Anda di halaman 1dari 6

FORMAT MONITORING TIM DUTY MANAGER BIDANG PELAYANAN

NAMA RUANGAN
NO ITEM PENILAIAN POLIKLINIK IGD ICU KEBIDANAN INTERNA BEDAH ANAK VIP OK PERINATOLOGI
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
KELENGKAPAN PENGISIAN
1 STATUS PASIEN
KELENGKAPAN PENGISIAN
2 BUKU LAPORAN HARIAN

3 KELENGKAPAN PENGISIAN
ASKEP/ASKEB
4 DOKUMENTASI BCP/BCB
5 TUPOKSI KEPRU

6 DOKUMENTASI ANGKA
KEJADIAN INFEKSI OLEH KEPRU
7 TUPOKSI KATIM
8 TUPOKSI STAF
9 KOMUNIKASI TERAPEUTIK

10 TINDAKAN PERASAT PERAWAT/


BIDAN BERDASARKAN SOP
11 OPERAN PASIEN
12 PRE DAN POST CONFERENS
13 BUKU FISIT DOKTER

14 PENERIMAAN DAN ORIENTASI


PASIEN BARU
Keterangan Nilai
skor 0 = Tidak ada pembuktian data/ dokumen/ tidak terisi 4 = baik sekali
skor 1 = Pembuktian data masih dalam proses 3 = baik
skor 2 = Pembuktian data hanya sebagian kecil/ sebagian besar tidak lengkap 2 = cukup
skor 3 = Pembuktian data sebagian besar lengkap / sebagian kecil tidak lengkap 1 = kurang
skor 4 = pembuktian data lengkap 0 = sangat kurang
FORMAT MONITORING TIM DUTY MANAGER BIDANG DIS

No. ASKEP YANG DINILAI POLIKLINIK REKAMEDIK IGD OK RADIOLOGI LAB KEBIDANAN
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2
1 Model Penugasan Tim (Ada Struktur Organisasi ruangan, jadwal dinas, Absensi)

2 Melakukan Timbang Terima / Operan pasien dan inventaris ruangan

3 Dokumentasi laporan per tim

4 Dokumentasi Uraian Tugas Harian Perawat dan Bidan (AK) yang terpantau

5 Dokumentasi bimbingan pelanggaran etika / masalah

6 Dokumentasi bimbingan orientasi bagi perawat / bidan / mahasiswa

7 Dokumentasi pertemuan rutin dan jadwal kegiatan

8 Dokumentasi rapat dan daftar hadir

9 Kelengkapan penataan arsip ruangan

10 Dokumentasi ketenagaan berdasarkan klasifikasi pendidikan/ sertifikasi

11 Dokumentasi surat pendelegasian tugas

12 Kelengkapan atribut dan penggunaan seragam dinas perawat / bidan

13 Ketepatan pengisian Absen

14 Etika / Sopan santun antara petugas dengan pasien

15 Kelengkapan dokumen Administrasi di kepegawaian


16 BCP

17 RKK / Kelengkapan pendokumentasian tugas

18 Model penugasan tim (ada struktur organisasi ruangan, jadwal dinas, absen, alur
pelayanan). dokumentasi

19 Dokumentasi pertemuan rutin / daftar hadir

20 Dokumentasi keterangan berdasarkan klasifikasi pendidikan / sertifikasi

21 Dokumentasi surat pendelegasian tugas

Keterangan
skor 0 = Tidak ada pembuktian data/ dokumen/ tidak terisi Nilai
skor 1 = Pembuktian data masih dalam proses 4 = baik sekali
skor 2 = Pembuktian data hanya sebagian kecil/ sebagian besar tidak lengkap 3 = baik
skor 3 = Pembuktian data sebagian besar lengkap / sebagian kecil tidak lengkap 2 = cukup
skor 4 = pembuktian data lengkap 1 = kurang
0 = sangat kurang
G TIM DUTY MANAGER BIDANG DISIPLIN

KEBIDANAN ICU VIP B. BEDAH B. INTERNA B. ANAK LAUNDRY DAPUR & GIZI APOTIK STERILISASI
3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4