escoliótica es una curva flexible que se corrige al tumbarse o al
laterizarse, y no requiere estudio radiológico. La escoliosis, es una curva rígida que no se
corrige o que sólo se corrige parcialmente. El 80% de las escoliosis permanecen como
idiopáticas al no identificar causa subyacente. El resto son degenerativas, traumáticas,
neuromusculares y otras a anomalías del desarrollo (1) (4) (9)

La radiografía simple permanece como la herramienta principal para el diagnóstico, a


pesar de los avances en TAC y RM de los últimos años (10). La radiografía además
de valorar si existe escoliosis por el tipo de curvas, aporta datos sobre la etiología,
separando las causas tumoral, infecciosa, traumática o anomalías del desarrollo.

El radiólogo es responsable de la calidad óptima de estos estudios iniciales, y de realizar


los seguimientos en condiciones similares, para valorar la progresión o estabilidad (11).

La TAC y RM, no son exploraciones rutinarias en estos pacientes, sino que en general
se realizan en el preoperatorio y/ o en complicaciones del seguimiento. (12)

OBJETIVOS DOCENTES

1. RADIOLOGÍA CONVENCIONAL (TELERRADIOLOGÍA). TÉCNICA. MEDIDAS.

TÉCNICA

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La telerradiografía muestra la imagen completa de la columna, además al realizarse en
bipedestación y no en supino, se acerca más al proceso fisiológico de la carga.

La proyección AP y lateral (Rx AP y Lat.), dan una apariencia de la estructura en 3


D vertebral. El disbalance escápulo-pélvico (10), producido en la escoliosis, debe ser
evaluado aplicando unas medidas básicas, a las curvas presentes en el plano coronal
y sagital del raquis.

En los Servicios de Radiodiagnóstico, es importante aplicar una estandarización en la


técnica de las telerradiografías. Se utiliza un chasis de 30 x 90 cm, ya que el área de
interés es muy grande, por lo que es necesario dos o tres radiografías ensambladas. La
distancia entre el chasis y el tubo de Rayos X es de 1,80-2 metros.

Al realizar el examen radiológico, el paciente debe tener los pies separados y en línea
con los hombros, mirando hacia el frente. La posición será frontal o lateral, dependiendo
de la proyección (10) Fig. 3 on page 10. En AP se debe incluir siempre C7, S1, y la
pelvis con las caderas. En la Lateral, se incluirá C7, S1 y ambas caderas.

Opcionalmente, si el caso es quirúrgico, se añaden telerradiografías AP con el test de


bending o de flexibilidad para valorar el tipo de curva. Consiste en realizar flexión lateral
máxima del tronco hacia la derecha e izquierda con la pelvis fija, para valorar si hay o
no modificaciones en la curva. En nuestro hospital se realiza en bipedestación. (14) Fig.
4 on page 11

MEDIDAS BÁSICAS.

#Alineación y equilibrio del raquis.

Existen dos líneas de referencia, a trazar en las telerradiografías:

- La línea vertical centro-sacra (LVCS) es una línea vertical que pasa por el centro
de S1, que es perpendicular a la línea horizontal situada por encima de ambas crestas
ilíacas.

- La línea C7 o de la plomada (L7), línea situada sobre el cuerpo de C7, que desciende
verticalmente hacia abajo.

Ambas líneas, miden el equilibrio (balance) biodinámico de la columna, en el plano


coronal y sagital. En situaciones normales las líneas, coinciden o están muy próximas
en el plano coronal y sagital. (15) Fig. 5 on page 12

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En la escoliosis, ambas líneas no coinciden, y están separadas más de 2 cm (dato
anómalo), y se valora en Rx AP y Lat, como equilibrio (balance) anómalo coronal y
sagital.

Si la L7, en coronal está a la derecha o a la izquierda de la LVCS, se denomina equilibrio


coronal anómalo de balance positivo o negativo, respectivamente. Fig. 6 on page 13

Si la L7, en sagital, pasa delante o detrás, de la esquina posterosuperior de S1 (LVCS),


se denomina balance positivo o negativo, respectivamente (10) Fig. 7 on page 14.

#Parámetros espinopélvicos

La relación existente entre la columna lumbar, el sacro, la pelvis y las cabezas femorales
es muy importante para la planificación quirúrgica, por eso se incluyen siempre en las
Rx, que dan la medición de los parámetros espinopélvicos.

El sacro tiene un movimiento muy limitado con el iliaco, pero las caderas son muy
móviles, por lo que, pacientes con mala alineación de la columna vertebral pueden
compensar su equilibrio con extensión de ambas caderas y retroversión pélvica, por
ejemplo. (16)

En la Rx Lat., debe siempre incluir el sacro y ambas caderas, para realizar las medidas
espinopélvicas.

