Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Syafriman, SKM 1 Nama Atnisari Eka Anggrainni
2 NIP 197209021997031007 2 NIP 19840102 201001 2 020
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur IIc
4 Jabatan Ka. UPT Puskesmas Toapaya 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Toapaya 5 Unit Kerja Puskesmas Toapaya
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.001/Kegiatan) 0.001 0.16 164 Kegiatan 100

2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada:

a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10 kegiatan) 0.0008 0.144 180 Kegiatan 100

b. Kasus Pathologis kegawatdaryratan Kebidanan (0.002/10 kegiatan) 0.0002 0.0006 3 Kegiatan 100

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:


a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10 kegiatan) 0.0008 0.144 180 Kegiatan 100

b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10 kegiatan) 0.0002 0.0006 3 Kegiatan 100
4 Melakuka pengambilan/penyedian laboratorium
a. pengambilan darah tepi (0.005/10 kegiatan) 0.0005 0.039 78 Kegiatan 100
b. Pengambilan Urin (0.003/10 kegiatan) 0.0003 0.0234 78 Kegiatan 100
5 Melakukan pemeriksaan sederhana
a. pemeriksaan HB (0.006/10 kegiatan) 0.0006 0.048 80 Kegiatan 100
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil Pengkajian:
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.005/10 kegiatan) 0.0005 0.09 180 Kegiatan 100
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10 kegiatan) 0.0002 0.0006 3 Kegiatan 100
7 Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.005/10 kegiatan) 0.0005 0.039 78 Kegiatan 100
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10 kegiatan) 0.0002 0.0006 3 Kegiatan 100
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan:
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.007/10 Kegiatan) 0.0007 0.126 180 Rencana 100
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan(0.003/10) 0.0003 0.0009 3 Rencana 100
9 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.005/10 kegiatan) 0.0005 0.09 180 Kegiatan 100
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.004/10 kegiatan) 0.0004 0.0012 3 Kegiatan 100
2. Mempersiapkan alat dan obat:
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.007/10 kegiatan) 0.0007 0.126 180 Kegiatan 100
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 kegiatan) 0.0003 0.0009 3 Kegiatan 100
10 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis tanpa Masalah
1) Persalinan
Kala I (0.005 / Pasien) 0.005 0.025 5 Pasien 100
Kala II (0.005 / Pasien) 0.005 0.025 5 Pasien 100
Kala III ( 0.005/ pasien) 0.005 0.025 5 Pasien 100
Kala IV (0.006 / pasien) 0.006 0.03 5 Pasien 100
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan Suntik (0.01/10 Pasien) 0.001 0.188 188 Pasien 100
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopuse, klimakterium, bayi, anak, dan KB AKDR (0.003/pasien) 0.003 0.6 200 Pasien 100
b. Bermasalah Persalinan
Kala I (0.006 / Pasien) 0.0060 0.012 2 Pasien 100
Kala II (0.006/ Pasien) 0.0060 0.012 2 Pasien 100
Kala III ( 0.006/ pasien) 0.0060 0.012 2 Pasien 100
Kala IV (0.006 / pasien) 0.0060 0.012 2 Pasien 100
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan Suntik (0.001/ Pasien) 0.0010 0.01 10 Pasien 100
11 Melaksanakan KIE Klien/ pasien secara Individu (0.008/10 pasien) 0.0008 0.5216 652 Kegiatan 100
12 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.026/10 pasien) 0.0026 0.0078 3 Pasien 100
13 Melakukan Rujukan klien/pasien pada:
a. Kasus fisiologis (0.01/10 rujukan) 0.001 0.078 78 Rujukan 100
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.04/10 rujukan) 0.004 0.012 3 Rujukan 100
14 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada:
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.05/10 laporan) 0.005 0.575 115 Laporan 100
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 laporan) 0.0003 0.0006 2 Laporan 100
15 Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10 laporan) 0.0008 0.144 180 Laporan 100
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 laporan) 0.0003 0.0009 3 Laporan 100
16 Pengelola Pelayanan Kebidanan Koordinator KIA (0.006/2) 0.0030 0.006 2 Tiap Semester 100
17 Melaksanakan tugas jaga/shif ditempat (0.032/8jam) 0.004 1.728 432 Jam 100
18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu keluarga (0.001/kegiatan) 0.001 0.084 84 Kegiatan 100
19 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (0.008/10 laporan) 0.0008 0.1464 183 Laporan 100
20 a. Melaksanakan kegiatan, penggalian, penggerakan masyarakatTingkat Desa/ Kecamatan (0.008/laporan) 0.008 0.048 6 Laporan 100
21 a. Peran serta dalam seminar/lokakarya sebagai peserta (1/tiap kali) 1 1 1 tiap kali 100
b. Keanggotaan dalam organisasi bidan sebagai anggota (0.75/tahun) 0.75 0.75 1 tiap tahun 100
7.09
02 Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinil

