ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Lita Nadya Pradani

NIM : 1714901110052
Hari/Tanggal : Selasa / 12 Desember 2017
Ruangan : Stroke Center RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 68 Tahun
Alamat : Pemurus Dalam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
Tanggal masuk : 07 Desember 2017
Tanggal pengkajian : 12 Desember 2017
Diagnosa medik : ICH + Hemiparese + Afasia
No. medical record : 1-37-31-XX

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. H
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pemurus Dalam
Hubungan dengan klien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pada saat pengkajian hari selasa tanggal 07 Desember 2017 jam 20.00
wita, keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan kesadaran
karena jatuh dari tangga.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Keluarga klien mengatakan pada siang hari saat ingin makan siang
klien mengalami jatuh pada tangga karena terpeleset dan kebetulan
rumah klien menggunakan tangga di area dapur, saat itu keluarga klien
mengatakan klien langsung mengalami penurunan kesadaran, tidak bisa
bicara dan terjadi kelemahan pada ekstremitas kanan.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi dan
sebelumnya klien belum pernah masuk rumah sakit.
 4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ada keluarga yang memiliki penyakit
Hipertensi yaitu ayah pasien.

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien (Ny.S)

----- : Tinggal serumah

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Tanda-Tanda Vital:
TD : 170/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 30 x/ menit
SpO2 : 96% menggunakan Nasal Kanul.
Suhu : 38,6°C
b. Tingkat kesadaran pasien somnolen, GCS pasien E4V1M6
c. Data Antropometri
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 145 cm
IMT : 21,4 (berat badan ideal)

2. Kulit
Keadaan kulit klien kering, terlihat kurang bersih, turgor kulit > 2 detik,
kulit kuning langsat dan tidak pucat, terdapat edema di bagian
eksteremitas kanan atas, tidak ada luka dan kelainan pada kulit pasien.
Kulit pasien teraba hangat.

3. Kepala dan leher

Inspeksi:
- Sebaran Rambut cukup lebat pada bagian kepala.
- Rambut klien berwarna hitam dan bercampur uban.
- Tidak terdapat pelebaran vena jugularis.
 - Tidak terdapat pembesaran kalenjar tiroid.
- Ekspresi klien terlihat sangat gelisah

Palpasi:
Tidak terdapat pelebaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid dan limfe, tidak ada benjolan pada leher pasien.
Perkusi: -
Auskultasi: -

4. Penglihatan dan Mata

Mata klien simetris antara kiri dan kanan, keluarga klien mengatakan
penglihatan klien masih normal karena tidak menggunakan alat batntu
penglihatan, konjungtiva anemis, sklera berwarna putih.

5. Penciuman dan hidung

Penciuman klien masih normal, tidak terdapat kelainan pada hidung,
tidak terdapat polip, tidak ada peradangan, tidak sekret pada hidung
pasien. Pasien menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul dan
menggunakan selang NGT.

6. Pendengaran dan telinga

Tidak ada gangguan pendengaran pada telinga klien karena saat diajak
bicara keluarganya klien disuruh untuk tidak gelisah, telinga simetris
antara kanan dan kiri, telinga klien bersih, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran

7. Mulut dan gigi

Mulut klien tampak kurang bersih, dan terjadi kekeringan karena
terlihat ada bekas penumpukan sekret yang kering, mulut klien tidak
simteris antara kanan dan kiri, klien mengalami hemiparesis, gigi klien
tidak lengkap.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi :Klien telihat sesak nafas, ekspansi dada pasien terlihat
simetris, terlihat retraksi dinding dada dan penggunaan
otot
bantu nafas, pasien menggunakan alat bantu nafas nasal
kanul 3 lpm dengan frekuensi nafas 30 x/menit
Palpasi :Tidak teraba massa abnormal pada dada klien,
pengembangan dada pasien sama kiri dan kanan.
Perkusi :Suara perkusi paru pasien sonor perkusi jantung redup.
Auskultasi :Terdapat bunyi nafas tambahan snoring. Terdengar
suara jantung S1 (lup) S2 (dup), tidak ada suara jantung
S3 dan S4.
9. Abdomen
Inspeksi :Abdomen pasien normal, warna kulit pasien normal
(kuning langsat), dan tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat lesi dan kemerahan.
Auskultasi : Peristaltik usus 3x/menit disetiap kuadran
Palpasi : Tidak terdapat benjolan dan asietas pada abdomen
pasien,
turgor kulit klien > 2 detik
Perkusi : Bunyi perut pasien timpani.
 10. Genetalia dan reproduksi
Keadaan genetalia dan sistem reproduksi pasien normal, tidak ada
kelainan fungsi dan anatomi. Klien sudah menopause.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Keadaan ekstremitas kanan klien mengalami kelemahan tidak bisa
digerakkan, klien tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri,
pasien tidak mempunyai kelainan dan trauma pada ekstremitas atas
dan bawah.
Skala kekuatan otot:

