Anda di halaman 1dari 119

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)


Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas.(KMP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS Keterangan
Rekomendasi Pelaksana Jadwal
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR Tdk
KRITERIA 4.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SOP
KAK
UAN
Dokumentasi
EP 2 10 KAK
Metode
Kuisioner
EP 3 10 Laporan hasil analisis
Daftar kebutuhan kgtn UKM
EP 4 10 SK kebutuhan kgtn UKM
Pedoman pelaksana prog UKM
EP 5 10 Surat Pemberitahuan sosialisasi
Laporan hasil sosialisasi dan Dokumentasi
EP 6 10 SOP
Pedoman pelaksana prog UKM
UAN
Dokumentasi
EP 7 10 RPK
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR Tdk
KRITERIA 4.1.2. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 KAK
Ceklist
EP 2 10 Laporan hasil identifikasi umpan balik
Laporan hasil analisis umpan balik
RTL hasil identifikasi umpan balik
EP 3 10 UAN
Laporan hasil pembahasan dan RTL
EP 4 10 Laporan perbaikan rencana ktgn UKM
EP 5 10 RTL dari perbaikan kegtn UKM
Laoran hasil evaluasi thdp perbaikan prog kgtn UKM
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 4.1.3. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Pedoman
Laporan hasil identifikasi masalah
EP 2 10 KAK lokmin
Laporan hasil identifikasi perbaikan inovatif
UAN dan Dokumentasi
EP 3 10 Laporan hasil pembahasan ktgn inovatif di forum"
komunikasi
EP 4 10 Rencana perbaikan inovatif
Laporan pelaksanaan prog inovatif
Laporan monev pelaksanaan prog inovatif
EP 5 10 Laporan hasil evaluasi
Ceklist
Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR Tdk
KRITERIA 4.2.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Jadwal kegiatan
EP 2 10 Laporan Monitoring
Jadwal kegiatan
EP 3 10 Ekspedisi penyerahan jadwal / Dokumentasi
EP 4 10 Laporan evaluasi ketepatan pelaksanaan kegiatan
EP 5 10 Laporan pelaksanaan evaluasi
RTL
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 4.2.2. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Surat edaran/pemberitahuan
Bukti expedisi terima surat
EP 2 10 Surat edaran/pemberitahuan
Bukti expedisi terima surat
EP 3 10 Surat edaran/pemberitahuan
Bukti expedisi terima surat/Dokumentasi
EP 4 10 Laporan hasil evaluasi ttg pemberian informasi
EP 5 10 RTL dari hasil evaluasi pemberian informasi
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR Tdk
KRITERIA 4.2.3. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Laporan hasil evaluasi ttg informasi dan akses masy thdp
kgtn UKM
RTL
EP 2 10 Laporan hasil evaluasi ttg metode dan teknologi dlm pelksn
prog
EP 3 10 Jadwal Sosialisasi
UAN, Dokumentasi
EP 4 10 Laporan hasil evaluasi terhdp akses
EP 5 10 Dokumen RTL
Laporan tindak lanjut
EP 6 10 SOP
Surat edaran/pemberitahuan perubahan jadwal
Ekspedisi tanda trima surat
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 4.2.4. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SOP
Jadwal Pelaksanaan
EP 2 10 SOP
Jadwal Pelaksanaan
EP 3 10 Bukti Laporan hasil monitoring
Dokumentasi
Jadwal Pelaksanaan monitoring
EP 4 10 Catatan hasil evaluasi
Dokumentasi
EP 5 10 Laporan tindak lanjut hasil evaluasi & RTL
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR Tdk
KRITERIA 4.2.5. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Laporan hasil identifikasi masalah dan hambatan
EP 2 10 Laporan hasil analisis identidfikasi masalah dan hambatan
EP 3 10 Dokumen RTL
EP 4 10 Laporan tindak lanjut/RTL
Dokumentasi
EP 5 10 Laporan hasil kgtn evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 4.2.6 SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus
Kotak saran, SMS center, buku bantu keluhan
EP 2 10 SK kapus
Kotak saran, SMS center, buku bantu keluhan
EP 3 10 Laporan daftar keluhan masyarakat
Laporan hasil analisis keluhan masyarakat
EP 4 10 RTL
Laporan tindak lanjut
EP 5 10 Surat edaran, pemberitahuan pertemuan linsek
UAN
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR Tdk
KRITERIA 4.3.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttg penetapan indikator kinerja prog pkm
UAN dan Dokumentasi
EP 2 10 Laporan daftar indikator kinerja prog ukm pkm
EP 3 10 Laporan hasil analisis capaian indikator
EP 4 10 RTL
Laporan tindak lanjut
EP 5 10 Laporan hasil analisis dan laporan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR Tdk
KRITERIA 5.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK Ka. PKM
Pedoman
EP 2 10 SK Penetapan pj. UKM
EP 3 10 Bukti hasil analisis kompetensi
EP 4 10 Bukti rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.1.2. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK Ka. PKM ttg kewajiban ikut oryentasi
EP 2 10 KAK oryentasi
EP 3 10 SOP
Laporan pelaksanaan oryentasi
EP 4 10 Laporan hasil evaluasi dan RTL kgtn oryentasi
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.1.3. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Ada Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal

