Pendekatan Klinis Anemia

Oleh Rizka Hanifah, 0806324431

Pendahuluan
Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya kadar hemoglobin darah. Secara fungsional, anemia juga dapat
diartikan sebagi penurunan jumlah massa eritrosit sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa
oksigen dalam jumlah cukup ke jaringan perifer. Anemia ini merupakan masalah medik hampir di seluruh dunia.
Diperkirakan lebih dari 30% penduduk dunia menderita anemia dan sebagian besar tinggal di daerah tropik.
Kelainan ini menyebabkan debilitas kronik yang berdampak pada kesejahteraan sosial dan ekonomi, serta
kesehatan fisik. Secara praktis anemia biasanya disertai dengan penurunan hemoglobin, hematokrit dan hitung
eritrosit. Namun, terdapat keadaan dimana parameter-parameter tersebut tidak sejalan. Perubahan volume
plasma sirkulasi dan massa hemoglobin sirkulasi total menentukan konsentrasi hemoglobin. Berkurangnya
volume plasma dapat menutupi kondisi anemia sebaliknya peningkatan volume plasma (splenomegali dan
kehamilan) menyebabkan terjadinya anemia bahkan dengan jumlah eritrosit sirkulasi total dan massa hemoglobin
yang normal.1,2

Kriteria Anemia

Nilai normal Dewasa1

Kategori Pria Wanita
Hemoglobin (g/dL) 13,5-17,5 11,5-15,5
Hematokrit (PCV) (%) 40-52 36-48
Hitung eritrosit (x1012/L) 4,5-6,5 3,9-5,6
Hemoglobin eritrosit rata-rata (pg) 27-34
Volume eritrosit rata-rata (fl) 80-95
Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (g/dL) 30-35
Hitung retikulosit 25-125

*Pada anak, nilai hemoglobin normal adalah neonatus 15-21 g/dL, 3 bulan 9,5-12,5 g/dL, 1 tahun hingga
pubertas 11-13,5 g/dL.1 Derajat anemia berdasarkan kriteria National Cancer Institute (NCI) Amerika, menjadi
anemia ringan (10-12 gram% untuk perempuan dan 10-14 gram% untuk laki-laki), sedang (Hb=8-9.9 gram%) dan
berat (Hb<8 gram%).3 Untuk keperluan klinik di Indonesia, peneliti-peneliti di Indonesia memutuskan memakai
kriteria hemoglobin <10 g/dL sebagai awal dari work up anemia.2

Klasifikasi Anemia

Berdasarkan etiopatogenesis2
A. Anemia karena gangguan pembentukan eritrosit
dalam sumsum tulang
a. Kekurangan bahan pembentuk eritrosit
i. Besi
ii. Asam Folat
iii. B12
b. Gangguan penggunaan besi
i. Anemia akibat penyakit kronik
ii. Anemia sideroblastik
c. Kerusakan sumsum tulang
i. Anemia aplastik  kegagalan
hemopoiesis, pansitopenia.
ii. Anemia mieloplastik
iii. Anemia keganasan hematologi
D. Anemia dengan penyebab tidak diketahui
atau dengan patogenesis yang kompleks
iv. Anemia diseritropoetik
v. Anemia sindrom mielodisplastik
d. Anemia akibat kekurangan eritropoetin
B. Anemia akibat hemoragi
C. Anemia hemolitik
a. Anemia hemolitik Intrakorpuskular
i. Gg.membran eritrosit
ii. Gg. Enzim eritrosit
iii. Gg. Hemoglobin
b. Anemia ekstrakorpuskuler
i. Anemia hemolitik autoimun
ii. Anemia hemolitik mikroangiopati
iii. Dll
 Berdasarkan Morfologi2
A. Anemia hipokromik mikrositer (MCH < 80fl)
a. Anemia defisiensi besi
b. Thalasemia major
c. Anemia akibat penyakit kronik
d. Anemia sideroblastik
B. Anemia normokromik normositer (MCH 80-95fl)
a. Anemia hemoragi
b. Anemia aplastik
c. Anemia hemolitik didapat
d. Anemia akibat penyakit kronik
e. Anemia sindrom mielodisplastik
f. Anemia pada keganasan hematologik
C. Anemia Makrositer
a. Bentuk Megaloblastik  kerusakan sintesis DNA eritrosit
i. Anemia def. Asam Folat
ii. Anemia def. B12
b. Bentuk non-megaloblastik
i. Anemia penyakit hati kronik
ii. Anemia hipotiroidisme
iii. Anemia sindrom mielodisplastik

