PROSES PENILAIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN

RAWAT JALAN TERINTEGRASI

INTEGRATED INITIAL ASSESSMENT FOR OUTPATIENT

No. Dokumen Revisi Halaman

Dokumentation No Revision No Page
YM.02.13/SPO.B.1 / /2012 01 1/4

Ditetapkan oleh:
Tanggal Terbit: Direktur Utama,
SPO Effective date: Defined By
SOP President Director,
1 Agustus 2012
August 1st 2012
Pengertian Suatu tindakan pengkajian awal data pasien, pada saat pasien tersebut pertama
Definition kali datang di poliklinik rawat jalan dengan suatu masalah kesehatan, yang
dilakukan oleh dokter dan perawat secara terintegrasi
(An initial assesement to obtain patient’s data which is conducted integrated
by doctors and nurses during the first time patient enter an outpatient unit
with healths problems)
Tujuan 1. Mengetahui masalah utama dan riwayat penyakit pasien
Aims
Knowing the main problems and patient’s medical history
2. Mengetahui riwayat psikososial-ekonomi pasien
Knowing psychosocial and economic history of patient
3. Mengetahui keadaan fisik pasien
Knowing physical status of patient
4. Menegakkan diagnosis kerja
Obtain working diagnosis
5. Menentukan rencana penatalaksanaan pasien
Determine patient management plan
Kebijakan 1. Pengkajian dilakukan pada saat pasien datang pertama kali dengan suatu
Policy keluhan.
Initial assesment conducted during the first time patient visit an outpatient
unit
 PROSES PENILAIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN TERINTEGRASI
INTEGRATED INITIAL ASSESSMENT FOR OUTPATIENT

RSUP SANGLAH
DENPASAR No. Dokumen Revisi Halaman
Dokumentation No Revision No Page
YM.02.13/SPO.B.1 / /2012 01 2/4

2. Assesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien masuk

rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari
Medical and nursing assessment are performed before the patients entered
inpatient or outpatient at the hospital did not last more than 30 days

3. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan, assesmen medis dan
keperawatan awal sudah lebih dari 30 hari, maka dokter dan perawat harus
mereview pengkajian awal terdahulu dan memutuskan apakah perlu
pengkajian awal diulangi secara lengkap atau hanya mencatat perubahan
yang terjadi menyangkut keluhan dan pemeriksaan fisik dibuat dalam
lembar terintegrasi

If at the time of admission as an outpatient, medical and nursing initial

assessment has been performed more than 30 days, the doctors and nurses
need to review the initial assessment and decide early whether the initial
assessment should be repeated in complete or simply record the changes
taking place regarding complaints and physical examination in an
integrated patient notes

4. Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat penyakit dan

pengobatan, psikologi , sosial-ekonomi, pemeriksaan fisik, penilaian nyeri,
penilaian resiko jatuh, diagnose dan rencana tindak lanjut
5. Assesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien masuk
rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari
Medical and nursing assessment are performed before the patients entered
inpatient or outpatient at the hospital did not last more than 30 days
 PROSES PENILAIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN TERINTEGRASI
INTEGRATED INITIAL ASSESSMENT FOR OUTPATIENT

RSUP SANGLAH
DENPASAR No. Dokumen Revisi Halaman
Dokumentation No Revision No Page
YM.02.13/SPO.B.1 / /2012 01 3/4

PROSEDUR 1. Perawat menanyakan identitas pasien yang kemudian dicocokan dengan

PROCEDURES data pada rekam medis
The nurse asks the patient's identity is then matched with data on medical
records

2. Perawat menulis nama lengkap, alamat dan tanggal lahir pasien serta
tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan keperawatan
Nurses write patient’s full name, address and date of birth of patients and
the date and time of the assessment in the outpatient form in each unit

3. Perawat melakukan pengkajian keperawatan dengan mengisi form rawat

jalan pada kolom “diisi oleh perawat”
Nurses conducted nursing assessment by fill out nursing section in the
outpatient form

4. Setelah perawat mengisi lengkap pasien diperiksa oleh dokter

After nurses completed the nurses section then patient will be reviewed by
doctors

5. Dokter melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dicatat pada

formulir rawat jalan
Doctors then continuing the assessment and physical examination which is
documented in the outpatient form