La línea sobre la superficie inclinada de la vértebra S1 es la pendiente sacra, que forma


un ángulo con otra línea ortogonal a la pendiente. Dicho ángulo, se denomina incidencia
de la pelvis (IP), con valor normal: 40-65º. Fig. 8 on page 15

Inclinación pélvica es el ángulo entre la pendiente del sacro y la línea vertical desde el
punto medio de la línea que une ambas, con valor normal de 10-25º.Fig. 8 on page 15

La pendiente del sacro forma un ángulo con la horizontal, con valor normal de 30-50º.
Fig. 8 on page 15

# Parámetros de la curva.

En la Rx AP, se identifica la curva del raquis, y en la misma se define la vértebra


apical (ápex o centro), que es la vértebra más separada de la línea LVCS (raquis central
teórico), que suele ser la que presenta más rotación Fig. 9 on page 16 .

En los extremos de la curva, se definen las vértebras finales (extremos), que son las
más inclinadas hacia el área cóncava de la curva Fig. 9 on page 16 . Las vértebras
neutras, se encuentran fuera de la curva, sin rotación ni inclinación Fig. 9 on page 16

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. La vértebra estable está situada cercana a la bisectriz que une ambas palas iliacas,
y tiene aspecto normal (17). Fig. 9 on page 16

El ángulo de Cobb, es la medida más corriente y cierta en el estudio de la escoliosis


(18) (recomendado por Scoliosis Research Society).

Se obtiene por la intersección de dos líneas, una paralela al platillo superior de la vértebra
extremo proximal de la curva y otra paralela al platillo inferior de la vértebra extremo
distal (método directo o de dos líneas). También se puede hallar trazando unas líneas
tangenciales a dichas líneas (método indirecto o de cuatro líneas). Ambas medidas son
idénticas. Fig. 10 on page 17.

La presencia de un ángulo de Cobb mayor o igual a 10º, es criterio diagnóstico de


escoliosis.

Existen descritos errores de 2 a 7 grados, por mal posición o mal medición del ángulo
de Cobb (19).

Otro método menos utilizado para la medición de la curva escoliótica es el Método de


Ferguson (20), que se forma por la unión de los puntos centrales de la vértebra media
(apical), inferior y la vertebra media y la superior de la curva. El ángulo se forma entre
la divergencia entre ambas líneas Fig. 11 on page 18 .

#Tipo de curvas, debe identificarse en las Rx.

Curva primaria (mayor) es la curva más larga en la escoliosis y la que primero se


desarrolla. Curva secundaria (menor), se forma para compensar el disbalance que
acompaña a la curva mayor, y así mantener el equilibrio reposicionando la cabeza y el
tronco sobre la pelvis.

El test de flexibilidad (bending), requiere la lateralizacion derecha e izquierda del


tronco, y permite valorar en la Rx, si se modifica o no. La modificación indica que la
curva es no estructurada, por el contrario si no se produce cambio se trata de curva
estructurada. Fig. 12 on page 19

Diferenciar ambas curvas, es importante para predecir la máxima respuesta al


tratamiento tanto ortopédico como quirúrgico. De esta manera, determina el tipo de
cirugía, la vía de abordaje y los niveles de fusión ósea. (10)

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#La rotación vertebral se valora con el Método de Nash-Moe.

El método de Nash-Moe (21) en la Rx AP evalúa la localización del pedículo respecto


a 3 líneas trazadas verticalmente, en la mitad de la vértebra en el lado convexo de la
curva Fig. 13 on page 20 . De esta manera es posible cuantificar en grados la rotación
vertebral. Fig. 14 on page 21

#La madurez esquelética (ÍNDICE DE RISSER)

Es una función de la osificación de la apofisis de la cresta iliaca, que comienza


lateralmente, y es visible en la RX.

El índice es un sistema de gradación, del 1(osificación del cuarto externo) al 5 (osificación


casi completa). Se valora así el grado de maduración esquelética en la escoliosis.

Se considera un factor pronóstico pues mide el grado de progresión de la curva, ya que a


menor grado de Risser más riesgo de progresión de la curva (11). Fig. 15 on page 22

2. CLASIFICACIÓN TRAUMATOLÓGICA

La clasificación que se utiliza actualmente es la de Lenke et al. creada en 2001 que


incluye 6 tipos de curvas y es utilizada para guíar el tratamiento quirúrgico. (22).

Se evalúa en las radiografías el número de curvas, el tipo de curvas y la localización de


las mismas Fig. 16 on page 23 y de ésta manera el cirujano decide los niveles que
deben fusionarse.

3. INDICACIONES DE TAC Y RM

Cuando existe una deformidad ósea compleja, el empleo de la Tomografía Axial


Computerizada (TAC) es obligatorio, sobre todo cuando se va a realizar cirugía, con el
inconveniente de que supone una dosis de radiación elevada.

