Datos Generales:
Unidad de Internación: Fecha de Ingreso:
……………………………………………………………………………………….
Hab. /Cama: …………………………………………………………………………………………….. ………………………………………
Hora de Ingreso:…………………………………………
………… para contactar:
Persona Teléfono: Fecha de valoración: ….
………………………………………. ………………………….
Dirección:……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………
E-mail:…………………………………………………………
Diagnóstico Presuntivo...........................................................................................................................................
Cardiopatía Epilepsia
Problemas Asma HTA
de Diabetes Úlcera gástrica
Anteceden Salud Artritis Otros: ……………………………………………………………………………………………….
tes Hospitalización/ Intervenciones quirúrgicas previas: …………………………………………………………..............................
Personales ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
.
Ninguna conocida
Fármacos ¿Cuál?:….
Alergias Alimentos ¿Cuál?:….
Otros: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cómo fue la reacción producida?:
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Medicamentos (aquellos que tomaba en su casa y los indicados actualmente)
Tratamiento: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sudoració Hiperpnea
Signos Escalofrío Taquifigmi
Asociado Sed: Otros:
s ………………………………………………………………………………………………………………
Modelo Respiratorio:
Amplitud ……………………………………………………………………………………………………….
Frecuencia: .
……………………………………………………………………………………………………….
Ritmo .
……………………………………………………………………………………………………….
Simetría .……………………………………………………………………………………………………….
Estado Cardiovascular:
Frecuencia
Frecuencia Cardiaca (FC) :Ritmo:
Frecuencia Respiratoria (FR) Pulso (P) Intensidad
Temperatura (Tº) Tensión:
Amplitud:
Claves:
Pulsos periféricos: + (presente); - (ausente) Relleno capilar: II (normal); I
Edemas: +; - (lento)
Varices: +; -
Acostado
Sentado
Parado
1 Patrón Percepción – Control de la Salud:
Talla Actual: ¿Ha pedido peso antes del ingreso hospitalario?: ………………………………………………………….
……………………………………. Peso …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Actual:……………………………………. Peso
al Ingreso:………………………………
Hábitos dietéticas:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Apetito: Normal Aumentado Disminuido Perdido …………………………………………………..
Alimentos no tolerados:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Preferencias
alimentárias:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nauseas /
Vomito (espontáneos /provocados):……………………………………………………………………………………………………………………………… Alergias
alimentárias:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dificultad para tragar (disfagia) Ninguna Sólidos Líquidos
Ingesta de líquidos (cantidad y tipo):……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hábitos opiniones e historia familiar respecto a la comida:……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alteraciones cualitativas de la ingesta (especificar):………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Otras alteraciones de interés:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Dieta Actual:
Libre ¿Comprende el porqué de la dieta?:
Para cardíaco: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Para Diabético: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Para ¿Acepta la comida de la institución?………………………………………………………………………………………………..
Hipertenso:
Para Hepático: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Para Renal: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Otra: ¿Cuál?:
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3 Patrón de Eliminación:
Cantidad:…………………………………………………………………………………………………………………………… Disuria:
Características:…………………………………………………………………………………………………………………. Hematuria:
Frecuencia:………………………………………………………………………………………………………………………… Incontinencia:
Hora de la última micción:……………………………………………………………………………………………….. Nicturia:
Cultivos:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Retención:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Urgencia
Vesical: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. miccional
Sonda Vesical: Si: ¿Desde cuándo?
No: …………………………………………………………………………………………………………………
Shapoo: Si: ¿Desde…. cuándo?
No: …………………………………………………………………………………………………………………
Incontinencia: Si: ….
¿Cuándo? ¿Frecuencia?
No: ...
Uso de Si: …………………………………………………………………………………………………………………
¿Desde cuándo? / ¿Frecuencia? /
No: ...
………………………………………………………………………………………………………………….
Frecuencia:………………………………………………………………………………………………………………………… Uso de Auxiliares:
Consistencia:…………………………………………………………………………………………………………………….. No:
Intes al: Fecha de la última defecación: Dietético
tin ………………………………………………………………………………………….