Sinistra Dekstra
0000 1111

0000 1111

Keterangan:
0 : Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
2 : Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 : Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawan
tahanan
4 : Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan
otot

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah
sakit/saat sakit)
Di Rumah : Klien biasanya melakukan aktivitas dirumah secara
mandiri dan klien selalu tidur teratur jam 22.00 wita
dan kadang-kadang tidur siang. Klien tidur malam
selama 5 jam dan tidur 1 jam pada siang hari. Tidur
klien nyenyak.

Di RS :Klien mengalami penurunan kesadaran dan kelemahan

dimana klien hanya berbaring ditempat tidur. klien tidak
mampu melakukan aktivitas secara mandiri di rumah
sakit/tergantung total.

Skala aktivitas pasien 5, dengan:

1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total

2. Personal hygiene
Di Rumah : Klien selalu mandi 2x sehari. Klien rutin keramas dan
menggosok gigi pada saat dirumah.
 Di RS : Dirumah sakit klien diseka 1x sehari, gigi dan mulut
dibersihkan dengan betadine kumur.

3. Nutrisi
Di Rumah : Nafsu makan klien baik, klien makan 3x sehari. kliien
tidak mempunyai alergi terhadap makanan tetapi klien
menghindari makanan yang asin.

Di RS : Pasien diberi makan melalui selang NGT entramix 6x100

cc sehari.

4. Eliminasi
Di Rumah : Pasien tidak mempunyai keluhan pada saat eliminasi,
pasien BAK 3-4x sehari dan BAB 1x sehari dengan
konsistensi lunak berbentuk.

Di RS : Pasien BAK 700 cc perhari dan tidak ada BAB selama 2

hari.

5. Seksualitas
Pasien sudah menikah dan memiliki 5 orang anak.

6. Psikososial
Keluarga mengatakan klien berkomunikasi menggunakan bahasa
daerah (banjar), keadaan emosional baik, hubungan klien dengan
keluarga klien baik, keluarga dan klien menerima penyakitnya dan
berharap sakitnya bisa segera sembuh.

7. Spiritual
Keluarga mengatakan klien selalu sholat 5 waktu pada saat sebelum
sakit. Pada saat sakit klien tidak mampu melakukan sholat. Keluarga
klien menganggap sakitnya klien adalah cobaan dari Tuhan agar tidak
pernah lupa bersyukur atas apa yang selalu diberikan Tuhan. Keluarga
klien yakin bahwa sakitnya akan segera sembuh.

Pengkajian Fungsi 12 Saraf Kranial

Nervus Fungsi Saraf Hasil Pemeriksaan
I Sensorik/penciuman (olfaktorius) Tidak terkaji karena klien
mengalami penurunan
kesadaran
II Sensorik/penglihatan (optikus) Normal, dan masih bisa
menatap jika dibawa
bicara tapi klien sedikit
gelisah
III Motorik/mengangkat kelopak mata ke atas, Kelopak mata masih dapat
kontriksi pupil (okulomotor) dibuka dan pupil mengecil
oleh cahaya
IV Motorik/gerakan mata ke bawah dan ke Tidak mampu
dalam. menggerakkan mata ke
 bawah dan ke dalam
V Motorik/mengunyah (trigeminus) Tidak mampu mengunyah
VI Motorik/deviasi mata ke lateral (abdusen) Tidak mampu
menggerakkan mata ke
samping
VII Motorik/ekspresi wajah (fasialis) Tidak terlihat meringis
menahan nyeri, pergerakan
wajah normal.
VIII Sensorik/pendengaran keseimbangan Tidak mampu mendengar
(vestibulokoklearis) bunyi detik jarum jam
sampai jarak 3 cm
IX Sensorik dan sensasi rasa (glosofaringeal) Tidak mampu
membedakan rasa
X Sensorik dan reflex muntah dan menelan Tidak muntah dan tidak
(vagus) mampu menelan
XI Motorik/gerakan bahu (aksesorius) Tidak mampu
menggerakkan bahu
XII Motorik/gerakan lidah (hipoglossus) Lidah tidak dapat
digerakkan dan tidak bisa
bersuara

