Anda di halaman 1dari 148

PT PLN (Persero)

PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN


Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI :TOILET WANITA LANTAI .3 PTE


SENIN 26 JANUARI 2015 SELASA 27 JANUARI 2015 RABU 28 JANUARI 2015 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
IIKELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 29 JANUARI 2015 JUM,AT 30 JANUARI 2015


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

IIN
(.......................................)
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet PRIA LANTAI 2 PIK


SENIN 26 JANUARI 2015 SELASA 27 JANUARI 2015 RABU 28 JANUARI 2015
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 29 JANUARI 2015 JUMAT 30 JANUARI 2015


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

SUDARWIN
(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet PRIA LANTAI 1 LOBBY


SENIN 19 JANUARI 2015 SELASA 20 JANUARI 2015 RABU 21 JANUARI 2015
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 22 JANUARI 2015 JUMAT 23 JANUARI 2015


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

SUYATNO
(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet WANITA LANTAI 1 LOBBY


SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan

Koordinator Kebersihan,

( SUKARSIH )

DM FAS,

( MAYA WINDARTI )
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet WANITA LANTAI 1 HUMAS


SENIN 26 JANUARI 2015 SELASA 27 JANUARI 2015 RABU 28 JANUARI 2015
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 29 JANUARI 2015 JUMAT 30 JANUARI 2015


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

WATI
(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet PRIA LANTAI 1 SMARTROOM


SENIN 01 DESEMBER 2015 SELASA 02 DESEMBER 2015 RABU 03 DESEMBER 2015 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 04 DESEMBER 2015 JUMAT 05 DESEMBER 2015


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

SAIT
(.....................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet GEDUNG SERBA GUNA PRIA


SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

IWAN/SAIPUL
(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet GEDUNG OLAH RAGA WANITA


SENIN 01 DESEMBER 2014 SELASA 02 DESEMBER 2014 RABU 03 DESEMBER 2014 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 04 DESEMBER 2014 JUMAT 05 DESEMBER 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

SAIT
(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet PRIA LANTAI 2 SAYAP KANAN PIK


SENIN 24 NOPEMBER 2014 SELASA 25 NOPEMBER 2014 RABU 26 NOPEMBER 2014 KA
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 27 NOPEMBER 2014 JUMAT 28 NOPEMBER 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

SUDARWIN
(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet WANITA LANTAI 2 SAYAP KANAN PIK


SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan

Koordinator Kebersihan,

( SUKARSIH )

DM FAS,

( MAYA WINDARTI )
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet WANITA LANTAI 2 SAYAP KIRI PNT


SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan

Koordinator Kebersihan,

( SUKARSIH )

DM FAS,

( MAYA WINDARTI )
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet PRIA LANTAI 2 SAYAP KIRI PIK


SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan

Koordinator Kebersihan,

( SUKARSIH )

DM FAS,

( MAYA WINDARTI )
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet WANITA LANTAI 3 SAYAP KANAN RTI


SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan

Koordinator Kebersihan,

( SUKARSIH )

DM FAS,

( MAYA WINDARTI )
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet PRIA LANTAI 3 SAYAP KANAN RTI


SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan

Koordinator Kebersihan,

( SUKARSIH )

DM FAS,

( MAYA WINDARTI )
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet WANITA LANTAI 3 SAYAP KIRI PTE


SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan

Koordinator Kebersihan,

( SUKARSIH )

DM FAS,

( MAYA WINDARTI )
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANG TOILET

LOKASI : Toilet PRIA LANTAI 3 SAYAP KIRI PTE


SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 K
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00
I KELENGKAPAN
1 Gayung tersedia

2 Pengharum ruangan ada

3 Tisu ada
4 Keset kaki ada
5 Kapur barus ada
6 Sabun ada
7 Ember ada
II KELAYAKAN
1 Washtafel bersih
2 Kran air berfungsi
3 Closet
4 Lantai
5 Ulinoir
6 Kaca Cermin
7 Dinding
8 Saluran pembuangan
lancar
9 Air
Paraf Koordinator Pekerjaan

Koordinator Kebersihan,

( SUKARSIH )

DM FAS,

( MAYA WINDARTI )
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
I HARIAN RUANG TOILET

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 1 - SAYAP KIRI (RUANG SDM)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggun

( SUKARSIH ) (...........

