Anda di halaman 1dari 45

EVIDANCE BASED PRACTICE (EBP)

PENGKAJIAN SKALA NYERI PADA PASIEN KRITIS (TIDAK SADAR)


DI RUANG ICU RSUD MAJALAYA

Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gadar

Disusun Oleh :

ACEP DADANG NUROHMAT RIMALA MUTIARA


ADE GUSTANDI SEPTY DIAN
SONDARI
AGUS MOCHAMAD DIDIN SUSILAWATI
BUBUN FIRMANSYAH UUS GUNAWAN
ELMI ALAWIYAH YANI NURDIANI
IDA MARLIANTIN YULIANI
PITRIYANI YUSI MALINDA
RANNI TARUNAWATI

PROGRAM PROFESI NERS


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BHAKTI KENCANA
BANDUNG
2018
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Nyeri adalah kekhawatiran terbesar pasien di unit perawatan intensif (ICU). Sebagian

besar pasien sakit kritis mengalami nyeri sedang sampai hebat. Penatalaksanaan nyeri

telah menjadi prioritas nasional dalam beberapa tahun terakhir, namun nyeri terus disalah

artikan, dikaji dengan buruk, dan tidak ditangani dengan adekuat di ICU dan banyak

tatanan perawatan kesehatan lainnya. Nyeri yang tidak terkontrol memicu respon stres

fisik dan emosional, menghambat penyembuhan, meningkatkan resiko komplikasi

lainnya dan meningkatkan masa rawat inap di ICU (Gonce P, Fontaine D, Hudak C,

Gallo B, 2012).

Banyak pasien sakit kritis di unit perawatan intensif (ICU) menderita nyeri, terutama

yang menggunakan ventilasi mekanik. Dari 35% menjadi 55% perawat telah dilaporkan

meremehkan nyeri pasien, dan sebuah studi praktek saat mengungkapkan pada saat

diamati penilaian nyeri selama prosedural pada pasien ventilasi mekanik masih di bawah

40%. Para peneliti telah mengakui bahwa rasa sakit dan nyeri yang tidak memadai adalah

penyebab utama kesulitan fisiologis dan stres emosional. Oleh karena itu, tampaknya

penting untuk mencapai manajemen yang efektif dari analgesik, namun sebelumnya

harus mengukur rasa nyeri dengan cara yang valid dan reliabel (Ahlers S dkk, 2010).

Penilaian skala nyeri dapat dibagi atas pasien yang memiliki kemampuan verbal dan

dapat melaporkan sendiri rasa sakitnya (self reported) dan pasien dengan

ketidakmampuan verbal baik karena terganggu kognitifnya, dalam keadaan tersedasi,

ataupun berada dalam mesin ventilator. Salah satu alat yang paling umum digunakan di
ICU adalah Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), yang telah terbukti dapat

diandalkan dan valid dalam berbagai populasi pasien sakit kritis (Gelinas C dkk, 2006).

Penilaian nyeri yang tepat merupakan bagian penting dari perawatan berkualitas bagi

pasien sakit kritis, dan penggunaan ukuran nyeri yang valid dapat membantu dalam

evaluasi teknik manajemen nyeri multidisiplin untuk pasien sakit kritis nonverbal.

Berdasarkan hasil pengamatan pada bulan Maret 2018 di Ruangan ICU jumlah pasien

yang mengalami penurunan kesadaran sebanyak 22 orang. Dan angka kematian dengan

jumlah 17 dari 45 pasien yang di rawat di Ruangan ICU selama Bulan Maret 2018, dan

angka kematian < 48 jam sebanyak 10 orang dan pasien yang terpasang Ventilator dari

bulan Januari – Maret 2018 sebanyak 8 orang. Pada saat ini yang digunakan dalam

penilaian skala nyeri pada pasien tidak sadar menggunakan dengan skala Face Scale

sedangkan pada pasien-pasien dengan yang terpasang ventilator belum ada acuan yang

dipakai yang digunakan di Ruangan ICU RSUD Majalaya.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah yang telah disusun, maka peneliti Menentukan

masalah sebagai berikut: “Efektifitas penilaian skala nyeri menggunakan Critical-Care