6. Dokter melakukan pengkajian dari data yang diperoleh untuk menentukan

diagnosis kerja
Doctors conducted an assessment from data that are collected to establish
a working diagnosis
 PROSES PENILAIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT JALAN TERINTEGRASI
INTEGRATED INITIAL ASSESSMENT FOR OUTPATIENT

RSUP SANGLAH
DENPASAR No. Dokumen Revisi Halaman
Dokumentation No Revision No Page
YM.02.13/SPO.B.1 / /2012 01 4/4

7. Bila diagnosis kerja sudah dapat ditegakkan dokter lanjut mengisi rencana
penatalaksanaan yang dicatat pada formulir rawat jalan
If working diagnosis has been set up , doctor should writes management
plan for this patient which is documented in the outpatient form

Unit terkait Instalasi Rawat Jalan

Reletd unit Outpatient unit
 Proses Penilaian Medis dan Keperawatan Rawat Inap
Medical and Nursing Assessment Process for Inpatient

RSUP
No. Dokumen Revisi Halaman
SANGLAH
/2011 00 1/1
DENPASAR
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
SPO Tanggal Terbit

September 2012 Dr. I Wayan Sutarga, MPHM

NIP 195409221982031002
Pengertian Suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan oleh medis dan perawat
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien rawat inap
A initial assesment who conduted by medical person and nurses to
identify plan of care and services required by patient after admission in
hospital
Tujuan 1. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien dirawat inap
To establish a complete assesment among patient after admitted in
the ward
2. Menentukan rencana dan tindak lanjut
To Determine plan and management of care
Kebijakan 1. Semua kebutuhan pasien yang menjalani perawatan dirumah sakit
harus diidentifikasi melalui proses penilaian yang dilakukan di Rawat
inap.
All the needs of patients undergoing treatment in hospital should be
identified through the assessment process conducted during
hospitalization
2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen medis
awal sudah lebih dari 30 hari, riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
tersebut harus diperbaharui dan dicatat pada form pengkajian awal yang
baru
If at the time of admission as inpatients, the initial medical assessment
was more than 30 days, medical history and physical examination
should be updated and recorded at the beginning of a new assessment
form
3. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat inap, assesmen awal
kurang dari 30 hari, maka perubahan signifikan yang terjadi dicatat
 dalam lembar terintegrasi pasien
If at the time of admission as inpatients, the initial assessment is less
than 30 days, then a significant change that occurs is recorded in the
patient's integrated sheet

4. Isi minimum pengkajian awal meliputi : anamnesa, riwayat penyakit

dan pengobatan, psikososial-ekonomi, pemeriksaan fisik, penilaian
nyeri, penilaian resiko jatuh, penilaian integritas kulit, diagnose dan
rencana tindak lanjut serta rencana pemulangan
Kebidanan dan kandungan
The minimum initial assessment included: anamnesis, history of
diseases and medication, psychosocial and economic history, physical
examination, pain assessment, fall risk assessment ,skin risk
assessment diagnosis and follow-up plan and discharge planning

5 . Penilaian awal pasien dokter di rawat inap harus dilakukan dalam

kerangka waktu 24 jam
All the initial medical assesment should be performed within 24 hours
after admission

Prosedur Medis/ medical

1. Penilaian awal medis yang sudah dilakukan di rawat jalan atau
instalasi gawat darurat, maka saat pasien tiba di ruang rawat inap harus
dibaca ulang oleh dokter dirawat inap dan membubuhkan tanda tangan
dan nama terang dokter yang merawat pada bagian akhir form sebelah
kanan
Doctors conduct initial assesment after patient admitted by
reviewing initial assesment which has been done in outpatient and
emergency and documented and put sign at the end of the form
2. Informasi tambahan yang diperlukan atau adanya perubahan kondisi
dicatat pada ”catatan perkembangan terintegrasi”
If there is any additional information or any changes of patient
condition should be documented in integrated patient notes
3. Penilaian awal medis pasien rawat inap diisi oleh dokter DPJP atau
chief residen yang bertugas pada saat menerima pasien baru di rawat
inap
Doctors who can do assesment for inpatient are specialist doctors
and chief registrar

4. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap visite dan bila sewaktu
waktu terjadi perubahan kondisi pasien, maupun kondisi kritis saat
pasien akan menjeleng ajal, yang ditulis pada catatan perkembangan
terintegrasi