Skala Braden
PARAMETER TEMUAN SKOR
Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. tidak ada
sensori merasakan sensori pada sensori pada 1 gangguan
atau respon bagian ½ atau 2 ekstremitas sensori,
terhadap permukaan atau berespon berespon
stimulus tubuh atau pada perintah penuh 2
nyeri, hanya berespon verbal tapi tidak terhadap
kesadaran pada stimulus selalu mampu perintah
menurun nyeri mengatakan verbal
ketidaknyamanan
Kelembaban 1. Selalu 2. Sangat 3. Kadang lembab 4. Kulit
terpapar lembab kering
oleh
keringat 4
atau urine
basah

Aktivitas 1.Terbaring 2.Tidak bisa 3. Berjalan 4.Dapat

ditempat berjalan dengan atau berjalan
1
tidur tanpa bantuan sekitar
ruangan
Mobilitas 1. Tidak 2. Tidak dapat 3. Dapat 4. Dapat
mampu merubah membuat merubah
bergerak posisi secara perubahan posisi
tepat dan posisi tubuh tanpa
2
teratur atau bantuan
ekstremitas
dengan
mandiri
Nutrisi 1. Tidak 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat 2
dapat mampu menhabiskan menghabis
menghabis menghabiska lebih dari ½ kan porsi
kan 1/3 n ½ porsi porsi makanan makanan,
porsi makanan tidak
makanan, atau intake memerluka
sedikit cairan n
minum, kurang dari suplemen
atau jumlah nutrisi
mendapat optimum
 infus lebih
dari 5 hari

Gesekan 1.Tidak 2. Membutuhan 3. Membutuhkan

mampu bantuan bantuan
mengangkat minimal minimal
badannya mengangkat mengangkat
1
sendiri, atau tubuhnya tubuhnya
spastik,
kontraktur
atau gelisah
Total Skor 13

1) Risiko ringan jika skor 15-23

2) Risiko sedang jika skor 13-14
3) Risiko berat jika skor 10-12
4) Risiko sangat berat jika skor kurang dari 10

E. DATA FOKUS

Data Subjektif :
- Keluarga klien mengatakan badan klien tidak bisa digerakkan pada
ekstemitas kanan.
- Keluarga klien juga mengatakan badan pasien panas.

Data Objektif :
- Kulit pasien teraba hangat
- Inspeksi : pasien telihat sesak nafas dan bernafas cepat, ekspansi
dada pasien terlihat simetris, terlihat retraksi dinding dada dan
penggunaan otot bantu nafas, pasien menggunakan alat bantu nafas
nasal kanul 5 lpm dengan frekuensi nafas 30 x/menit
- Auskultasi: Terdapat bunyi nafas tambahan snoring
- Klien terlihat hanya berbaring di tempat tidur
Skala kekuatan otot:

Sinistra Dekstra
0000 1111

0000 1111

Ket:
0: Tidak bisa digerakkan
1: Kontraksi yang lemah tanpa terlihat gerakan sendi
- Skala aktivitas klien 5: tergantung secara total
- Tingkat kesadaran klien somnolen, GCS pasien E4V1M5
- Tanda-Tanda Vital:
TD : 170/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respirasi : 30 x/ menit
SpO2 : 96% menggunakan Nasal Kanul.
Suhu : 38,6°C
Skala braden 13 (risiko sedang dekubitus)

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal Pemeriksaan: 07 Desember 2017
 Laboratorium
No. Parameter Hasil Nilai rujukan
1. Hb 11,6 g/dL 12.00 – 16.00
2. Lekosit 10.1 /ul 4.00 – 10.5
3. Eritrosit 3.93 /ul 4.00 – 5.30
4. Hematokrit 3.43 % 37.00 – 47.00
5. Trombosit 366 ribu/ul 150 - 450
6. RDW-CV 13.0 % 12,1-14.0
7. MCV 87,4 fl 75,0-96,0
8. MCH 29.5 pg 28,0-32,0
9. MCHC 33,8 % 33,0-37,0
10. Gula Darah Sewaktu 127 mg/dl < 200
11. SGOT 35 U/l 0-46
12. SGPT 16 U/l 0-45
13. Ureum 25 mg/dl 10-50
14. Creatinin 0,7 mg/dl 0,6-1,2