Pain Observation Tool (CPOT) pada pasien terpasang ventilator di ICU RSUD

MAJALAYA ? “

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum


Mengetahui Efektifitas penilaian skala nyeri menggunakan Critical-Care Pain

Observation Tool (CPOT) pada pasien terpasang ventilator di ICU RSUD

MAJALAYA

1.3.2 Tujuan Khusus

a.Menerapkan penilaian skala nyeri menggunakan Critical-Care Pain Observation

Tool (CPOT) pada pasien yang terpasang ventilator di ruangan ICU.

b.Mengetahui tingkat nyeri pada pasien yang terpasang ventilator

BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 NYERI
2.1.1 Pengertian Nyeri

International Society for the Study of Pain mendefinisikan nyeri sebagai suatu

pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan

kerusakan jaringan aktual maupun potensial atau digambarkan sebagai kerusakan

itu sendiri (Gonce P, Fontaine D, Hudak C, Gallo B, 2012)

Nyeri pada perawatan kritis merupakan sebuah pengalaman subjektif dan

multidimensi. Pengalaman nyeri pada pasien kritis adalah akut dan memiliki

banyak sebab, seperti dari proses penyakitnya, monitoring dan terapi (perangkat

ventilasi, intubasi endotrakheal), perawatan rutin (suction, perawatan luka,

mobilisasi), immobilitas berkepanjangan dan trauma. Nyeri dilaporkan nyeri

sedang-berat. Nyeri yang berkepanjangan dpt mengurangi mobilitas pasien shg

bisa menimbulkan emboli paru dan pneumonia.

2.1.2. Komponen Nyeri

a. Komponen sensori

Persepsi tentang karakteristik nyeri seperti intensitas, lokasi dan kualitas nyeri

b. Komponen afektif

Termasuk emosi yang negatif seperti keadaan yang tidak menyenangkan,

kecemasan, ketakutan yang dihubungkan dengan pengalaman nyeri.

c. Komponen kognitif

Berkenaan dengan interpretasi nyeri oleh orang berdasarkan pengalamannya.

d. Komponen tingkah laku


Termasuk strategi yang digunakan oleh seseorang untuk mengekspresikan,

menghindari atau mengontrol nyeri.

e. Komponen fisiologis

Berkenaan dengan nociseptif dan respon stres (Urden L, Stacy K, 2010)

2.1.3. Jenis-jenis nyeri yang sering dijumpai di bagian gawat darurat

a. Nyeri akut

1). Karakteristik : serangan datang mendadak, terjadi akibat kerusakan jaringan,

durasinya singkat kurang dari 6 bulan, bisa diidentifikasi area nyerinya, tanda dan

gejala objektifnya spesifik seperti takikardi, hipertensi, diaforesis, midriasis dan

pucat, serta timbul kecemasan.

2). Penyebab : trauma, pembedahan, prosedur, fraktur, infeksi, pankreatitis

b. Nyeri kronis

1) Karakteristik : nyeri yang menetap selama lebih dari 6 bulan, disertai awitan yang

temporer yang batasnya tidak jelas.

2) Penyebab : artritis, migrain, nyeri pelvis, low back pain

c. Nyeri kanker

1) Karakteristik : nyeri kanker dapat akut, kronik, intermiten atau campuran juga

bisa berupa kombinasi dari berbagai nyeri.

2) Penyebab : Tumor, HIV/AIDS, kemoterapi, terapi radiasi

d. Nyeri neuropathic

1) Karakteristik : digambarkan seperti rasa terbakar, tertusuk seperti sensasi kejut,

atau seperti dijepit. Nyeri ini dibagi menjadi tiga kategori utama yaitu nyeri

deaferentasi akibat kerusakan, nyeri yang melewati jaras simpatis akibat trauma,

nyeri neuropatik perifer pada cedera saraf.


2) Penyebab : lesi primer, disfungsi sistem saraf pusat dan saraf perifer

e. Nyeri Viseral

1) Karakteristik : digambarkan sebagai nyeri konstan, sulit dilokalisasi, dalam atau

meremas-remas dan biasanya mengacu pada sisi kutaneus. Nyeri visera akut

dapat disertai gejala otonom seperti mual muntah.

2) Penyebab : iskemia, oklusi vena, obstruksi usus

f. Nyeri Somatik

1) Karakteristik : digambarkan sebagai nyeri konstan, terlokalisasi, berdenyut, perih

atau tajam.