Gejala Klinis Anemia

1. Gejala Umum Anemia1,2,4

Gejala umumnya adalah nafas pendek, khususnya pada saat berolahraga, kelemahan, letargi, palpitasi,
kekurangan stamina, dan sakit kepala. Pada pasien berusia tua mungkin ditemukan gejala gagal jantung,
angina pectoris, klaudikasio intermiten, atau kebingungan. Gangguan penglihatan akibat pendarahan
retina dapat mempersulit anemia yang berat dengan awtian yang cepat. Dari sumber lain mengatakan,
gejala umum anemia timbul karena iskemia organ target akibat mekanisme kompensasi tubuh terhadap
penurunan kadar hemoglobin. Gejala ini muncul pada setiap kasus setelah penurunan hemoglobin samapai
kadar tertentu (Hb <7 g/dL). Sindrom anemia ini terdiri dari rasa lemah, lesu, cepat lelah, tinitus, mata
berkunang-keunang, kaki terasa dingin, sesak nafas, dan dispepsia. Pada pemeriksaan ditemukan pasien
pucat, pada konjungtiva, mukosa mulut, telapak tangan, dan jaringan di bawah kuku.

Adaptasi utama terhadap anemia terjadi dalam sistem kardiovaskular dan kurva disosiasi O2 hemoglobin.
Pada beberapa penderita anemia yang cukup berat mungkin dapat tidak menimbulkan gejala sedangkan pada
penderita anemia yang ringan dapat mengalami kelemahan berat Hal ini dipengaruhi oleh faktor-faktor yakni:1

1. Kecepatan awitan  anemia yang memburuk dengan cepat

menimbulkan lebih banyak gejala dibandingkan anemia awitan
lambat. Hal ini karena lebih sedikit waktu untuk adaptasi dalam
sistem kardiovaskular dan kurva disosiasi hemoglobin
2. Keparahan  ringan sering kali tidak bergejala
3. Usia  Orang tua lebih buruk dalam beradaptasi dengan anemia
dibandingkan orang muda
4. Kurva disosiasi hemoglobin O2  anemia umumnya disertai
dengan peningkatan 2,3-DPG dalam eritrosit dan pergeseran
kurva disosiasi O2 ke kanan sehingga O2 lebih mudah dilepaskan
ke jaringan. Adaptasi ini sangat jelas pada anemia yang mengenai
metabolisme eritrosit secara langsung.

Perubahan posisi kurva disosiasi merupakan mekanisme

kompensasi dari anemia. Kompensasi ini hanya dapat mempertahankan ditribusi O2 pada jaringan normal
di wajah pada defisit 2 sampai 3 g/dL dari konsentrasi hemoglobin normal. Selanjutnya, proteksi akhir
dari pengiriman O2 ke organ-organ vital dilakukan dengan mengurangi peredaran darah ke organ-organ
lain seperti kulit, ginjal, dan intestinal.4
 2. Gejala Khas Anemia1,2
c. Anemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, koilonychia
d. Anemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada def. Vit. B12
e. Anemia hemolitik : ikterus, splenomegali, dan hepatomegali
f. Anemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda infeksi.
g. Anemia sel sabit : ulkus tungkai
h. Deformitas tulang : thalassemia mayor

Pendekatan Diagnosis

Berdasarkan Awitan Penyakit2

1. Timbul cepat perdarahan akut, anemia hemolitik yang didapat, leukimia akut, krisis aplastik pada
anemia hemolitik kronik
2. Timbul lambat  def. Besi, vit.B12, asam folat, anemia akibat penyakit kronik, hemolitik kronik kongenital

Berdasarkan Beratnya Anemia2

1. Anemia berat : anemia defisiensi besi, anemia aplastik, anemia leukimia akut, anemia hemolitik,
thalasemia, dll
2. Anemia ringan-sedang : anemia penyakit kronik, penyakit sistemik, thalasemia trait.