CT scan:

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

1. NS 500 cc 20 tpm
2. Inj. Citicolin 2x250
3. Inj. Ranitidine 2x1 ampul
4. Antrain 2x1 vial
IX. Therapy saat ini
Tgl Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi / Kontraindikasi Dosis Cara
Pemberian
12 Des NS Na: 154 Kristaloid Indikasi: resusitasi, diare, 500 ml Injeksi IV
2017 mmol/l,Cl:1 luka bakar, dan gagal ginjal (20 tpm)
54 mmol/l akut.

Kontraindikasi: hipertonik
uterus, hiponatremia, retensi
cairan. Digunakan dengan
pengawasan ketat pada
CHF, insufisiensi renal,
hipertensi, edema perifer
dan edema paru.

12 Des Ranitidin Ranitidin Antihistamin Indikasi: tukak lambung 2x1 Injeksi IV

2017 HCL setara dan usus 12 jari,
dengan hipersekresi patologik
ranitidin sehubungan dengan
base 150 mg sindrom Zollonger Ellison.

Kontraindikasi: penderita
gangguan fungsi ginjal,
wanita hamil atau
menyusui.

12 Des Citicolin Citicoline Nootropik & Indikasi: stroke iskemik, 2x250gr Injeksi IV
2017 Na 500 mg Neurotonik/Neu trauma kepala, gangguan
rotropik kognitif, penyakit
Vasodilator Parkinson.
Perifer &
Aktivator Kontraindikasi:
Serebral hipersinsitivitas terhadap
citicoline.

12 Des Ceftazidime Ceftazidime Antibiotik Indikasi: Infeksi-infeksi 2x1 amp Injeksi IV

2017 pentahidrat yang disebabkan oleh
setara kuman yang susceptible
dengan antara lain: Infeksi umum:
Ceftazidime septicaemia; bacteriaemia;
1g peritonitis; meningitis;
penderita ICU dengan
problem spesifik, misalnya
luka bakar yang terinfeksi.

Kontraindikasi: Penderita
yang hipersensitif terhadap
antibiotika sefalosporin.

Injeksi
12 Des Antrain Natrium Analgesik Indikasi: Penggunaan k/p Intravena
2017 metamizole natrium metamizole
500 mg diindikasikan pada pasien
dengan rasa nyeri hebat,
seperti pasien yang baru
menjalankan operasi, pasien
dengan nyeri kolik.
Sebaiknya pemberian
natrium metamizole tidak
diberikan pada nyeri yang
disebabkan karena proses
peradangan seperti rematik,
nyeri pinggang bawah,
maupun gejala flu.

Kontraindikasi:
dikontraindikasikan pada
pasien dalam keadaan
hipersensitivitas
 metamizole, wanita
hamil dan menyusui,
pasien bertekanan darah
rendah (sistolik < 100
mmHg), pasien bayi di
bawah 3 bulan atau bayi
dengan berat badan
kurang dari 5 kg, pasien
dengan gangguan ginjal
dan hati berat, serta
gangguan pembekuan
darah / kelainan darah.

XI. ANALISIS DATA

No. Tanggal / Data Fokus Etiologi Problem
Jam

1. 12 Desember DS: Penurunan Hambatan mobilitas

2017 / 10.00 Keluarga klien mengatakan badan kekuatan otot, fisik (Nanda, 00085)
wita klien tidak bisa digerakkan pada gangguan
ekstremitas kanan.
neuromuskular
DO:
- Pasien terlihat hanya berbaring
di tempat tidur
- Skala kekuatan otot:
Sinistra Dekstra
0000 1111

0000 1111
1: Kontraksi yang lemah tanpa
terlihat gerakan sendi
- Skala aktivitas pasien 5:
tergantung secara total
- Tingkat kesadaran pasien
somnolen, GCS pasien E4V1M6

3. 12 Desember DS: Proses penyakit Hipertermia

2017 / 10.00 Keluarga klien juga mengatakan (Nanda,00007)
wita badan klien panas.