2) Penyebab : metastase kanker tulang (Kemp C, 2010

2.1.4. Fisiologi Nyeri

a. Rasa Nyeri

Rasa Nyeri (Nociception), adalah istilah yang digunakan untuk

menggambarkan bagaimana nyeri menjadi disadari. Secara klinis nyeri dapat diberi

label “nosiseptif” jika melibatkan nyeri yang berdasarkan aktivasi dari sistem

nosiseptif karena kerusakan jaringan. Meskipun perubahan neuroplastik (seperti hal-

hal yang mempengaruhi sensitisasi jaringan) dengan jelas terjadi, nyeri nosiseptif

terjadi sebagai hasil dari aktivasi normal sistem sensorik oleh stimulus noksius,

sebuah proses yang melibatkan transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.


Nyeri karena pembedahan mengalami sedikitnya dua perubahan, pertama

karena pembedahan itu sendiri, menyebabkan rangsang nosiseptif, kedua setelah

pembedahan karena terjadinya respon inflamasi pada daerah sekitar operasi dimana

terjadi pelepasan zat-zat kimia oleh jaringan yang rusak dan sel-sel inflamasi. Zat-

zat kimia tersebut antara lain adalah prostaglandin, histamine, serotonin, bradikinin,

substansi P, leukotrien; dimana zat-zat tadi akan ditransduksi oleh nosiseptor dan

ditransmisikan oleh serabut saraf A delta dan C ke neuroaksis.

Transmisi lebih lanjut ditentukan oleh modulasi kompleks yang

mempengaruhi di medula spinalis. Beberapa impuls diteruskan ke anterior dan

anterolateral dorsal horn untuk memulai respon refleks segmental. Impuls lain

ditransmisikan ke sentral yang lebih tinggi melalui tractus spinotalamik dan

spinoretikular, dimana akan dihasilkan respon suprasegmental dan kortikal. Respon

refeks segmental diasosiasikan dengan operasi termasuk peningkatan tonus otot

lurik dan spasme yang diasosiasikan dengan peningkatan konsumsi oksigen dan

produksi asam laktat. Stimulasi dari saraf simpatis menyebabkan takikardi,

peningkatan curah jantung sekuncup, kerja jantung, dan konsumsi oksigen miokard.

Tonus otot menurun di saluran cerna dan kemih. Respon refleks suprasegmental

menghasilkan peningkatan tonus simpatis dan stimulasi hipotalamus. Konsumsi dan

metabolisme oksigen selanjutnya akan meningkat.

b. Perjalanan nyeri

Ada empat proses yang terjadi pada perjalanan nyeri yaitu transduksi,

transmisi, modulasi, dan persepsi.

1) Transduksi merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas

listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf sensorik. Rangsang ini dapat berupa

stimulasi fisik, kimia, ataupun panas yang merusak jaringan. Pada perawatan
kritis banyak rangsangan rasa nyeri termasuk kondisi penyakit pasien, terpasang

berbagai alat teknologi yang canggih seperti ventilator, dan banyak tindakan lain

yang harus dijalani oleh pasien. Rangsangan tersebut akan merangsang pelepasan

banyak zat-zat kimia seperti prostaglandin, bradikinin, serotonin, histamin,

glutamate dan zat P.

2) Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses

transduksi sepanjang jalur nyeri, dimana molekul - molekul di celah sinaptik

mentransmisi informasi dari satu neuron ke neuron berikutnya. Secara umum ada

2 cara bagaimana sensasi nosiceptive dapat mencapai sistem saraf pusat yaitu

melalui traktus neospinotalamikus untuk nyeri cepat yang melalui serat A-delta

dan traktus paleospinotalamikus untuk nyeri lambat yang melalui serat C.

Serabut A-delta mentransmisikan nyeri tajam dan tusukan, sedangkan serat C

menghantarkan sensasi berupa sentuhan, getaran, suhu dan tekanan halus.

3) Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat

terjadi pada sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks

serebri. Modifikasi ini dapat berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi

(penghambatan).

4) Persepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks

sehingga mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan

ditindaklanjuti berupa tanggapan terhadap nyeri tersebut. (Urden L, Stacy K,

c. Respon stres Fisiologis

Merupakan sebuah stressor yang diaktifkan oleh nyeri. Respon stres ini

melibatkan sistem saraf, endokrin dan kekebalan tubuh dalam hipotalamo-pituitary-

adrenal axis. Pada kondisi nyeri hipotalamus akan melepaskan mediator

kortikotropin (CRF) yang mengaktifkan sistem saraf simpatis kemudian norepineprin


dikeluarkan dari terminal saraf simpatis dan epineprin dikeluarkan dari saluran luar

adrenal. Dampak dari hormon stres ini menyebabkan pengamatan terhadap respon

fisiologis yang terkait dengan aktivasi sistem saraf simpatis, yaitu sebagai berikut :

• Meningkatnya denyut jantung

• Meningkatnya tekanan darah

• Meningkatnya frekuensi napas

• Dilatasi pupil

• Mual dan muntah

• Pucat

Setelah respon stres diatas, CRF dikeluarkan dari hipotalamus dan

merangsang kelenjar hipofise anterior untuk melepaskan hormon ACTH sedangkan

kelenjar hipofise posterior melepaskan hormon vasopresin dan ADH. ACTH

mengaktifkan sal luar adrenal utk melepaskn hormon aldosteron dan kortisol.

Vasopresin dan aldosteron meningkatkan penyimpanan sodium dan air sehingga

volume intravaskuler meningkat, diuresis menurun sehingga tekanan darah menjadi

meningkat. Kortisol mempengaruhi sistem kekebalan tubuh dengan 2 cara :

immunosupresi dan pelepasan sitokin.


2.1.5. Etiologi dan faktor resiko

1). Kondisi akut

 Pembedahan (insisi, adanya drain, tube, perangkat keras ortopedi )

 Trauma (fraktur, laserasi)

 Kondisi medis (pankreatitis, kolitis ulseratif, migrain)

 Kondisi psikologis (kecemasan) yang dapat meningkatkan persepsi nyeri,

memperpanjang rasa nyeri dan menurunkan ambang nyeri.

2). Prosedur (suction, paracentesis, pemasangan atau pencabutan kateter)

3). Immobilitas

4). Kondisi nyeri kronis, seperti kondisi muskuloskeletal (artritis, low back pain,

fibromialgia) dan kondisi lainnya (kanker, stroke, neuropati diabetikum)

(Alspach J, 2006)

2.1.6. Tanda dan gejala

Respon manusia terhadap rasa nyeri bisa terjadi dari keduanya baik fisik dan

emosional. respon fisiologis terhadap nyeri adalah hasil dari aktivasi hipotalamus dari

sistem saraf simpatik yang berhubungan dengan respon stres. aktivasi simpatik

menyebabkan:

a. Perpindahan darah dari pembuluh darah yang dangkal ke otot, jantung, paru-paru dan

sistem saraf

b. Dilatasi bronkhial untuk meningkatkan oksigenasi

c. Meningkatkan kontraktilitas jantung

d. Menghambat sekresi dan kontraksi lambung

e. Meningkatkan sirkulasi gula darah untuk energi


Tanda dan gejala aktivasi simpatik sering menyertai nosisepsi dan nyeri:

a. Meningkatnya denyut jantung

b. Meningkatnya tekanan darah

c. Meningkatnya frekuensi napas

d. Dilatasi pupil

e. Mual dan muntah

f. Pucat

Pada pasien sakit kritis ekspresi nyeri bisa secara verbal maupun non verbal sebagai berikut:
Isyarat Verbal Isyarat Wajah Gerakan Tubuh

Mengerang Meringis Splinting

Menangis Mengernyit Menggosok

Menjerit Sinyal mata Mengayun

Diam gerakan rhytmic ekstremitas.


gemetar atau menekan rel tempat tidur.
meraih lengan perawat

Sumber : (Chulay M, Burns S, 2006)


2.1.7. Pengkajian nyeri

Menurut American Pain Society, kegagalan staf untuk secara rutin mengkaji

nyeri dan peredaan nyeri adalah alasan yang paling umum untuk nyeri yang tidak

reda pada pasien yang dirawat di rumah sakit. Pengkajian nyeri sama pentingnya

dengan metode terapi. Nyeri pasien harus dikaji pada interval teratur untuk

menentukan keefektifan terapi, munculnya efek samping, kebutuhan penyesuaian

dosis, atau kebutuhan akan dosis tambahan guna mengatasi nyeri akibat prosedur.