DM FAS, K

( MAYA WINDARTI )
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

MULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 1 - SAYAP KIRI (RUANG KSA)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 1 - SAYAP KIRI (RUANG AKT)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 1 - SAYAP KIRI (RUANG KEU)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 2 - SAYAP KIRI (RUANG PNT)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 2 - SAYAP KIRI (RUANG USER)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 2 - RUANG KPUSDIKLAT
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 2 RUANG RAPAT
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 2 - SAYAP KANAN (RUANG PIK)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 2 - SAYAP KANAN (RUANG PIK)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 2 - SAYAP KANAN (RUANG PIK)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 3 - SAYAP KANAN (RUANG RTI)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 3 - SAYAP KIRI (RUANG PTE)
SENIN 11 AGUSTUS 2014 SELASA 12 AGUSTUS 2014 RABU 13 AGUSTUS 2014 KAMIS 14 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 14 AGUSTUS 2014 JUMAT 15 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN Lt 3 - SAYAP KANAN (RUANG RAPAT RTI)
SENIN 04 AGUSTUS 2014 SELASA 05 AGUSTUS 2014 RABU 06 AGUSTUS 2014 KAMIS 07 AGUSTUS 2
No ITEM PEMERIKSAAN 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih
5 Plafon /langit2 bersih
Dokumen di atas meja tersusun
6 rapi
7 Peralatan kerja tertata rapi

8 Pendingin ruangan berfungsi baik


9 Pengharum ruangan tersedia
Pencahayaan untuk dapat
10 membaca cukup
11 Kotak P3K Tersedia
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan
Koordinator Kebersihan, Penanggungj

( SUKARSIH ) (..............

DM FAS, Ko

( MAYA WINDARTI ) (
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 07 AGUSTUS 2014 JUMAT 08 AGUSTUS 2014


16.00 07.00 11.00 16.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

( SARWONO )
PT PLN (Persero) NO. DOK : FR.P
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL :
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550 EDISI :0

FORMULIR

CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN


LOKASI : RUANGAN LANTAI 1 PERPUS/LOBBY

SENIN 27 PEBRUARI 2017 SELASA 28 PEBRUARI 2017 RABU PEBRUARI 2017 KAMIS PEBRUARI 2017 JUM,AT PE
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Meja kerja bersih/Telpon
5 Plafon /langit2 bersih
6 Tempat sampah K.mandi/R.kerja Bersih
7 Peralatan kerja tertata rapi
8 Pendingin ruangan berfungsi baik
9 Pengharum ruangan tersedia
10 Toilet wastapel/Pria, Wanita
11 Lantai bersih
12 Instalasi listrik berfungsi baik
13 Kursi kerja bersih
14 Lemari kerja bersih
Paraf Koordinator Pekerjaan

DM. FAS Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)
ABDUL KARIM
Koordinator CS,

(SUKARSIH )
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
: PEBRUARI 2017
EDISI :0

ORMULIR

PEKSI HARIAN RUANGAN

JUM,AT PEBRUARI 2017


11.00 16.00

Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)
Koordinator CS,

(SUKARSIH )
PT PLN (Persero) NO. DOK : FR.PF.SDM0
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN TANGGAL : 01 PEBRUA
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550 EDISI :0

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN AREA LUAR KANTOR
LOKASI : LUAR GEDUNG KANTOR

SENIN 27 PEBRUARI 2017 SELASA 28 PEBRUARI RABU 01 PEBRUARI KAMIS 02 PEBRUARI JUM,AT 03 PE
No ITEM PEMERIKSAAN 2017 2017 2017