DO:
Kulit pasien teraba hangat
Suhu: 38,6°C

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Hipertermia b.d proses penyakit.
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, gangguan
neuromuskular.
 XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N No. Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
o. Diagnosa
Keperawat
an
1 00007 Hipertermia b.d Setelah dilakukan 1. Manajemen 1. Memberikan
proses penyakit tindakan keperawatan lingkungan: atur lingkungan yang
selama 1x30 menit, suhu ruangan. nyaman dan dapat di
diharapkan suhu tubuh toleransi
dalam rentang normal,
dengan kriteria hasil: 2. Menghindari terjadinya
1) Peningkatan suhu
2. Perawatan demam: komplikasi
tubuh pada skala 5 kompres hangat,
(tidak ada) gunakan pakaian
2) Hipertermia pada yang mudah
skala 5 (tidak ada) menyerap keringat
3) Kesadaran pada dan tipis.
skala 5 (tidak 3. Menjaga keseimbangan
terganggu) 3. Manajemen cairan: cairan dalam tubuh
pemberian cairan
pengganti seperti
cairan infus.
4. Mengetahui perubahan
4. Monitor tanda- dan perkembangan
tanda vital: tekanan tanda-tanda vital
darah, nadi,
pernafasan, suhu
tubuh.
5. Membantu menurunkan
5. Kolaborasi terapi suhu tubuh
obat antipiuretik
2. 00085 Hambatan Setelah dilakukan 1. Perawatan tirah 1. Memberikan rasa
mobilitas fisik tindakan keperawatan baring: bantu nyaman dan
b.d penurunan selama 1x15 menit, bersihkan badan mencegah terjadinya
kekuatan otot, diharapkan mobilitas (personal hygiene), komplikasi
gangguan fisik meningkat dengan pencegahan
neuromuskular kriteria hasil: dekubitus
1) Keseimbangan
pada skala 4 2. Menghindari
(sedikit terganggu)
2. Peningkatan kerusakan integritas
2) Gerakan otot pada mekanika tubuh: kulit dan melancarkan
skala 5 (tidak bantu memiringkan sirkulasi darah
terganggua) tubuh pasien.
3) Gerakan sendi pada 3. Memberikan posisi
skala 4 (sedikit yang nyaman dan
terganggu) 3. Pengaturan posisi: aman
posisikan sesuai
kesejajaran tubuh. 4. Menjaga kebersihan
diri
4. Bantuan perawatan
diri: bantu pasien
mandi, berpakaian,
eliminasi dan
makan. 5. Menhindari
terjadinya komplikasi
5. Pencegahan jatuh:
berikan lingkungan
yang aman dan
posisi yang aman
dan nyaman.

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Rabu / 06 Desember 2017
No. Jam No. Diagnosa Tindakan Evaluasi Paraf
 Tindakan NANDA

1 11.00 wita 00007 1. Menganjurkan keluarga 1. Keluarga mampu

untuk memberikan memberikan
kompres hangat pada kompres hangat
kepala dan lipatan tangan pada pasien.
atau kaki pasien.
11.25 wita
2. Memberikan terapi cairan 2. Terpasang cairan
NaCl 500 cc 20 tpm. NaCl 500 cc 20
tpm.

11.40 wita 3. Memonitor tekanan darah, 3. TD: 170/80 mmHg

nadi, pernafasan, dan suhu Nadi: 90 x/menit
tubuh pasien. Respirasi: 30 x/ menit
SpO2: 96%
menggunakan Nasal
Kanul.
Suhu: 38,6°C
12.00 wita 4. Menberikan obat
antipiuretik. 4.Pasien diberikan
obat antipeuretik.
2 12.15 wita 00085 1. Membantu memiringkan 1. Perawat mampu
tubuh pasien ke kiri dan ke memiringkan
kanan. tubuh pasien.
12.30 wita
2. Memposisikan tubuh 2. Posisi tubuh
pasien posisi supine. pasien supine.
12.40 wita
3. Memberi makan melalui 3. Perawat mampu
NGT, membuang urine. memberi makan
13.00 wita pasien.

4. Memberikan penyangga 4. Perawat mampu

pada sisi kanan dan kiri memberi
pasien. penyangga pada
pasien.