Nyeri harus dikaji ulang pada interval yang tepat setelah pemberian obat nyeri atau

intervensi lainnya, seperti 30 menit setelah dosis morfin IV.

Dalam perawatan kritis, berbagai kondisi bisa menyertai sehingga pengkajian

nyeri pasien dan terapi lanjutannya sulit dilakukan. Kondisi ini meliputi :

• Penurunan kesadaran

• Terpasang ventilator

• Intubasi endotrakheal

• Pengaruh obat sedasi

• Kaum lansia dan anak-anak

• Pengaruh Budaya

• Kurangnya pengetahuan

Kesalahan yang umum terjadi di kalangan profesional perawatan kesehatan

adalah bahwa mereka yang paling berkualifikasi untuk menentukan adanya dan

keparahan nyeri pasien. Tidak adanya tanda fisik atau perilaku seringkali salah

diinterpretasikan sebagai tidak ada nyeri. Agar dapat melakukan pengkajian nyeri

yang efektif, perawat perawatan kritis harus mendapatkan laporan diri pasien.
Pengamatan perilaku dan perubahan parameter fisik harus dipertimbangkan dengan

laporan diri pasien.

a. Laporan diri pasien

Karena nyeri adalah pengalaman subjektif, laporan diri pasien adalah sumber

informasi yang paling andal mengenal adanya nyeri dan intensitasnya. Laporan diri

pasien harus diperoleh tidak hanya pada saat intirahat, namun selama aktifitas rutin,

seperti pada saat batuk, napas dalam dan miring. Apabila pasien dapat berkomunikasi

perawat perawatan kritis harus menerima gambaran nyeri pasien sebagai sesuatu yang

valid. Dalam mengkaji kualitas nyeri, perawat harus mendapatkan gambaran verbal

spesifik mengenai nyeri pasien misalnya seperti “terbakar”, “remuk”, “tertusuk”,

“tumpul” atau “tajam” dengan teknik PQRSTU,yaitu :

• P : Provokatif / Paliatif

• Q : Quality

• R : Region / Radiation

• S : Severity

• T : Timing

• U : Understanding / Pemahaman tentang nyeri.

b. Observasi

Pasien yang mengalami nyeri dapat memperlihatkan manifestasi perilaku

khusus. Perilaku perlindungan seperti guarding, menarik diri, dan menghindari

gerakan akan melindungi pasien dari stimulus yang menimbulkan nyeri. Upaya yang

dilakukan oleh pasien untuk meredakan nyeri seperti menggosok daerah nyeri,

mengganti posisi atau meminta obat pereda nyeri adalah perilaku paliatif. Menangis,

merengek atau menjerit adalah perilaku afektif dan menggambarkan respon emosional

terhadap nyeri.
Pasien yang tidak dapat bicara dapat menggunakan ekspresi wajah atau mata,

gerakan tangan atau tungkai untuk menyatakan nyerinya. Kegelisahan atau agitasi

dapat terlihat pada pasien yang tidak dapat memberikan respon. Masukan dari

keluarga dapat membantu menginterpretasikan manifestasi perilaku nyeri yang

spesifik berdasarkan pengetahuan mereka terhadap perilaku nyeri pasien sebelum

dirawat di rumahsakit.

c. Parameter Fisiologis

Perawat perawatan kritis terampil dalam mengkaji status fisik pasien yang

meliputi perubahan tekanan darah, frekuensi jantung atau pernapasan. Oleh karena itu

masuk akal apabila observasi terhadap efek fisiologis nyeri akan membantu

pengkajian nyeri. Akan tetapi, pada pasien yang sakit kritis, mungkin sulit

menghubungkan perubahan fisiologis ini secara khusus dengan nyeri bukan penyebab

lainnya.Kadangkala terdapat perbedaan antara laporan diri pasien dengan manifestasi

perilaku dan fisiologis. Sebagai contoh, satu orang pasien dapat melaporkan nyeri

bernilai 2 dari 10, sementara ia mengalami takikardi, diaforesis, dan splinting

pernapasan. Pasien yang lain dapat memberikan laporan diri 8 dari 10 sambil

tersenyum. Perbedaan ini dapat disebabkan oleh penggunaan aktivitas pengalihan,

keterampilan koping, kepercayaan mengenai nyeri, latar belakang budaya, ketakutan

akan kecanduan, atau takut menyusahkan staf keperawatan (Gonce P, Fontaine D,

Hudak C, Gallo B, 2012).


