Melaksanakan Validasi Data Mutu

No Dokumen : No Revisi : Halaman

PMKPRS / / / 1/1

RSUD
PALBUHANRATU
SPO Tanggal Terbit : Ditetapkan
PROGRAM MUTU
PENGERTIAN Penyahihan/Validasi data merupakan alat penting untuk memahami
mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut
cukup menyakinkan bagi para pembuat keputusan.Validasi data menjadi
salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk
pengukuran,pemilihan apa yang harus diukur,pemilihan dan pengujian
ukuran,pengumpulan data,validasi data dan penggunaan data untuk
perbaikan.
TUJUAN 1. Sebagai acuan dalam melaksanakan validasi data mutu
2. Tersedianya data dan Informasi mutu yang Valid sebagai dasar
menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan,pelaksanaan, pemantauan,evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap kejaian luar biasa
yang cepat dan tepat.
KEBIJAKAN 1. Data hasil pemantauan indicator ditetapkaqn melalui proses
verifikasi sebelum dilakukan entri dan analisis data
2. Rumah sakit menggunakan proses internal utuk melakukan
validasi data
3. Validasi data hanya dapat dilakukan pada data sekunder ( Rekam
Medis )
4. Untuk data yang masuk JCL Library of Meeasurement tidak
dilakukan validasi data.
5. Penyahihan/Validasi data dilakukan ketika
a. Suatu Ukuran baru diterapkan(Khususnya,ukuran klinis
yang dimaksudkan untuk membantu rumah sakit
mengevaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis
yang penting);
b. Data akan ditampilkan kepada public lewat situs Web
Rumah Sakit atau cara lain;
c. Suatu perubahan telah dibuat pada suatau ukuran
indiukator yang telah ada,
d. Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari
 catatan pasien yang diubah ke format elektronik sehingga
sumber datanya menjadi elektronik dan kertas;atau
e. Subjek pengumpulan data berubah,misalnya perubahan
dalam umur pasien rata-rata perubahan protocol
penelitian,penerpana practice guidelines (pedoman
praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan
metodologi.perawatan baru.

PROSEDUR 1. Nilai Kebutuhan Validasi

2. Tentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan
100% sampel hanya diperlukan apabila jumlah rekor,kasus,atau data
lainya sangat kecil.Dimungkinkan untuk memakai10% jika sample
besar.
3. Pastikan alat ukur validasi yang sesuai.
4. Lakukan pengumupulan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan data orisinil,dengan menggunakan objek
data yang sama dan cara ukur yang sama.
5. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data
orang pertama dengan orang kedua.Hasil data orang kedua harus ≥
90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data
valid.
6. Lakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama,alasan-
alasanya(Misalnya,definisi data yang tidak jelas)harus dicatat dan
tindakan korektif harus didokumentasikan
7. Identifikasi tindakan korektif,dengan mereview kembaliu teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan.

UNIT TERKAIT Rekam Medis.

 TATA CARA / PROSEDUR
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

No Dokumen : No Revisi : Halaman

RSUD PMKP/ / / /

PALBUHANRATU

Tanggal Terbit : Ditetapkan

PROSEDUR TETAP
Direktur RSUD PALABUHANRATU
Insiden keselamatan pasein (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak
PENGERTIAN
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpontensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :
1. Diagnostik : Kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : Kesalahan pada operasi,prosedur atau
tes,pelaksanaan terapi
3. Preventive : Tidak memberikan terapi profilaktif,monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other : Gagal melakukan komunikasi,gagal alat atau
system lain.
1. Terlaksananya system pencatatan dan pelaporan insiden
TUJUAN
keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah.
3. Untuk memperoleh data /angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejaian / insiden keselamatan
pasien berikutnya
5. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien.
KEBIJAKAN Surat Penugasan oleh Direktur tentang Penunjukan sebagai Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