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN

PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Kamis / 07 Desember 2017
N Jam No. Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
o. Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1 12.00 wita 00007 Keluarga klien Kulit pasien Masalah belum Intervensi
mengatakan teraba hangat, T: teratasi dilanjutkan:
badan klien 38,60C. 1. Manajemen
masih panas. lingkungan:
atur suhu
ruangan.
2. Perawatan
demam:
kompres
hangat,
gunakan
pakaian
yang
mudah
menyerap
keringat
dan tipis.
3. Manajemen
cairan:
pemberian
cairan
pengganti
seperti
cairan
infus.
 4. Monitor
tanda-tanda
vital:
tekanan
darah, nadi,
pernafasan,
suhu tubuh.
5. KKolaboras
i terapi obat
antipiuretik
2 12.15 wita 00155 Keluarga klien Pasien terlihat Masalah belum Intervensi
mengatakan hanya berbaring teratasi dilanjutkan:
badan di tempat tidur, 1. Identifikasi
ekstremitas skala morse fall risiko:
bagian kanan 55 (risiko tinggi faktor-
tidak bisa jatuh), tingkat faktor
digerakkan. kesadaran penyebab
pasien stupor, terjadinya
GCS pasien jatuh..
E2V1M2. 2. Manajemen
lingkungan:
berikan
keselamata
n dan
keamanan
pada
pasien.
3. Pengaturan
posisi:
posisi
sesuai
kesejajaran
tubuh.
4. Bantuan
perawatan
diri: mandi,
berpakaian,
eliminasi,
dan makan.
5. Monitor
tanda-tanda
vital:
tekanan
darah, nadi,
pernafasn,
suhu tubuh.

Hari /Tanggal: Selasa / 12 Desember 2017

N Jam No. Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
o. Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1 08.30 wita 00007 Keluarga kliien Kulit pasien Masalah Intervensi
mengatakan teraba hangat, T: belum teratasi dilanjutkan:
badan klien 38,60C. 1. Manajemen
masih panas. lingkungan:
atur suhu
ruangan.

2. Perawatan
demam:
kompres
hangat,
gunakan
pakaian
yang
 mudah
menyerap
keringat
dan tipis.

3. Manajemen
cairan:
pemberian
cairan
pengganti
seperti
cairan
infus.

4. Monitor
tanda-tanda
vital:
tekanan
darah, nadi,
pernafasan,
suhu tubuh.

5. KKolaboras
i terapi obat
antipiuretik
2 08.30 wita 00047 Keluarga klien Pasien terlihat Masalah Intervensi
mengatakan hanya berbaring belum teratasi dilanjutkan:
badan klien di tempat tidur, 1. Perawatan
bagian skala braden 13 tirah
ekstremitas (risiko ringan baring:
kanan tidak bisa dekubitus), bantu
digerakkan tingkat bersihkan
kesadaran badan
pasien (personal
somnolen, GCS hygiene),
pasien E4V1M6 pencegahan
dekubitus.

2. Manajemen
nutrisi:
pemberian
nutrisi,
identifikasi
alergi dan
diet

3. Identifikasi
risiko:
faktor-
faktor
penyebab
terjadinya
kerusakan
integritas
kulit.

4. Pengecekan
kulit:
warna,
tekstur,
cairan yang
keluar, suhu
kulit.

5. Monitor
tanda-tanda
vital:
tekanan
darah, nadi,
pernafasan,
suhu tubuh.
 Hari /Tanggal: Rabu / 13 Desember 2017
N Jam No. Respon Respon Analisa Perencanaan Paraf
o. Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA
1. 14.30 wita 00032 Keluarga pasien Nafas pasien Masalah Intervensi
mengatakan mulai terlihat teratasi dihentikan
sesak nafas melambat, tidak sebagian
pasien sudah terlihat retraksi
berkurang. dinding dada
dan
penggunaan
otot bantu
nafas, pasien
menggunakan
alat bantu nafas
nasal kanul 3
lpm dengan
frekuensi nafas
28 x/menit,
tidak terdengar
suara nafas
tambahan
snoring.
2. 18.00 wita 00007 Keluarga pasien Kulit pasien Masalah Intervensi
mengatakan masih teraba teratasi dihentikan
padan pasien hangat. T: sebagian
panasnya mulai 37,90C
berkurang.
3. 14.30 wita 00047 Keluarga klien Pasien terlihat Masalah Intervensi
mengatakan hanya berbaring belum teratasi dihentikan
badan baagian di tempat tidur,
ekstremitas skala braden 13
kanan tidak bisa (risiko ringan
digerakkan. dekubitus),
tingkat
kesadaran
pasien
somnolen, GCS
pasien E4V1M6.

Banjarmasin, Desember 2017

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(Era Widyasari Ns.,M.Kep.) (Rahima F.Hakim, S.Kep.,Ns.)