Syafriman, SKM Atnisari Eka Anggrainni


197209021997031007 19840102 201001 2 020

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
AI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Atnisari Eka Anggrainni
19840102 201001 2 020
Pengatur IIc
Bidan Pelaksana
Puskesmas Toapaya
TARGET

WAKTU BIAYA

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

2 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
12 Bulan -
02 Januari 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Atnisari Eka Anggrainni


19840102 201001 2 020
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …2 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
GAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Mempersiapkan pelayanan Kebidanan (0.001/Kegiatan) 0.16 164 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.16 157 Kegiatan 100 12 Bulan - 90.58
271.73
2 Melaksanakan anamnese klien/pasien pada:
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10 kegiatan) 0.14 180 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.14 169 Kegiatan 100 12 Bulan - 269.89 89.96
b. Kasus Pathologis kegawatdaryratan Kebidanan (0.002/10 kegiatan) 0.00 3 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 242.67 80.89
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada:

a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10 kegiatan) 0.14 180 Kegiatan 100 2 Bulan - 0.14 169 Kegiatan 100 2 Bulan - 269.89 89.96
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10 kegiatan) 0.00 3 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 242.67 80.89
4 Melakuka pengambilan/penyedian laboratorium
a. pengambilan darah tepi (0.005/10 kegiatan) 0.04 78 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.03 69 Kegiatan 100 12 Bulan - 264.46 88.15
b. Pengambilan Urin (0.003/10 kegiatan) 0.02 78 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.02 69 Kegiatan 100 12 Bulan - 264.46 88.15
5 Melakukan pemeriksaan sederhana
a. pemeriksaan HB (0.006/10 kegiatan) 0.05 80 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.05 75 Kegiatan 100 12 Bulan - 269.75 89.92
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil Pengkajian:
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.005/10 kegiatan) 0.09 180 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.08 169 Kegiatan 100 12 Bulan - 269.89 89.96
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10 kegiatan) 0.00 3 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 242.67 80.89
7 Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.005/10 kegiatan) 0.04 78 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.03 69 Kegiatan 100 12 Bulan - 264.46 88.15
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.002/10 kegiatan) 0.00 3 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 242.67 80.89
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan:
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.007/10 Kegiatan) 0.13 180 Rencana 100 12 Bulan - 0.12 169 Rencana 100 12 Bulan - 269.89 89.96
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan(0.003/10) 0.00 3 Rencana 100 12 Bulan - 0.00 2 Rencana 100 12 Bulan - 242.67 80.89
9 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1. Mempersiapkan pasien/klien pada
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.005/10 kegiatan) 0.09 180 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.08 169 Kegiatan 100 12 Bulan - 269.89 89.96
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.004/10 kegiatan) 0.00 3 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 242.67 80.89
2. Mempersiapkan alat dan obat:
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.007/10 kegiatan) 0.13 180 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.12 169 Kegiatan 100 12 Bulan - 269.89 89.96
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 kegiatan) 0.00 3 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.00 2 Kegiatan 100 12 Bulan - 242.67 80.89
10 Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/pasien