Estreñimiento:…………………………………………………………………………………………………………………… s:
Enemas:
Diarrea:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Laxantes
Patrón personal de eliminación:…………………………………………………………………………………... :
Pañales:
Ninguno Bastón
Equipo Auxiliar: Muletas Férula / Aparato ortopédico
Silla / retrete Silla de rueda
Andador Otros:………………………………………………………………………………….
Primario C = Completo
Secundario I = Incompleto
Nivel de Formación: Terciario/Universitario Título: ……………………………………………………………………………………………….
¿Actualmente Si Horario: …………………………………………………………………………………………….
Estudia? No ……………………………………………………………………………………………………………
¿Cree que tendrá problemas con los estudios/ trabajo por la hospitalización?:…………………………………………………………………………….
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Orientación:
Lugar donde se encuentra Nombre completo
Domicilio propio Edad
Ciudad – País Fecha de nacimiento
Día – Mes – Año Profesión
Estación
Estado Neurosensorial:
Pupilas: Reacción a la luz Sensorio Claves:
Isocoricas Derecha Audición Sin problemas S
Anisocoricas Izquierda Gusto D
Déficit Olfato Ayuda A
Tacto
Visión
Vértigo S …………………………..
i …………………………..
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Reactividad Emocional:
Adecuada al contexto Pobreza de sentimientos Expansión afectiva
de exigencias o presiones:
Origen (personas, ideas, sensaciones):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… Ámbito/ Lugar:
Otras alteraciones o datos de interés:
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..
Situación Profesional:
Emplea Incapacidad temporal ………………………………………………………………………………………………………
do .
Auto Incapacidad a largo plazo ………………………………………………………………………………………………………
Empresario .
………………………………………………………………………………………………………
Condición ral:
S escolar/labo Problemas que pe car:
in problemas ci …………………………………………………………………………………………………..
Interés requieren …………………………………………………………………………………………………………………….
atención .
…………………………………………………………………………………………………………………….
.
Percepción rol/responsabilidad:
Satisfactorio Otros (especificar):
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Sistema de apoyo:
Cónyu Vive con la ………………………………………………………………………………………………………
ge familia Vive .
Vecinos Vive solo ………………………………………………………………………………………………………
Ninguno Otros .
Percepción
Srelaciones Insatisfactorio Otr o especificar):
: ……………………………………………………………………………………………………………………..
9 Patrón de Sexualidad:
Mujer:
Patrón Regular: Frecuencia:…………………………………………………………………………..
Menstrual: Duración:……………………………………………………………………………..
Cantidad:………………………………………………………………………………
Si: Irregular: Dolor:……………………………………………………………………………………
Menstruación: No: Última menstruación:………………………………………………………….
Menopausia
Si: Fecha: ………………………………………………………………………………….
No: ……………………………………………………………………………………………..
Vaginales ………………………………………………………………………………………………
Si Nº de Partos Cesárea: ……………………………………………………………………………………………..
Embarazo Abortos: ………………………………………………………………………………………………
Citológico:Si Resultados:……………………………………………………………………………………………………………..
Análisis No ¿Por qué?:……………………………………………………………………………………………………………….
Otros:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….
Problemas sexuales acionados con fermedad:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Conductas de riesgo (especificar):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
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10 Patrón de Afrontamiento – Tolerancia al estrés:
Estado de tensión/ansiedad:
Percepción de de la situación:
control Medio Bajo Nulo
Alto
Sentimientos asociados:
Alegría / Impotencia Superioridad
Felicidad Miedo Tristeza
Desesperanza Rabia Otras:…………………………………….
Frustración Seguridad / Tranquilidad ………………………………………………… ……………
Religión:
Católica Musulmán Espiritista
Protestante Mahometana Ateo
Judía Budista Otra: …………………………………….
Testigo de Jehová Animista ……………………………………………………………….
Consultas:
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