07.00 16.00 07.00 16.00 07.00 16.00 07.00 16.00 07.00


I KELAYAKAN
1 Kantor Area
a.Phisik/visual bersih dan aman
b.Atap tidak bocor
c.Tata letak/konstruksi aman
2 Rambu-Rambu K3 terpasang
3 Rambu-Rambu Lalu lintas dan marka jalan ada
4 Tempat sampah baik/tidak bocor
5 Lantai tidak ada keretakan, tidak licin
6 Tanaman terawat dan subur
7 Saluran air lancar
8 Sanitasi kran air tidak bocor
9 Papan pengumuman tersedia
10 Lokasi bersih dari sampah
11 Saklar dan lampu berfungsi baik
12 Penataan ruangan rapi dan teratur

Paraf Koordinator Pekerjaan

DM FAS, Koordinator CS,


DM FAS, Koordinator CS,

( ABDUL KARIM ) (SLAMET KS )


NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 01 PEBRUARI 2017
EDISI :0

REA LUAR KANTOR

JUM,AT 03 PEBRUARI 2017

16.00

Koordinator CS,
Koordinator CS,

(SLAMET KS )
PT PLN (Persero) NO. DOK : FR.P
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan TANGGAL : 30 Mei
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550 EDISI :0

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN AREA LUAR KANTOR
LOKASI : TEMPAT PARKIR

SELASA 14 PEBRUARI RABU 15 PEBRUARI


SENIN 13 PEBRUARI 2017 KAMIS 16 PEBRUARI 2017
No ITEM PEMERIKSAAN 2017 2017

07.00 16.00 07.00 16.00 07.00 16.00 07.00 16.00


I KELAYAKAN
1 Tempat parkir pegawai
a.Phisik/visual bersih aman
b.Atap tidak bocor
c.Tata letak konstruksi aman
2 Tempat parkir tamu
a.Phisik/visual bersih aman
b.Atap seng tidak bocor
c.Tata letak konstruksi aman
3 Rambu-rambu K3 terpasang dan kondisi baik
4 Tempat parkir bersih dari sampah
5 Saklar dan lampu halaman parkir berfungsi dengan baik

Paraf Koordinator Pekerjaan

DM FAS,
Koordinator

( ABDUL KARIM )
DM FAS,
Koordinator

( ABDUL KARIM )
( SLAMET K
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

ORMULIR
HARIAN AREA LUAR KANTOR

JUM,AT 17 PEBRUARI 2017

07.00 16.00

Koordinator CS,
Koordinator CS,

( SLAMET KS )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps Minggu, Jakarta Selatan, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN RUANGAN
LOKASI : RUANGAN MASJID
SENIN 16 JANUARI 2017 SELASA 17 JANUARI 2017 RABU 18 JANUARI 2017 KAMIS 19 JANUARI 201
No ITEM PEMERIKSAAN
07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00 16.00 07.00 11.00
I KELAYAKAN
1 Lantai bersih
2 Dinding kaca bersih
3 Dinding tembok bersih
4 Plafon /langit2 bersih
5 Peralatan kerja tertata rapi
6 Pendingin ruangan berfungsi baik
7 Pengharum ruangan tersedia

8 Peralatan Sound System berfungsi dengan baik

9 Karpet tempat Sholat bersih dan tidak berbau


10 Susunan Al-Quran tertata dengan rapi
11 Instalasi listrik berfungsi baik
Paraf Koordinator Pekerjaan

Penanggungj

(..............

DM. FAS Ko
DM. FAS Ko

(ABDUL KARIM
(S
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 3: 03 JANUARI 2017
EDISI :0

RMULIR
KSI HARIAN RUANGAN

KAMIS 19 JANUARI 2017 JUMAT 20 JANUARI 2017


16.00 07.00 11.00 16.00

Penanggungjawaban Kebersihan,

IPUL
(.......................................)