El TAC Multidetector con reconstrucción de imagen tridimensional permite identificar


causa subyacente, sobre todo anomalías congénitas, neurofibromas, etc. También en
curvas complejas, que se visualizan mal con la radiografía convencional.(12) Fig. 17 on
page 24

Se recomienda hacer un TAC preoperatorio para valorar las estructuras anatómicas, que
condicionan la cirugía a la hora de colocar tornillos transpediculares (23)(24). El TAC

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postoperatorio se recomienda en pacientes con un nuevo déficit neurológico después
de la cirugía (12).

Podemos utilizar el TAC, para medir la rotación vertebral. Un sistema para medir la
rotación vertebral es el método de Göçen que obtiene un ángulo formado por una línea
que pasa por los puntos más posteriores de ambos pedículos y la línea vertical sobre el
plano horizontal. Finalmente restamos este ángulo obtenido a 90º para conocer el grado
de rotación vertebral. (AR=90°-a )(25) Fig. 18 on page 25

La Resonancia Magnética (RM) se usa cada vez más, para evaluar a pacientes que
presentan manifestaciones clínicas de alarma así como para evaluar a pacientes con
curvas complejas (12) (10).Tiene la ventaja de no usar radiación ionizante.(Fig. 20) Fig.
19 on page 26

La RM es de uso obligatorio si se sospecha una causa neuropática y es la única


técnica que permite una detección precoz y un tratamiento apropiado (8)(10)(12). Las
indicaciones de la RM son claras si existe deterioro neurológico posiblemente por una
causa subyacente, lesiones intramedulares como siringomielia o tumores que pueden
ocurrir en asociación con la escoliosis sin producir signos neurológicos, y escoliosis
idiopática que no suele estar acompañada por dolor espinal significativo (12).

El problema es que hay anomalías neurológicas silentes como siringomielia que pueden
coexistir con un modelo de curva típico de la escoliosis y realizar o no RM en la escoliosis
de manera sistemática es motivo de controversia (10)(11)(12)(26).

TRATAMIENTO:

Existen distintas opciones para el tratamiento de la escoliosis, como son la observación,


el tratamiento ortopédico con corsé y el tratamiento quirúrgico dependiendo del grado
de la curva, la progresión, el tipo de deformidad y la sintomatología.

Se recomienda observación para curvas menores de 20#, si se encuentra entre 20-40º


se realiza tratamiento ortopédico con corsé y cuando es mayor del 50º o progresa o en
adultos con sintomatología, se requiere tratamiento quirúrgico (10) (27).

El pronóstico es excelente si el paciente se somete a un buen seguimiento y tratamiento.f

Images for this section:

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Fig. 1: FISIOLOGÍA ARTICULAR DEL RAQUIS

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Fig. 2: TEST DE ADAMS

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Fig. 3: TELERRADIOGRAFÍA EN AP Y LAT.

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Fig. 4: TEST DE FLEXIBILIDAD O BENDING

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Fig. 5: LÍNEA VERTICAL CENTRO SACRA Y LÍNEA PLOMADA C7

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Fig. 6: EQUILIBRIO CORONAL

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Fig. 7: EQUILIBRIO SAGITAL

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Fig. 8: MEDIDAS ESPINO-PÉLVICAS. a, b y c: punto medio, dorsal y ventral de la placa
terminal del sacro, respectivamente. p y q: punto central de las cabezas femorales. o: el
punto medio de la línea entre los centros de las cabezas femorales.

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Fig. 9: RADIOGRAFÍA EN AP.

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Fig. 10: MÉTODO DE COBB

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Fig. 11: MÉTODO DE FERGUSON

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Fig. 12: TEST DE FLEXIBILIDAD O BENDING

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Fig. 13: MÉTODO DE NASH-MOE

Página 21 de 30
Fig. 14: MÉTODO DE NASH - MOE

Página 22 de 30
Fig. 15: ÍNDICE DE RISSER

Página 23 de 30
Fig. 16: CLASIFICACIÓN DE LENKE

Página 24 de 30
Fig. 17: RECONSTRUCCIÓN TRIDIMENSIONAL DE COLUMNA VERTEBRAL
LUMBAR CON ESCOLIOSIS

Página 25 de 30
Fig. 18: MÉTODO DE GÖÇEN

Página 26 de 30
Fig. 19: RM EN UNA ESCOLIOSIS DE DOBLE CURVA

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Conclusiones

La imagen juega un papel primordial a la hora de evaluar la escoliosis, y por ello, se han
reunido las herramientas necesarias para conseguir un informe radiológico con todo lo
preciso para enfrentarse a esta entidad, en los distintos niveles asistenciales en los que
las pruebas de imagen son necesarias.

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