Berdasarkan Laboratorium1,2
Anemia Megaloblastik1,2

Anemia megaloblastik adalah gangguan yang disebabkan oleh sintesis DNA yang terganggu. Sel-sel yang
terserang adalah sel yang relative mempunyai pergantian yang cepat seperti precursor hematopoitik dalam
sumsum tulang dan epitel mukosa saluran cerna. Walaupun sel berjalan lamban, perkembangan sitoplasma
berjalan normal hingga sel cenderung menjadi besar dengan peningkatan rasio RNA terhdap DNA. Pertumbuhan
inti dan sitoplasma yang tidak sejajar merupakan salah – satu kelainan morfologi utama yang terlihat di sumsum
tulang.

Etiologi
Penyebab anemia megaloblastik :
 Defisiensi asam folat
1. Asupan yang kurang;
2. Gangguan absorbsi (kongenital&didapat)
3. Kebutuhan yang meningkat
4. Gangguan metabolism asam folat (kongenital&didapat)
5. Peningkatan ekskresi: dialisis kronis, penyakit hati dan penyakit jantung.
6. Obat-obatan: pirimetamin, obat antikonvulsan
 Defisiensi vitamin B12
1. Asupan kurang
2. Gangguan absorbsi: gastrektomi
3. Gangguan transport vitamin B12 (kongenital dan didapat)
4. Obat-obatan : kolkisin
 Lain-lain
1. Gangguan sintesis DNA kongenital

Asam folat
Folat banyak didapatkan pada berbagai jenis makanan, seperti sayuran hijau, buah-buahan, jeroan. Tubuh kita
tidak dapat membuat asam folat sehingga harus didapatkan dalam diet. Fungsi utama asam folat mengangkut unit
1 karbon seperti gugus metal dan formil ke berbagai senyawa organic seperti pada pembentukan timidin dan
deoksiuridin. Folat sangat penting untuk sintesis de novo purin, deoksitimidilat monofosfat, dan metionin. Asam
folat di absorbsi di usus kecil dan terdapat dalam sirkulasi enterohepatik.

Vitamin B12
kobalamin tidak dapat disintesis tubuh manusia dan harus didapatkan dari makanan, terutama bersumber dari
hewani, sekunder dari yang diproduksi mikroorganisme. Vitamin B12 dilepaskan dalam keasaman lambung yang
bergabung dengan protein R dan factor intrinsic (FI) melewati duodenum, kemudian protease pancreas akan
memecah protein R, dan diabsorbsi di ileum distal melalui reseptor spesifik untuk FI kobalamin. Vitamin B12 dosis
tinggi dapat berdifusi melalui mukosa mulut dan usus. Di dalam plasma, kobalamin berikatan dengan protein
transport (transcobalamin II/TC-II)yang akan membawa vitamin B12 ke hati, sumsum tulang dan jaringan tempat
penyimpanan lainnya. TC-II memasuki sel melalui reseptor dengan cara endositosis, dan kobalamin dikonversi ke
dalam bentuk aktif (metilkobalamin dan adenosilkobalamin) yang penting untuk transfer kelompok metil dan
sintesis DNA. Plasma jga mengandung protein yang terikat vitamin B12, yaitu TC-I dan TC-III, keduanya tidak
memiliki peranan transport spesifik tetapi diketahui dapat menggambarkan penyimpanan vitamin B12 dalam
tubuh. Pada kenyataannya, hamper semua vitamin B12 dalam plasma terikat TC-I dan TC-III dan pengukuran
konsentrasi vitamin B12 menggambarkan vitamin B12 ini.

