Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

No. RM (**) :

FORMULIR IDENTITAS PASIEN


Data Pasien :
1. Nama Jelas : .…………………………………………………………………
2. Tempat / Tanggal Lahir : .………………………........................ Umur : ..........tahun
3. NIK / No. KTP : .…………………………………………………………………
4. Alamat sesuai KTP : .…………………………………………………………………
RT : ...... RW : ......, Desa/Kelurahan : ...............................
Kecamatan : ......................... Kota : ...................................
Provinsi : .............................................................................
5. Alamat tempat tinggal : .………………………………………………………………….
RT : ...... RW : ......, Desa/Kelurahan : ...............................
Kecamatan : ......................... Kota : ..................................
Provinsi : ............................................................................
6. Pendidikan Terakhir (*) :1. Belum/Tidak sekolah 4. SLTP 7. D-II 10. S-II
2. TK 5. SLTA 8. D-III 10. S-III
3. SD 6. D-I 9. S-I
7. Agama (*) :1. Islam 3. Budha 5. Katolik
2. Hindu 4. Khonghucu 6. Protestan
8. Jenis Kelamin (*) : Laki-laki / Perempuan
9. Pekerjaan (*) :1. Belum/Tidak Bekerja 5. Pensiunan 9. Wiraswasta
2. BUMN/BUMD 6. PNS 10. Lain-lain
3. Ibu Rumah Tangga 7. Swasta
4. Pelajar/Mahasiswa 8. TNI/Polri
10. Status Pernikahan (*) : Menikah / Belum Menikah / Janda / Duda
11. No. Telpon / HP : .…………………………………………………………………
12. Catatan : .…………………………………………………………………
Data Penanggung Jawab :
1. Nama Jelas : ...…………………………………………………………
2. Hub. dengan pasien (*) : Suami / Istri / Orang Tua / Anak / Keluarga / Saudara/i
3. No. Telpon / HP : ...…………………………………………………………

Jakarta,………………………… 20.....

Petugas Pendaftar

(…………………………….) (…………………………….)
nama jelas nama jelas
Catatan:
(*) : pilihan dilingkari
(**) : Diisi Oleh Petugas