TSSO1 Pin.
(05/14)
BORANG PERMOHONAN
SKIM TANAM SEMULA SAWIT PEKEBUN KECIL (TSSPK)
‘A. MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pemohon
2. No. Kad Pengenalan
4. No. Tel.
.. 3, Bangso:
5..No, Tolion Bimbit:
6. Alamat suratmenyurat
B. MAKLUMAT TANAH UNTUK DITANAM SEMULA,
{Sila gunakan lompican lain jika ruang tidak mencukupi)
Perkara Tanah 1 Tanah 2 Tanah 3
No. Geran/No. Hak
milk”
No. Lot
[Mukim
Daerah
Negeri
DUN
Parlimen
Syarat nyata guna
Hanah
was (ha)
luas di pohon tanam
semula {ha}
Jenis hak milik tanah**
[No. lesen MPOB
Umur pokok sawit tua
sekarang (tahun)
Kepadatan pokok tua
sekarang {pokok/ha)
Hasil BTS tahun lepas
(W/ha/tahua)***
NOTA: * Bagi torah warison yang melibatkan ramci ahi, sertakan dokumen perjanjian serch kuosa pengurusan tanah dan
sebagei wokil pemohon skim ini kepada solah seorang pename (pemchon) dalam geran kongsi
** i, Bergeran ficlanah NCR ii.Tonah NT iv. Rizob Orang Asi v. laindain nyatakan ....cu--~
*** Jka buch Jondan segar (BTS) idak dituai melebihi setahun, sia nyatakan ‘kebun terbiar’¢.- MAKLUMAT PEMILIKAN TANAH DI TEMPAT LAIN
{Tidok termasuk fonah seperli yang dinyatakan di Bohagian B jika odo. Silo gunaken lampiran jika rang
tidak mencukupi)
Perkara | Tanah 7 Tanah 2 i Tanah 3
No. Geran |
'No, Lot i I
Tulkim ! [
"Daerah |
Negeri i |
luas (ho) | |
D. PENGAKUAN PEMOHON
a. Adolch soya yang bertanda tangan di bewoh mengaku bchawa sepanjang pengetchuan saya semua maklumat
yang dixemukokan dalam borang permohonan ini adalah benar.
b. Saya memberi kebenaran kepada MPOB untuk mengesahkan maklumat yang diberikan daripada pihok ketiga.
cc. Sekiranya MPOB mendapati ahowa terdapat moklumat palsu/tidak benar maka MPOB boleh menolak permohonan
‘ctav membatolkan kelulusan.
Tanda Tangan atau Cop Jari
Pemohon
Noma
Tarikh Cap Jori Pemohon
PERHATIAN : Borang permohonan akan ditolak jike tidak memenuhi syarat permohonan/tidak diisi
Iengkap/tidak disertakan dokumen sekongan,. Sila gunakan lampiran jike mana-mana ruang tidak
mencukupi.
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
E, PENERIMAAN BORANG PERMOHONAN
Tandatangan, Cop Nama dan Jawatan ARO/RA/PTK MPOB :...
Tarikh diterima :
F, KELULULUSAN MASUK KE PORTAL