EP 1 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 2 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 3 10 Laporan evaluasi dan RTL
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.1.4 SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 KAK
Laporan pelaksanaan kgtn pembinaan
Dokumentasi
EP 2 10 Dokumen rencana pelaksanaan kgtn pembinaan
EP 3 10 KAK
UAN
Jadwal pembinaan
Dokumentasi
EP 4 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 5 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 6 10 UAN
EP 7 10 Laporan pelaksanaan kgtn evaluasi & RTL
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.1.5 SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Bukti daftar hasil identifikasi faktor risiko
EP 2 10 Laporan hasil identifikasi faktor risiko
EP 3 10 Rencana tindakan pencegahan thdp faktor risiko
EP 4 10 Rencana tindakan pencegahan thdp faktor risiko
Laporan pelaksanaan kgtn upaya pencegahan
EP 5 10 Laporan hasil evaluasi kgtn pencegahan
EP 6 10 Laporan kejadian yg tdk di harapkan
RTL
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.1.6. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK ttg memfasilitasi perser masy
EP 2 10 KAK pemberd masy
SOP pemberd masy
UAN, Dokumentasi
EP 3 10 SOP SMD
UAN SMD
Dokumentasi
EP 4 10 SOP komunikasi dgn sasaran
EP 5 10 Bukti rencana pemberd masy
Dokumentasi bukti hasil adanya pemberd masy
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.2.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 KAK
UAN
RUK
Dokumentasi
EP 2 10 Brosur
RPK
UAN
EP 3 10 UAN
RPK
Dokumentasi
EP 4 10 KAK
Brosur
EP 5 10 UAN
Dokumen
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.2.2. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN
Dokumentasi
EP 2 10 SOP
UAN
Dokumentasi
EP 3 10 SK
RUK
UAN
Dokumentasi
EP 4 10 SOP
RPK
UAN
EP 5 10 UAN
Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR Tdk
KRITERIA 5.2.3. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SOP
UAN
Dokumentasi
EP 2 10 Brosur
SOP
UAN
Dokumen
Jadwal
EP 3 10 SOP
Laporan
UAN
EP 4 10 UAN
Dokumentasi
EP 5 10 Undangan
UAN
Dokumentasi
EP 6 10 SOP
Laporan
Dokumentasi
EP 7 10 Sop
Dokumen
Laporan
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR Tdk
KRITERIA 5.3.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Uraian tugas
EP 2 10 SK uraian tugas
EP 3 10 Uraian tugas
EP 4 10 Uraian tugas
EP 5 10 UAN
Dokumentasi
EP 6 10 Buku expedisi penerimaan dokumen
EP 7 10 UAN
Dokumentasi
Jumlah 0 70 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.3.2. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Laporan monitoring oleh kepala puskesmas
EP 2 10 Laporan hasil monitoring oleh pj program
EP 3 10 RTL
EP 4 10 Laporan hasil tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.3.3. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttg kajian ulang thdp uraian tugas
SOP kaji ulang uraian tugas
EP 2 10 UAN
Laporan hasil kaji ulang
Dokumentasi
EP 3 10 Dokumen revisi uraian tugas
EP 4 10 SK kapus ttg revisi uraian tugas
Lampiran uraian tugas lama
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.4.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Buku pedoman
EP 2 10 UAN
Laporan hasil identifikasi peran LS dan Dokumentasi
EP 3 10 UAN
Laporan hasil identifikasi peran LS dan Dokumentasi
EP 4 10 KAK ttg peran LP dan LS
EP 5 10 UAN dan Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.4.2. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttgmekanisme komunikasi
SOP
EP 2 10 Laporan komunikasi LP/LS, buku kendali
EP 3 10 Laporan komunikasi LP/LS, buku kendali
EP 4 10 Dokumen PDCA
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.5.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttg pengelolaan dan pelaksanaan prog ukm
SOP pengelolaan dan pelaksanaan prog ukm
EP 2 10 Panduan
SOP
EP 3 10 SOP pengendalian dokumen eksternal