Koordinator CS,
Koordinator CS,

(SLAMET KS )
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps. Minggu, JAKARTA SELATAN, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI HARIAN AREA HALAMAN OUTDOOR MELIPUTI HALAMAN, TANAMAN
LOKASI : MEMBERSIHKAN DAN MERAWAT HALAMAN
MINGGU IV - BULAN PEBRUARI 2017
No ITEM PEMERIKSAAN Kamis Jumat
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00

I KEBUN

1 JALAN MASUK

AREA PARKIR

TAMAN & KOLAM IKAN

JALAN SETAPAK

2 GARASI

3 SENTRAL AIR

4 BAK SAMPAH

5 PEMBUANGAN SAMPAH

SELOKAN-SELOKAN DAN
6 PEMBATAS JALAN

7 LAPANGAN VOLLY & TENIS

8 Sanitasi kran air tidak bocor

9 Papan pengumuman tersedia

10 Lokasi bersih dari sampah

11 Saklar dan lampu berfungsi baik

12 Penataan ruangan rapi dan teratur


Paraf Koordinator Pekerjaan

Keterangan (di isi kondisi yang perlu catatan ) :


-
-
-

Koordinator Kebersihan, P

(.......................................)

DM FAS,

(.......................................)
NO. DOK : FR.PF.SDM02.02.02.00
TANGGAL : 30 Mei 2013
EDISI :0

LIR
OOR MELIPUTI HALAMAN, TANAMAN DAN TAMAN

MINGGU IV - BULAN PEBRUARI 2017


Senin
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

(.......................................)
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan
Ps. Minggu, JAKARTA SELATAN, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI AREA PARKIR
LOKASI : Area parkir
MINGGU IV - BULAN JUNI 2014
No ITEM PEMERIKSAAN Kamis Jumat
07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00

I KELAYAKAN

1 Tempat parkir pegawai

a.Phisik/visual bersih aman

b.Atap tidak bocor

c.Tata letak konstruksi aman

Tempat parkir tamu


2

a.Phisik/visual bersih aman

b.Atap seng tidak bocor

c.Tata letak konstruksi aman

Rambu-rambu K3 terpasang dan kondisi


baik
3

Tempat parkir bersih dari sampah


4
Saklar dan lampu halaman parkir
berfungsi dengan baik
5
Paraf Koordinator Pekerjaan

Keterangan (di isi kondisi yang perlu catatan ) :


-
-
-

Koordinator Kebersihan,

(.......................................)
Koordinator Kebersihan,

(.......................................)

DM FAS,

(.......................................)
NO. DOK :
TANGGAL :
REVISI :0
HALAMAN :1

LIR
SI AREA PARKIR

MINGGU IV - BULAN JUNI 2014


Jumat Senin
17.00 07.00 09.00 11.00 13.00 15.00 17.00

Penanggungjawaban Kebersihan,
Penanggungjawaban Kebersihan,

(.......................................)

Koordinator CS,

(.......................................)
PT PLN (Persero)
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Jl. Harsono RM No 59 Ragunan S
Ps. Minggu, JAKARTA SELATAN, 12550

FORMULIR
CHECK LIST INSPEKSI LIMBAH B3, PADAT, DAN
LOKASI :
BULAN :
No ITEM PEMERIKSAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
I KELAYAKAN
1 Oil Trap
a.Phisik/visual bersih
b.Fungsi/usable
c.Ceceran Oli tidak ada
2 Asap dari Bahan bakar pengoperasian Genset
a.Cerobong Genset posisi lebih tinggi dari Genset
b.Asap tidak mengganggu aktivitas masyarakat sekitar
3 Tinta bekas printer
a.Disimpan pada TPS sementara
b.Pengaruh pada lingkungan
4 Limbah cair
a.Tidak menimbulkan bau
b.Tidak merusak lingkungan
5 Limbah padat
a.Tidak mengganggu pemandangan
b.Disimpan sementara dalam TPS
c.Tidak dibakar dalam alam terbuka

Pengecekan jam:
Kotak diisi B, R, C, S, dan K
Keterangan :
B= Baik
R=Rusak
C=Cukup
S=Sedang
K=Kurang

Pengawas Pekerjaan
( )
NO. DOK :
TANGGAL :
REVISI :0
HALAMAN :1

RMULIR
MBAH B3, PADAT, DAN CAIR

BULAN : TAHUN :
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Jakarta,
Pengawas Cleaning Service
( )