Re- assesment should be performed each day and if there is any

 changes of patient condition and critically ill patient should be
documneted in integrated patient notes
Perawat/nurses
1. Penilaian awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan oleh
perawat primer (PP) atau perawat associate (PA) yang bertugas pada
saat menerima pasien baru di rawat inap
Initial assesment for admitting patient conduted by primary nurses or
associate nurses who are on duty when there is new patient admitted in
the ward
2. Penilaian ulang dilakukan setiap hari setiap akhir shift dan bila
sewaktu waktu terjadi perubahan kondisi pasien serta pada saat pasien
menjelang ajal yang ditulis pada catatan perkembangan terintegrasi
Re-assesment should be done everyday, at the end of the shift , changes
of patient condition, terminally ill patient should be documented in
the integrated progress notes

3. Dokumentasikan penilaian awal keperawatan rawat inap dengan baik

menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang.
Documented all the assesment with can be easily read by 2 person

Unit terkait Perawat dan dokter unit rawat inap

Related unit Nurses and doctors in patient unit
 Proses penilaian pasien rawat jalan

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUP
/2011 1/1
SANGLAH
DENPASAR
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
SPO Tanggal Terbit
POKJA
ASSESSEMENT September 2011 Dr. I Wayan Sutarga, MPHM
OF PATIENT NIP 195409221982031002
Pengertian Suatu proses penilaian/asesmen untuk mengidentifikasi kebutuhan
pelayanan pasien rawat jalan
Tujuan Untuk melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien yang
melakukan rawat jalan
Acuan

Dokumen RM..anak, RM..

Indikator kinerja

Kebijakan

Prosedur
Tempat Kerangka waktu Hal yang dinilai
 ISI PENILAIAN MEDIS PASIEN

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUP
/2012 00 1/1
SANGLAH
DENPASAR
Ditetapkanoleh:
SOP DirekturUtama,
PELAYANAN TanggalTerbit
MEDIS
Dr. I WayanSutarga, MPHM
NIP 195409221982031002
Pengertian Suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan oleh medis, perawat dan
bidang klinis lainnya untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan
pasien rawat inap
Tujuan 3. Untuk melakukan penilaian kebutuhan pasien secara konsisten
4. Untuk menetapakan isi minimum penilaian pasien yang
dilakukan oleh dokter, perawat dan bidang klinis lainnya
Kebijakan Isi penilaian medis meliputi:
1. Riwayat kesehatan termasuk riwayat alergi
2. Kondisi psikologis
3. Kondisi sosial ekonomi
4. Penilaian nyeri
5. Penilaian komunikasi dan edukasi
6. Penilaian resiko jatuh
7. Kebutuhan nutrisi berupa uji tapis atau indikasi penanganan
gisi yang komprehensif oleh ahli gizi
8. Uji tapis resiko kulit
9. Pemeriksaan fisik
10. Penetapan diagnosis
11. Rencana dan tindak lanjut
12. Perencanaan pemulangan (discharge planning)
13. Dan elemen lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan
keluhan pasien secara individual
Prosedur 1. Isi penilaian medis yang meliputi:Riwayat kesehatan termasuk
riwayat alergi, Kondisi psikologis, Kondisi sosial ekonomi,
Penilaian nyeri, Penilaian metode komunikasi dan edukasi yang
efektif;penilaian nyri, Uji tapis nutrisi; Pemeriksaan fisik,
Penetapan diagnosis, Rencana dan tindak lanjut ; Dan elemen
lain yang diperlukan sesuai bidang klinis dan keluhan pasien
secara individual, dimasukkan ke dalam form pengkajian awal
medis dan keperawatan rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan
SMF masing-masing.
2. Penilaian resiko jatuh, uji tapis resiko kulit dan perencanaan
pemulangan (discharge planning). Masing-masing dibuat dalam
form tersendiri yang dibuat saat pengkajian awal pasien rawat
inap.
3. Semua form yang mencakup hal- hal diatas diiisi secara lengkap
dan jelas.
Unit terkait IRD, IRJ dan Rawat Inap