2.1.8. Pengukuran intensitas nyeri

Nyeri dinilai berdasarkan tingkah laku manusia, yang secara kultur

mempengaruhi, sehingga latar belakang mempengaruhi ekspresi dan pemahaman

terhadap nyeri. Nyeri merupakan respon fisiologis terhadap kerusakan jaringan dan

juga mempengaruhi respon emosional dan tingkah laku berdasarkan pengalaman

nyeri seseorang dimasa lalu dan persepsi terhadap nyeri.

Definisi nyeri sendiri dalam asuhan keperawatan adalah ketika seseorang

merasakan nyeri dan menyatakannya. Perhatian harus diberikan kepada pasien yang

tidak mampu berkomunikasi secara verbal. Persepsi dan interpretasi terhadap input

nosiseptif, respon emosional terhadap persepsi (misal, depresi, takut, cemas, dan

menderita), dan tingkah laku sebagai respon terhadap emosi dan persepsi yang

menuntun observer untuk yakin bahwa seseorang sedang merasakan nyeri (misal,

mengeluhkan nyeri, meringis). Persepsi nyeri kelihatannya sama pada berbagai suku

akan tetapi batas ambang nyeri berbeda antara suku atau ras. Penilaian skala nyeri

dapat dibagi atas pasien yang memiliki kemampuan verbal dan dapat melaporkan

sendiri rasa sakitnya (self reported) dan pasien dengan ketidakmampuan verbal

baik karena terganggu kognitifnya, dalam keadaan tersedasi, ataupun berada

dalam mesin ventilator.

a. Skala nyeri verbal (Self Reported)

Ada beberapa skala nyeri yang dapat digunakan. Pada umumnya skala ini

dibagi atas skala kategorik (tidak sakit, sakit ringan, sakit sedang, dan sakit berat).

Ataupun penggunaan skala yang digambarkan sebagai garis horizontal atau vertikal

yang ujung-ujungnya diberi nilai “0” menandakan tidak ada nyeri dan “10”

menandakan nyeri yang hebat.


1) Verbal Rating Scale

Verbal Rating Scale terdiri dari beberapa nomor yang menggambarkan tingkat

nyeri pada pasien. Pasien ditanya bagaimana sifat dari nyeri yang dirasakannya.

Peneliti memilih nomor dari skor tingkat nyeri tersebut dari apa yang dirasakan

pasien. Skor tersebut terdiri dari empat poin yaitu :

• 0 = Tidak ada nyeri atau perasaan tidak enak ketika ditanya

• 1 = Nyeri yang ringan yang dilaporkan pasien ketika ditanya

• 2 = Nyeri sedang yang dilaporkan pasien ketika ditanya

• 3 = Nyeri dihubungkan dengan respon suara, tangan atau lengan tangan, wajah

merintih atau menangis

Keempat poin ini secara luas digunakan oleh klinisi untuk menentukan

tingkat kebenaran dan keandalan. Untuk pasien yang memiliki gangguan kognitif,

skala nyeri verbal ini sulit digunakan.

2) Visual Analogue Scale

Cara lain untuk menilai intensitas nyeri yaitu dengan menggunakan Visual

Analog Scale (VAS). Skala berupa suatu garis lurus yang panjangnya biasaya 10 cm

(atau 100 mm), dengan penggambaran verbal pada masing-masing ujungnya, seperti

angka 0 (tanpa nyeri) sampai angka 10 (nyeri terberat). Nilai VAS 0 - <4 = nyeri

ringan, 4 - <7 = nyeri sedang dan 7-10 = nyeri berat.