Laporan kgtn pengendalian dokumen/buku register
EP 4 10 SOP penyimpanan dokumen
Buku register/buku kendali dokumen
Arsip dokumen
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.5.2. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttg pelaksanaan monitoring prog ukm
EP 2 10 SOP monitoring
Jadwal pelaksanaan monitoring
EP 3 10 Buku/ceklist rencana kgtn monitoring
EP 4 10 Laporan pelaksanaan monitoring
EP 5 10 Laporan pelaksanaan evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.5.3. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttg pelaksanaan evaluasi kinerja
EP 2 10 SOP pelaksanaan evaluasi kinerja
EP 3 10 Jadwal sosialisasi prosedur evaluasi kinerja
EP 4 10 SOP pelaksanaan evaluasi kinerja
Laporan evaluasi kinerja
EP 5 10 Laporan evaluasi SK prosedur evaluasi kinerja
Laporan evaluasi SOP prosedur evaluasi kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.6.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SOP Monitoring
Ceklist
Laporan monitoring
EP 2 10 Laporan hasil monitoring dan TL monitoring
EP 3 10 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.6.2. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN dan Dokumentasi
EP 2 10 Laporan pelaksanaan kajian atau buku catatan harian
EP 3 10 RTL
Laporan tindak lanjut
EP 4 10 Laporan hasil kajian
Laporan tindak lanjut
Dokumentasi/foto"
EP 5 10 UAN dan Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.6.3. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Ceklist
Laporan hasil penilaian kinerja
EP 2 10 KAK
SOP
UAN
Dokumentasi
EP 3 10 Laporan hasil penilaian kinerja
Expedisi pengiriman laporan ke dinkes
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.7.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK
Bunner / leaflet
EP 2 10 SOP ttg sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.7.2. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN dan Dokumentasi
EP 2 10 UAN dan Dokumentasi
EP 3 10 Laporan monev ttg pelaksanaan aturan
EP 4 10 RTL
Laporan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR Tdk
KRITERIA 6.1.1. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 KAK
UAN
Bukti pernyataan Komitmen
Dokumentasi
EP 2 10 SK
Dokumentasi
EP 3 10 SK penetapan tata nilai
EP 4 10 UAN
Dokumentasi
EP 5 10 UAN dan Dokumentasi
EP 6 10 UAN
Laporan daftar kegiatan inovatif dgn siklus PDCA
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 6.1.2. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN
Dokumentasi
EP 2 10 SK kapus ttgindikator penilaian kinerja
Dokumen penilaian kinerja
EP 3 10 Bukti dokumen pernyataan komitmen
UAN dan Dokumentasi
EP 4 10 RTL
EP 5 10 Laporan perbaikan kinerja prog ukm
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 6.1.3. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN dan Dokumentasi
EP 2 10 UAN dan Dokumentasi
EP 3 10 UAN dan Dokumentasi
EP 4 10 UAN dan Dokumentasi
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 6.1.4. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 ceklist
EP 2 10 UAN dan Dokumentasi
EP 3 10 UAN dan Dokumentasi
EP 4 10 UAN dan Dokumentasi
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 6.1.5. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus
SOP
EP 2 10 Dokumen rencana perbaikan kinerja
Dokumentasi
EP 3 10 Surat pemeritahuan/undangan
Laporan pelaksanaan sosialisasi
Dokumentasi
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 6.1.6. SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN
Laporan/jadwal rencana kaji banding
EP 2 10 KAK kaji banding
ceklist kaji banding
EP 3 10 Laporan kaji banding
Dokumentasi
EP 4 10 UAN
Dokumen rencana perbaikan berdasarkan hasil kaji
banding
EP 5 10 Laporan kegiatan perbaikan kinerja
EP 6 10 Laporan hasil evaluasi kgtn kaji banding
EP 7 10 Laporan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Ada Tdk Ada


KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Rekomendasi
EP 1 10 SK Ka. PKM
Pedoman
EP 2 10 SK Penetapan pj. UKM
EP 3 10 Bukti hasil analisis kompetensi
EP 4 10 Bukti rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK Ka. PKM ttg kewajiban ikut oryentasi
EP 2 10 KAK oryentasi
EP 3 10 SOP
Laporan pelaksanaan oryentasi
EP 4 10 Laporan hasil evaluasi dan RTL kgtn oryentasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 2 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 3 10 Laporan evaluasi dan RTL
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 KAK
Laporan pelaksanaan kgtn pembinaan
Dokumentasi
EP 2 10 Dokumen rencana pelaksanaan kgtn pembinaan
EP 3 10 KAK
UAN
Jadwal pembinaan
Dokumentasi
EP 4 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 5 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 6 10
EP 7 10 Laporan pelaksanaan kgtn evaluasi & RTL
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Bukti daftar hasil identifikasi faktor risiko
EP 2 10 Laporan hasil identifikasi faktor risiko
EP 3 10 Rencana tindakan pencegahan thdp faktor risiko
EP 4 10 Rencana tindakan pencegahan thdp faktor risiko
Laporan pelaksanaan kgtn upaya pencegahan
EP 5 10 Laporan hasil evaluasi kgtn pencegahan
EP 6 10 Laporan kejadian yg tdk di harapkan
RTL
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK ttg memfasilitasi perser masy
EP 2 10 KAK pemberd masy
SOP pemberd masy
UAN, Dokumentasi
EP 3 10 SOP SMD
UAN SMD
Dokumentasi
EP 4 10 SOP komunikasi dgn sasaran
EP 5 10 Bukti rencana pemberd masy
Dokumentasi bukti hasil adanya pemberd masy
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 KAK
UAN
RUK
Dokumentasi
EP 2 10 Brosur
RPK
UAN
EP 3 10 UAN
RPK
Dokumentasi
EP 4 10 KAK
Brosur
EP 5 10 UAN
Dokumen
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 UAN
Dokumentasi
EP 2 10 SOP
UAN
Dokumentasi
EP 3 10 SK
RUK
UAN
Dokumentasi
EP 4 10 SOP
RPK
UAN
EP 5 10 UAN
Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SOP
UAN
Dokumentasi
EP 2 10 Brosur
SOP
UAN
Dokumen
Jadwal
EP 3 10 SOP
Laporan
UAN
EP 4 10 UAN
Dokumentasi
EP 5 10 Undangan
UAN
Dokumentasi
EP 6 10 SOP
Laporan
Dokumentasi
EP 7 10 Sop
Dokumen
Laporan
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Uraian tugas
EP 2 10 SK uraian tugas
EP 3 10 Uraian tugas
EP 4 10 Uraian tugas
EP 5 10 UAN
Dokumentasi
EP 6 10 Buku expedisi penerimaan dokumen
EP 7 10 UAN
Dokumentasi
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Laporan monitoring oleh kepala puskesmas
EP 2 10 Laporan hasil monitoring oleh pj program
EP 3 10 RTL
EP 4 10 Laporan hasil tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK kapus ttg kajian ulang thdp uraian tugas
SOP kaji ulang uraian tugas
EP 2 10 UAN
Laporan hasil kaji ulang
Dokumentasi
EP 3 10 Dokumen revisi uraian tugas
EP 4 10 SK kapus ttg revisi uraian tugas
Lampiran uraian tugas lama
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Buku pedoman
EP 2 10 UAN
Laporan hasil identifikasi peran LS dan Dokumentasi
EP 3 10 UAN
Laporan hasil identifikasi peran LS dan Dokumentasi
EP 4 10 KAK ttg peran LP dan LS
EP 5 10 UAN dan Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK kapus ttgmekanisme komunikasi
SOP
EP 2 10 Laporan komunikasi LP/LS, buku kendali
EP 3 10 Laporan komunikasi LP/LS, buku kendali
EP 4 10 Dokumen PDCA
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK kapus ttg pengelolaan dan pelaksanaan prog ukm
SOP pengelolaan dan pelaksanaan prog ukm
EP 2 10 Panduan
SOP
EP 3 10 SOP pengendalian dokumen eksternal
Laporan kgtn pengendalian dokumen/buku register
EP 4 10 SOP penyimpanan dokumen
Buku register/buku kendali dokumen
Arsip dokumen
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK kapus ttg pelaksanaan monitoring prog ukm
EP 2 10 SOP monitoring
Jadwal pelaksanaan monitoring
EP 3 10 Buku/ceklist rencana kgtn monitoring
EP 4 10 Laporan pelaksanaan monitoring
EP 5 10 Laporan pelaksanaan evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK kapus ttg pelaksanaan evaluasi kinerja
EP 2 10 SOP pelaksanaan evaluasi kinerja
EP 3 10 Jadwal sosialisasi prosedur evaluasi kinerja
EP 4 10 SOP pelaksanaan evaluasi kinerja
Laporan evaluasi kinerja
EP 5 10 Laporan evaluasi SK prosedur evaluasi kinerja
Laporan evaluasi SOP prosedur evaluasi kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SOP Monitoring
Ceklist
Laporan monitoring
EP 2 10 Laporan hasil monitoring dan TL monitoring
EP 3 10 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 UAN dan Dokumentasi
EP 2 10 Laporan pelaksanaan kajian atau buku catatan harian
EP 3 10 RTL
Laporan tindak lanjut
EP 4 10 Laporan hasil kajian
Laporan tindak lanjut
Dokumentasi/foto"
EP 5 10 UAN dan Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 Ceklist
Laporan hasil penilaian kinerja
EP 2 10 KAK
SOP
UAN
Dokumentasi
EP 3 10 Laporan hasil penilaian kinerja
Expedisi pengiriman laporan ke dinkes
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 SK
Bunner / leaflet
EP 2 10 SOP ttg sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10 UAN dan Dokumentasi
EP 2 10 UAN dan Dokumentasi
EP 3 10 Laporan monev ttg pelaksanaan aturan
EP 4 10 RTL
Laporan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
Pelaksana Jadwal
BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10