PENILAIAN PSIKOLOGI PASIEN

 No. Dokumen Revisi Halaman
RSUP /2012 1/1
SANGLAH
DENPASAR
Ditetapkanoleh:
SOP DirekturUtama,
PELAYANAN TanggalTerbit
MEDIS
Dr. I WayanSutarga, MPHM
NIP 195409221982031002
Pengertian Suatu proses penilaian/asesmen psikologis yang dilakukan oleh medis,
perawat
Tujuan Untuk menentukan status emosional pasien (misalnya apakah pasien
mengalami depresi, merasa takut atau bersifat agresif dan dapat melukai
dirinya sendiri atau orang lain)
Kebijakan Isi penilaian medis meliputi kondisi psikologis pasien

Prosedur 1. Untuk menilai kondisi psikologis pasien , pada pengkajian awal

dicantumkan beberapa pertanyaan untuk mengetahui apakah
pasien perlu dilakukan konsultasi dengan psikolog atau psikiater
2. Pada seluruh pasien kecuali pasien anak, pertanyaan mencakup:
1. Masalah perkawinan : □ tidak ada □ ada : cerai /
istri baru / simpanan / lain-lain : …………………
2. Mengalami kekerasan fisik :□ tidak ada □ ada
3. Mencederai diri/orang lain : □ pernah □ tidak
pernah
4. Trauma dalam kehidupan : □ tidak ada □ ada,
Jelaskan :...
5. Gangguan tidur : □ tidak ada □ ada
6. Konsultasi dengan psikologi/psikiater : □ tidak ada □
ada
3. Pada pasien anak, pertanyaan mencakup:
1. Anak kandung : □ Ya □ Bukan
Penelantaran fisik / mental : □ pernah □ ada
2. Penurunan prestasi sekolah : □ Ya □ Tidak
3. Pernah Melanggar aturan : □ Ya □ Tidak
4. Gangguan tumbuh kembang : □ Ya □ Tidak
5. Kekerasan fisik : □Tidak pernah □ Pernah Jelaskan :
……
4. Selain pasien anak, bila dinilai pasien memerlukan konsultasi
psikolog maupun psikitaer maka pasien dikonsulkan untuk
penilaian lebih lanjut
 5. Pada pasien anak yang dinilai mempunyai masalah psikologi,
maka pasien dikonsulkan pada divisi tumbuh kembang bagian
ilmu kesehatan anak.

Unit Terkait Rawat Jalan dan rawat Inap

PETUNJUK TEKNIS
PERENCANAAN PEMULANGAN
(DISCHARGE PLANNING)

No. Dokumen Revisi Halaman

/2011 1/1
 Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
SPO Tanggal Terbit

September 2012 Dr. I Wayan Sutarga, MPHM

NIP 195409221982031002
Pengertian Suatu tindakan yang dilakukan untuk membuat perencanaan
pemulangan segera setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Tujuan Melakukan identifikasi kebutuhan pasien saat pemulanganya dari rumah
sakit
Memberikan waktu yang cukup untuk mempersiapkan pasien saat keluar
rumah sakit
Kebijakan 1. Semua pasien rawat inap harus dibuatkan perencanaan
pemulangan segera setelah rawat inap.
2. Apabila ada perubahan sejak initial assesment yang dilakuakan
dicatat perubahan yang harus disiapkan pada saat pemulangan
pasien

Prosedur 1. Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia

2. Tulis diagnose medis pasien dan ruangan dimana pasien pertama
kali dirawat inap
3. Buat tanggal dan jam MRS pasien di ruamh sakit serta alasan
MRS
4. Tulis jam dan tanggal initial assesment perencanaan pemulangan
pasien dilakukan
5. Tulis tanggal estimasi pemulangan pasien
6. Centang pada kolom yang sesuai dengan rencana tempat tinggal
pasien setelah keluar dari rumah sakit
7. Tulis nama perawat yang mengkaji dan nama dr DPJP yang
merawat pasien

PETUNJUK TEKNIS
PERENCANAAN PEMULANGAN
(DISCHARGE PLANNING)

RSUP
SANGLAH
DENPASAR
 No. Dokumen Revisi Halaman
/2011 1/2
Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
SPO Tanggal Terbit

September 2012 Dr. I Wayan Sutarga, MPHM

NIP 195409221982031002
8. Centang pada kolom yang tersedia sesuai daftar pertanyaan yang
ada bila ya, jelaskan secara detail
9. Apabila ada perubahan tulis perubahan yang harus dipersiapkan
pada saat pemulangan pasien pada kolom yang tersedia dan
dilengkapi paraf dan nama terang perawat