PROSEDUR 1. Siapapun yang mengatahui / melihat terjadinya IKP

terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim PMKPRS
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan menggunakan
formulir yang tersedia atau dapat membuat laporan di Sekretariat
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.paling lambat 2x24 jam
3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan ( KTD ).
Kejadian nyaris cedera ( KNC / Near MISS).Kejadian sentinel dan
lain-lain.
4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera atau
pertolongan segera secara lansung memberitahukan ke dokter
penaggung jawab pelayanan
5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim Keselamatan Pasien
Rumah Sakit….Alamat Sekretariat dan No tlp yang bias di hubungi
6. Laporan tidak boleh dipotokopy hanya disimpan dikantor
secretariat tim keselamatan pasien. Laporan tidak boleh disimpan
defile ruangan diperawatan atau distatus pasien.
7. CONTOH hal yang perlu dilaporkan : salah diagnose dan
berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang terkait dengan
pembedahan,kejadian dengan terkait pengobatan,dan prosedur,
kejadian yang terkait dengan darah,kejadian yang terkait dengan IV,
Follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda asing yang
tertinggal ditubuh pasien, Lain-lain kejadiannya yang berakibat pasien
/ pengujung cidera.

Seluruh unit-unit pelayanan dan tindakan kesehatan

1. Rawat Inap
 2. Laboratorium

3. Farmasi

4. UGD

5. Unit Kesling

6. Unit Nosokomial
Unit Terkait
7. Unit Paristi

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALISIS / FMEA)
No Dokumen : No Revisi : Halaman
RSUD PMKP/1/2/002 1/5
PALBUHANRATU
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP 2 – 01 – 2013
PENGERTIAN Insiden keselamatan pasien ( IKP ) adalah setiap Kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan Cidera pada
pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada:
1. Diagnostik : Kesalahan atau keterlambatan Diagnosis
2. Treatment : Kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,pelaksanaan
terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
pollow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan.
4. Other : Gagal melakukan komunikasi.gagal alat atau system lain.\
TUJUAN 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien
2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di rumah sakit
dengan”No Blame Culture” dan “ Never Ending Process”
3. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tideak
terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.
KEBIJAKAN Surat penugasan oleh Direktur Rumah Saki ttentang Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien

PROSEDUR 1. Tentukan topik proses AMKD

2. Bentuk Tim
3. Gambarkan alur proses
a. Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur
yang berlaku
b. Cantumkan sun proses untuk setiap tahan proses.

4. Analisis hazard score

a. Tingkat Bahaya
b. Tingkat Probabilitas
c. Skor Hazard
d. Analisis pohon keputusan
 5. Tatalaksana dan pengukuran outcome
a. Tipe Tindakan
b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri
c. Ukuran outcome
d. Yang Bertanggunng jawab
e. Manajemen tim

Unit Terkait Tim Investigator terdiri dari :

1. Ka Instalasi/ Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit Masing-masing
tempat terjadinya IKP
2. Kepala perawatan terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( proses penunjang, dll )
4. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili ( dokter,perawat, personalia, manajemen, penunjang,
dll)
5. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISI AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA)
No Dokumen: No Revisi : Halaman
PMKP/1/2/003 1/2
RSUD
PALBUHANRATU
PROSEDUR Tanggal Terbit : Ditetapkan
TETAP 2 – 01 – 2013 Direktur RSUD PALABUHANRATU
PENGERTIAN Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
1. Diagnostik : Kesalahan atau keterlambatan diagnosis
2. Treatment : Kesalahan pada operasi,prosedur atau
 tes,pelaksanaan terapi
3. Preventive : Tidak memberikan terapi profilaktif,monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
Other : Gagal melakukan komunikasi,gagal alat atau system
lain.
TUJUAN 1. Terlaksananya system pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah.
3. Untuk memperoleh data /angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejaian / insiden keselamatan pasien
berikutnya
5. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien.
KEBIJAKAN Surat Penugasan oleh Direktur tentang Penunjukan sebagai Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.

PROSEDUR 1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan di

investigasi.
2. Tentukan Tim Investigator.
3. Kumpulkan data dan Informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview.
4. Petakan Kronologis Kejadian:

1. Narrative Chonology
2. Timeline
3. Time Person Grid
5. Identifikasi CMP ( Care Manajemen Problem )
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis Informasi
a. 5 Why’s
b. Analisis perubahan
 c. Analisis penghalang
d. Analisis tulang ikan / fishbone
7. Rekomendasikan rencana kerja untuk improvement

Tim Investigator terdiri dari :

Unit Terkait 1. Ka Instalasi / Ka Departemen / Dirlak / Ka Unit Masing-masing

tempat terjadinya IKP.
2. Kaurwat terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,penunjang,dll)
4. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili (dokter, perawat, personalia, manajemen, penunjang, dll)
5. Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
.