Patofisiologi
Untuk sintesis DNA yang normal diperlukan pasokan methyltetrahydrofolate (metiltetrahidrofolat) dan vitamin
B12 yang adekuat. Metiltetrahidrofolat akan memberikan gugus metil kepada vitamin B12 untuk membantu
metabolism metionin. Selanjutnya tetrahidrofolat (FH4) akan membangkitkan sintesis purin dan pirimidin serta
produksi timidilat untuk sintesis DNA.

Absorbsi vitamin B12 di ileum memerlukan factor intrinsic (FI) yaitu glikoprotein yang disekresi lambung. FI akan
mengikat 2 molekul kobalamin. Defisiensi kobalamin menyebabkan difisiensi metionin intraseluler, kemudian
menghambat pembentukan folat tereduksi dalam sel. Folat intrasel yang berkurang akan menurunkan precursor
timidilat yang selanjutnya mengganggu sintesis DNA. Defisiensi vitamin B12 yang berlangsung lama mengganggu
perubahan propionate menjadi suksinil CoA yang mengakibatkan gangguan sintesis myelin pada susunan saraf
pusat. Proses demielinisasi ini menyebabkan kelainan medulla spinalis dan gangguan neurologis.

Sebelum diabsorbsi, asam folat (pteroyl glutamic acid) harus diubah menjadi bentuk monoglutamat. Bentuk folat
tereduksi yaitu tetrahidrofolat (FH4) merupakan koenzim aktif. Defisiensi folat menyebabkan penurunan
FH4 intrasel yang akan mengganggu sintesis timidilat dan selanjutnya mengganggu sintesis DNA.

Manifestasi Klinis
Gejala klinik timbul perlahan-lahan berupa pucat, mudah lelah, dan anoreksia. Gejala pada bayi yang menderita
defisiensi asam folat adalah iritabel, gagal mencapai berat yang cukup, dan diare kronis. Perdarahan karena
trombositopenia terjadi pada kasus yang berat. Pada anak yang lebih besar gejala dan tanda yang muncul
berhubungan dengan anemianya dan proses patologis penyebab defisiensi asam folat tersebut. Defisiensi asam
folat sering menyertai kwashiorkor, marasmus atau sprue.
Pada anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12 disamping gejala yang tidak spesifik seperti lemah, lelah,
gagal tumbuh atau iritabel juga ditemukan gejala pucat, glositis, muntah, diare dan ikterus. Kadang-kadang tibul
gejala neurologis seperti parestesia, deficit sensori, hipotonia, kejang, keterlambatan perkembangan, regresi
perkembangan dan perubahan neuropsikiatrik. Masalah neurologis karena defisiensi vitamin B12 dapat terjadi
pada keadaan yang tidak disertai kelainan hematologis.
Anemia pernisiosa merupakan anemia yang disebabkan kerusakan factor intrinsic yang dihasilkan sel parietal
gaster oleh karena aktifitaslymphocyte mediated immune. Kekurangan FI menyebabkan terjadinya malabsorbsi
vitamin B12.

Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium, gambaran hematologis anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat dan
vitamin B12 identik.Pada anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12, kadar vitamin B12 <100pg/ml
(menurun). Kadar besi dan asam folat serum normal atau meningkat. Kadar LDH meningkat menggambarkan
adanya eritropoisis yang tidak efektif. Dapat disertai peningkatan kadar bilirubin 2-3mg/dl. Masa hidup eritrosit
berkurang. Pada pemeriksaan tes Schilling dengan cara radiolabeleled B12 absorbtion test akan menunjukkan
absorbsi kobalamin yang rendah menjadi normal setelah pemberian factor intrinsic lambung.

Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium awal adalah pemeriksaan darah rutin termasuk indeks eritrosit, apus darah tepi dan
sumsum tulang. Selanjutnya untuk diagnosis pasti dilakukan pemeriksaan/tes yang spesifik seperti pemeriksaan
kadar asam folat, vitamin B12, tes Schilling sesai indikasi.

