GD: GD:

KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN

HEALTY SUNDAY HEALTY SUNDAY
STKES YARSI PONTIANAK STKES YARSI PONTIANAK

Tanggal : / / 2018 Tanggal : / / 2018

Nama : ……………………….......................... Nama : ………………………..........................
Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin :L/P
Usia : …………… (tahun) Usia : …………… (tahun)
Alamat : ……………………….......................... Alamat : ………………………..........................

Hasil Pemeriksaan: Hasil Pemeriksaan:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Berat badan Berat badan

Tekanan Tekanan
120/80 mmHg 120/80 mmHg
darah darah
Puasa : 80-120 Puasa : 80-120
GDS (mg/dl) GDS (mg/dl)
Sewaktu : <140 Sewaktu : <140
Asam Urat Laki-laki : 3,4-7,0 Asam Urat Laki-laki : 3,4-7,0
(mg/dl) Perempuan : 2,4-6,0 (mg/dl) Perempuan : 2,4-6,0
Kolesterol Kolesterol
<200 <200
(mg/dl) (mg/dl)

GD: GD:
KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN KARTU PEMERIKSAAN KESEHATAN
HEALTY SUNDAY HEALTY SUNDAY
STKES YARSI PONTIANAK STKES YARSI PONTIANAK

Tanggal : / / 2018 Tanggal : / / 2018

Nama : ……………………….......................... Nama : ………………………..........................
Jenis Kelamin :L/P Jenis Kelamin :L/P
Usia : …………… (tahun) Usia : …………… (tahun)
Alamat : ……………………….......................... Alamat : ………………………..........................

Hasil Pemeriksaan: Hasil Pemeriksaan:

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Berat badan Berat badan

Tekanan Tekanan
120/80 mmHg 120/80 mmHg
darah darah
Puasa : 80-120 Puasa : 80-120
GDS (mg/dl) GDS (mg/dl)
Sewaktu : <140 Sewaktu : <140
Asam Urat Laki-laki : 3,4-7,0 Asam Urat Laki-laki : 3,4-7,0
(mg/dl) Perempuan : 2,4-6,0 (mg/dl) Perempuan : 2,4-6,0
Kolesterol Kolesterol
<200 <200
(mg/dl) (mg/dl)
 CATATAN PEMERIKSAAN KESEHATAN GULA DARAH
HEALTHY SUNDAY
STIKES YARSI PONTIANAK

TANGGAL : / / 2018

TEMPAT : ……………………………………………

PEMERIKSAAN
No Nama Usia L/P Alamat TTD
BB TD GDS
 ABSENSI PETUGAS
HEALTHY SUNDAY
STIKES YARSI PONTIANAK

TANGGAL : / / 2018

TEMPAT : ……………………………………………

NO NAMA JABATAN/UTUSAN TTD

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20