EP 5 10
EP 6 10

Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

EP 4 10

EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
ran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).

Ada Tdk Ada


FAKTA/ ANALISIS
KAK
UAN
Bukti pernyataan Komitmen
Dokumentasi
SK
Dokumentasi
SK penetapan tata nilai
UAN
Dokumentasi
UAN dan Dokumentasi
UAN
Laporan daftar kegiatan inovatif dgn siklus PDCA

UAN
Dokumentasi
SK kapus ttgindikator penilaian kinerja
Dokumen penilaian kinerja
Bukti dokumen pernyataan komitmen
UAN dan Dokumentasi
RTL
Laporan perbaikan kinerja prog ukm

UAN dan Dokumentasi


UAN dan Dokumentasi
UAN dan Dokumentasi
UAN dan Dokumentasi

ceklist
UAN dan Dokumentasi
UAN dan Dokumentasi
UAN dan Dokumentasi

SK kapus
SOP
Dokumen rencana perbaikan kinerja
Dokumentasi
Surat pemeritahuan/undangan
Laporan pelaksanaan sosialisasi
Dokumentasi

UAN
Laporan/jadwal rencana kaji banding
KAK kaji banding
ceklist kaji banding
Laporan kaji banding
Dokumentasi
UAN
Dokumen rencana perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
Laporan kegiatan perbaikan kinerja
Laporan hasil evaluasi kgtn kaji banding
Laporan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Rekomendasi Pelaksana Jadwal
BAB.V
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
s yang Berorientasi Pasien (LKPP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


BAB.VIII. M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


BAB.IX.Peningkata

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal


EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN


REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 0 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

0.00%