Penatalaksanaan
Anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat
Keberhasilan pengobatan anemia megaloblastik karena defisiensi asam folat ditentukan oleh koreksi terhadap
defisiensi asam folatnya, menghilangkan penyakit yang mendasarinya, meningkatkan asupan folat dan evaluasi
untuk memantau keadaan klinis penderita. Dosis lazim 1 mg per hari per oral, dan dosis tinggi sampai 5 mg per
hari untuk kasus malabsorpsi. Respon hematologis dapat berupa terjadinya retikulosis yang nyata setelah kurang
lebih 4 hari, kemudian diikuti dnegan terkoreksinya anemia setelah 1 sampai 2 bulan.

Anemia megaloblastik karena defisiensi vitamin B12

Respon hematologis segera terjadi setelah pemberian vitamin B12 1mg parenteral, biasanya terjadi retikulosis
pada hari ke 4-5, kecuali jika disertai dengan penyakit inflamasi. Kebutuhan fisiologis vitamin B12 adalah 1-5
ug/hari dan respon hematologis telah terjadi pada pemberian vitamin B12 dosis rendah, hal ini menunjukkan
bahwa pemberian dosis rendah dapat dilakukan sebagai tes terapeutik pada keadaan diagnosis defisiensi vitamin
B12 masih diragukan. Morfologi sumsum tulang mulai kembali dalam beberapa jam setelah terpai dimulai.

Kesimpulan

Anemia didefinisikan sebagai berkurangnya kadar hemoglobin darah. Penyebab anemia secara ringkas dapat
berasal dari kerusakan pembuatan eritrosit, hemoragik, dan hemolitik. Anemia terbagi menjadi derajat ringan, sedang
dan berat berdasarkan kadar hemoglobin dalam darah. Pada anemia derajat ringan pada umumnya tidak ditemukan
gejalan-gejala khusus. Pada anemia tingkat berat dapat ditemukan takikardi, palpitasi, dll. Penentuan etiologi dari
anemia ini dapat dilakukan dari melihat morfologi eritrosit pada sedian apus darah.

Keterkaitan dengan pemicu

Pada pemicu diketahui bahwa kadar hemoglobin pada anak tersebut adalah 7,1 g/dL dan dikatakan bahwa
pemeriksaan limfa tidak membesar (faktor pembias) maka dapat disimpulkan anak tersebut mengalami anemia
derajat berat menurut NCI. Oleh karena anemia derajat berat yang dialaminya, sindrom anemia pun muncul
sebagai bentuk kompensasi tubuh. Hal ini dapat terlihat dari kepucatan pada wajah dan telapak tangan (jantung
mengurangi aliran darahnya ke kulit), kemudian terjadi takikardi (jantung mencoba meningkatkan cardiac
outputnya sebagai kompensasi dari defisit O2), frekuensi pernafasan yang meningkat (tingginya CO2 dan
kurangnya O2 dalam tubuh). Selain itu, pada hasil laboratorium dinyatakan bahwa MCV pasien 69 fl (dibawah
angka normal) yang berarti anemia derajat berat ini merupakan kategori anemia mikrositik. Walaupun kurangnya
asupan besi jarang menjadi penyebab dasar anemia defisiensi besi, namun riwayat sosial pasien yang tidak
menyukai makanan-makanan yang menjadi sumber zat besi, dapat saja memperburuk kondisinya. Untuk langkah
diagnosisnya dokter diharapkan memeriksan keadaan besi pada serum dan sumsum tulang pasien untuk
menentukan dasar etiologi yang lebih akurat.

Daftar Pustaka

1. Hoffbrand AV, dkk. Mahanani DA ed. Hematologi. Edisi ke-4. Jakarta: EGC; 2005. h.18-19
2. Sudoyo AW, dkk ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi ke-5. Jakarta: InternaPublishing; 2009.
H.1109-1114
3. Kasper LD, dkk. Harrison’s Principles of Internal Medicine [e-book]. 16th Ed. McGraw Hill; 2005. p.329-332
4. Aini LQ. Hubungan Antara Derajat Anemia Sebagai Faktor Prediktif Letak Tumor Pada Keganasan
Kolorektal [online]. 2010. Diunduh pada tanggal 11 May 2011 dari
http://eprints.undip.ac.id/23410/1/Luluk.pdf