Unit Terkait Rawat Inap

PETUNJUK TEKNIS
RESUME KLINIS PASIEN RAWAT JALAN
( Clinical Summary For out Patient )
RSUP
No. Dokumen Revisi Halaman
SANGLAH
/2011 1/1
DENPASAR
 Ditetapkan oleh:
Direktur Utama,
SPO Tanggal Terbit

September 2012 Dr. I Wayan Sutarga, MPHM

NIP 195409221982031002
Pengertian Suatu tindakan membuat ringkasan klinis pasien pada pasien rawat jalan

Tujuan Memberikan gambaran secara singkat tentang perjalanan penyakit

pasien yang berobat ke rawat jalan
Kebijakan 3. Semua pasien rawat jalan harus dibuatkan ” resume klinis pasien
rawat jalan ” setiap kali kunjungan ke rawat jalan atau
poliklinik.
4. Resume klinis pasien rawat jalan dibuat oleh .............................
5. Resume klinis pasien ini mencakup keadaan terakhir pasien saat
ini, pengobatan yang sedang berlanjut dan keadaan alergi bila
ada.

Prosedur 10. Buat identitas pasien atau tempelkan sticker bilaada

11. Buat tanggal dan jam kunjungan pada kolom yang tersedia
12. Buat nama poliklinik yang dituju
13. Lengkapi kolom Resume klinis pasien mencakup keadaan
terakhir pasien saat ini, pengobatan yang sedang berlanjut dan
keadaan alergi bila ada.
14. Cantumkaan nama jelas dan paraf pada kolom yang tersedia

Unit terkait Perawat rawat jalan

PENILAIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN

RE-ASSESMENT OF OUTPATIENT

No. Dokumen Revisi Halaman

Dokumentation No Revision No Page
YM.02.13/SPO.B.1 / / 01 1/3
2012
 Ditetapkan oleh:
Tanggal Terbit: Direktur Utama,
SPO Effective date: Defined By
SOP President Director,
1 Agustus 2012
August 1st 2012
Pengertian Suatu tindakan pengkajian ulang data pasien, pada saat kunjungan
Definition kedua dan seterusnya yang dilakukan oleh dokter dan perawat secara
terintegrasi
A review of assessment of patient data, during the second visit and so on
which are performed by doctors and nurses in an integrated
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan penilaian
Aims ulang medis pasien rawat jalan untuk mengetahui keluhan terkini dan
perkembangan penyakit pasien sehingga dapat ditegakkan diagnosa dan
rencana penatalaksanaan lebih lanjut
As a reference the implementation how to re-assess the out patient's
medical condition and determine the current complaint and the
progression of the disease so that patients can have working diagnosis
and further plan of care

Kebijakan 1. Assesmen medis dan keperawatan yang dilakukan sebelum pasien

Policy masuk rawat inap atau rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung
lebih dari 30 hari
Medical and nursing assessment are performed before the patients
entered inpatient or outpatient at the hospital did not last more than
30 days

2. Jika pada saat penerimaan sebagai pasien rawat jalan, assesmen

medis dan keperawatan awal sudah lebih dari 30 hari, maka dokter
dan perawat harus mereview pengkajian awal terdahulu dan
memutuskan apakah perlu pengkajian awal diulangi secara lengkap
atau hanya mencatat perubahan yang terjadi menyangkut keluhan
dan pemeriksaan fisik dibuat dalam lembar terintegrasi

If at the time of admission as an outpatient, medical and nursing

initial assessment has been performed more than 30 days, the
doctors and nurses need to review the initial assessment and decide
early whether the initial assessment should be repeated in complete
or simply record the changes taking place regarding complaints and
physical examination in an integrated patient notes
 3. Penilaian ulang dilakukan pada kunjungan pasien kedua dan
selanjutnya dengan suatu keluhan pada catatan perkembangan
terintegrasi yang dilakukan oleh perawat dan dokter secara
berurutan
Re-assessment conducted on second and subsequent visit to record
of current complaints on integrated progress notes undertaken by
nurses and physcian in order

4. Isi Penilaian ulang meliputi Subjective (keluhan terkini), Objective

(pemeriksaan terkini), Assesment (Diagnosis), Dan Planning
(Rencana Penatalaksanaan)
Reassessment contents include Subjective (current complaints),
Objective (Data findings), Assessment (diagnosis), and Planning
(Management Plan)

PENILAIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN

RE-ASSESMENT OF OUTPATIENT

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUP
Dokumentation No Revision No Page
SANGLAH
YM.02.13/SPO.B.1 / / 01 2/3
DENPASAR
2012

5. Pengkajian ulang didokumentasikan pada formulir integrasi rawat

jalan secara lengkap dan jelas sesuai dengan standar medis masing
masing SMF
The review of assesement should be documented on integration
patient progress notes of outpatient clearly in accordance with
medical standards of each department

6. Pencatatan pada formulir rawat jalan dilakukan dengan

menggunakan huruf cetak yang dapat dibaca minimal oleh 2 orang
Documented all the outpatient form using block letters that can be
read at least by 2 people
Prosedur 1. Dokter and perawat menanyakan identitas pasien yang kemudian
Procedures dicocokan dengan data pada rekam medis
The doctor and nurses asked the patient's identity is then matched
with data on medical records

2. Dokter dan perawat menulis nama lengkap, alamat, dan tanggal lahir
pasien serta tanggal dan jam pemeriksaan pada formulir rawat jalan
Doctors and nurses write the full name, address, and date of birth of
patients and the date and time of physical examination in the
outpatient form

PENILAIAN ULANG MEDIS PASIEN RAWAT JALAN

RE-ASSESMENT OF OUTPATIENT

No. Dokumen Revisi Halaman

RSUP
Dokumentation No Revision No Page
SANGLAH
YM.02.13/SPO.B.1 / / 01 3/3
DENPASAR
2012

3. Dokter dan perawat melakukan anamnesis guna menggali keluhan

terkini pasien dan respon pengobatan sebelumnya, yang kemudian
dicatat pada formulir integratif rawat jalan dengan format SOAP
Doctors and nurses explore the history and the patient's current
complaints of previous treatment response, which is then recorded
on the integrated outpatient form using SOAP format

4. Dokumentasikan penilaian ulang terintegrasi dengan baik

menggunakan tulisan yang bisa dibaca minimal oleh 2 orang.
Document the reassessment clearly and integrated , use of text that
can be read at least by 2 people

Unit terkait Instalasi Rawat Jalan

Related unit Outpatient unit
 Proses Penilaian Pasien Menjelang ajal

No. Dokumen Revisi Halaman

Dokumentation No Revision No Page
YM.02.13/SPO.B.1 / / 01 1/2
2012

Ditetapkan oleh:
Tanggal Terbit: Direktur Utama,
SPO :

1 Agustus 2012

Pengertian Suatu proses penilaian/asesmen yang dilakukan oleh medis dan

keperawatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien yang
menjelang ajal dan keluarganya.
Tujuan 5. Melakukan penilaian secara lengkap terhadap pasien pasien yang
 menjelang ajal dan keluarganya.
6. Menentukan rencana dan tindak lanjut perawatan pasien yang
menjelang ajal dan keluarganya.
Kebijakan 1. Semua kebutuhan pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal,
yang menjalani perawatan dirumah sakit harus diidentifikasi melalui
proses assesmen.
2. Pasien dan keluarga pasien yang menjelang ajal harus dinilai sesuai
dengan kondisi pasien meliputi :
a. gejala seperti mual muntah dan kesulitan bernafas
b. faktor yang meringankan atau memperburuk keadaan fisik
c. manajemen gejala saat ini dan respon pasien
d. pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan dalam
suatu kelompok keagamaan sebagaimana diperlukan
e. kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan,
perasaan bersalah, kebutuhan untuk dimaafkan
f. kebutuhan psikososial pasien dan keluarganya
g. kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif
h. faktor resiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga
untuk mengatasi kesedihan, reaksi berkabung yang parah.
3. assesmen ulang pasien menjelang ajal dilakukan setiap shift atau
sewaktu waktu jika pasien mengalami perubahan yang signifikan.

Prosedur 1. Penilaian pasien menjelang ajal dilakukan saat pasien mulai

mengalami perburukan keadaan fisik.
2. Kebutuhan pasien yang diasses meliputi hal hal yang termiat
dalam kebijakan poin ke dua
3. Hasil assesmen didokumentasikan dalam integrated progres note.

Unit terkait
Instalasi Rawat Inap
Inpatient unit