1. Kasus Fisiologis tanpa Masalah
1) Persalinan
Kala I (0.005 / Pasien) 0.03 5 Pasien 100 12 Bulan - 0.00 0 Pasien 100 12 Bulan - 176.00 58.67
Kala II (0.005 / Pasien) 0.03 5 Pasien 100 12 Bulan - 0.00 0 Pasien 100 12 Bulan - 176.00 58.67
Kala III ( 0.005/ pasien) 0.03 5 Pasien 100 12 Bulan - 0.00 0 Pasien 100 12 Bulan - 176.00 58.67
Kala IV (0.006 / pasien) 0.03 5 Pasien 100 12 Bulan - 0.00 0 Pasien 100 12 Bulan - 176.00 58.67
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan Suntik 0.19 188 Pasien 100 12 Bulan - 0.18 184 Pasien 100 12 Bulan - 273.87 91.29
(0.01/10 Pasien)
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopuse, klimakterium, bayi, anak, dan KB 0.60 200 Pasien 100 12 Bulan - 0.59 195 Pasien 100 12 Bulan - 273.50 91.17
AKDR (0.003/pasien)
b. Bermasalah Persalinan
Kala I (0.006 / Pasien) 0.01 2 Pasien 100 12 Bulan - 0.00 0 Pasien 100 12 Bulan - 176.00 58.67
Kala II (0.006/ Pasien) 0.01 2 Pasien 100 12 Bulan - 0.00 0 Pasien 100 12 Bulan - 176.00 58.67
Kala III ( 0.006/ pasien) 0.01 2 Pasien 100 12 Bulan - 0.00 0 Pasien 100 12 Bulan - 176.00 58.67
Kala IV (0.006 / pasien) 0.01 2 Pasien 100 12 Bulan - 0.00 0 Pasien 100 12 Bulan - 176.00 58.67
2) Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB sederhana, hormonal oral dan Suntik 0.01 10 Pasien 100 12 Bulan - 0.00 0 Pasien 100 12 Bulan - 176.00 58.67
(0.001/ Pasien)
11 Melaksanakan KIE Klien/ pasien secara Individu (0.008/10 pasien) 0.52 652 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.51 635 Kegiatan 100 12 Bulan - 273.39 91.13
12 Melaksanakan konseling pada klien/pasien pada kasus pathologis 0.01 3 Pasien 100 12 Bulan - 0.01 2 Pasien 100 12 Bulan - 242.67 80.89
kegawatdaruratan kebidanan (0.026/10 pasien)
13 Melakukan Rujukan klien/pasien pada:
a. Kasus fisiologis (0.01/10 rujukan) 0.08 78 Rujukan 100 12 Bulan - 0.05 52 Rujukan 100 12 Bulan - 242.67 80.89
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.04/10 rujukan) 0.01 3 Rujukan 100 12 Bulan - 0.01 2 Rujukan 100 12 Bulan - 242.67 80.89
14 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada:
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.05/10 laporan) 0.58 115 Laporan 100 12 Bulan - 0.52 104 Laporan 100 12 Bulan - 266.43 88.81
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 laporan) 0.00 2 Laporan 100 12 Bulan - 0.00 2 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
15 Melakukan Dokumentasi pada asuhan kebidanan :
a. Kasus fisiologis tanpa masalah (0.008/10 laporan) 0.14 180 Laporan 100 12 Bulan - 0.14 169 Laporan 100 12 Bulan - 269.89 89.96
b. Kasus pathologis kegawatdaruratan kebidanan (0.003/10 laporan) 0.00 3 Laporan 100 12 Bulan - 0.00 2 Laporan 100 12 Bulan - 242.67 80.89
Pengelola Pelayanan Kebidanan Koordinator KIA (0.006/2) Tiap Tiap
16 0.01 2 100 12 Bulan - 0.01 2 100 12 Bulan - 0.00
Semester Semester 0.00
17 Melaksanakan tugas jaga/shif ditempat (0.032/8jam) 1.73 432 Jam 100 12 Bulan - 2.30 576 Jam 100 12 Bulan - 309.33 103.11
18 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu keluarga (0.001/kegiatan) 0.08 84 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.09 87 Kegiatan 100 12 Bulan - 279.57 93.19
19 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (0.008/10 laporan) 0.15 183 Laporan 100 12 Bulan - 0.14 171 Laporan 100 12 Bulan - 269.44 89.81
a. Melaksanakan kegiatan, penggalian, penggerakan masyarakatTingkat Desa/
20 Kecamatan (0.008/laporan) 0.05 6 Laporan 100 12 Bulan - 0.04 5 Laporan 100 12 Bulan - 86.44
259.33
21 a. Peran serta dalam seminar/lokakarya sebagai peserta (1/tiap kali) 1.00 1 tiap kali 100 12 Bulan - 2.00 2 tiap kali 100 12 Bulan - 376.00 125.33
b. Keanggotaan dalam organisasi bidan sebagai anggota (0.75/tahun) 0.75 1 tiap tahun 100 12 Bulan - 0.75 1 tiap tahun 100 12 Bulan - 276.00 92.00
(tugas tambahan)
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)

82.25
Nilai Capaian SKP (Baik)

31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

Syafriman, SKM
197209021997031007