3) Wong Baker Faces Pain Scale
Banyak digunakan pada pasien pediatrik dengan kesulitan atau keterbatasan

verbal. Dijelaskan kepada pasien mengenai perubahan mimik wajah sesuai rasa nyeri

dan pasien memilih sesuai rasa nyeri yang dirasakannya.

b. Skala Nyeri Non Verbal

Biasanya digunakan untuk pasien yang mengalami limitasi verbal baik karena

usia, kognitif, maupun karena berada dibawah pengaruh obat sedasi dan di dalam

mesin ventilator. Berdasarkan guidelines yang dikeluarkan AHCPR tahun 1992

menyatakan penggunaan baik fisiologis dan respon tingkah laku terhadap nyeri untuk

dilakukan penilaian ketika self-report tidak bisa dilakukan

1) Skala FLACC

Skala ini merupakan skala perilaku yang telah dicoba pada anak usia 3-7

tahun. Setiap kategori (Faces, Legs,Activity, Cry, dan Consolability) diberi nilai 0-2

dan dijumlahkan untuk mendapatkan total 0-10


2) Behavioral Pain Scale

Penggunaan indikator tingkah laku dan fisiologis untuk menilai nyeri pada

pasien dewasa yang tidak responsif, tidak komunikatif telah dikemukakan oleh Payen

pada tahun 2001. Payen membandingkan prospektif 30 pasien yang berada dalam

mekanikal ventilator yang mendapat sedasi dan analgesi. BPS digunakan untuk

menilai rasa nyeri yang dialami pasien pada prosedur yang menyakitkan seperti

tracheal suctioning ataupun mobilisasi tubuh. Skala ini sudah divalidasi. BPS terdiri

dari tiga penilaian, yaitu ekspresi wajah, pergerakan ekstremitas, dan komplians

dengan mesin ventilator. Setiap subskala diskoring dari 1 (tidak ada respon) hingga 4

(respon penuh). Karena itu skor berkisar dari 3 (tidak nyeri) hingga 12 (nyeri

maksimal).

Skor BPS sama dengan 6 atau lebih dipertimbangkan sebagai nyeri yang tidak dapat

diterima (unacceptable pain).


I Description Score
T
Facial expression Relaxed 1
Partially tightened 2
Fully tightened 3
Grimacing 4
Upper Limbs No movement 1
Partially bent 2
Fully bent with finger flexion 3
Permanently retracted 4
Compliance with Tolerating movement 1
Ventilation
Coughing but tolerating ventilation 2
for most of the time

Fighting ventilator 3
Unable to control ventilation 4
Total 3 to 12

(Sumber : Urden L, Stacy K, 2010)

3) Colorado Behavioral Numerical Pain Scale (CBNPS)

CBNPS dikembangkan dari skala BPS oleh Salmore tahun 2002 untuk menilai

nyeri pada pasien yang tersedasi yang menjalani pemeriksaan saluran cerna, baik

endoskopi maupun kolonoskopi. Rasa nyeri pasien dinilai dengan skala yang lebih

mudah, tanpa harus menggunakan ekspresi verbal. Skala CBNPS dibentuk berdasarkan

keadaan yang dinilai sesuai dengan penilaian nyeri oleh Agency of Health Care (USA)

tahun 1992. CBNPS menilai tingkah laku yang dideskripsikan dengan skala 0-5, yang

berkorelasi dengan peningkatan nyeri. Pada penelitian Salmore juga dikemukakan

persamaan skor dalam numerik, dengan nilai 0 tidak ada nyeri hingga 5 yaitu nyeri

hebat.
SKOR TINGKAH LAKU
0 Rileks, tidak ada ekspresi wajah
1 Mengeluh, mengerutkan dahi, gelisah/tidak tenang
2 Wajah meringis, memproteksi posisi tubuh
3 Menangis, Resistif
4 Menjerit, melempar sesuatu
5 Melawan

4) Four score
Petunjuk kategori pengkajian individu dengan menggunakan 4 skor, yaitu:

a. Respon mata, tingkat respon terbaik setidaknya setelah 3 percobaan dalam

upaya untuk memperoleh tingkat kesadaran terbaik.

• E4 : jika mata tertutup, pemeriksa harus membukanya dan memeriksa dengan

penelusuran jari atau benda. 1 kelopak mata membuka akan cukup dalam

kasus kelopak mata edema trauma wajah. jika tidak ada penelusuran

horizontal, penelusuran vertikal periksa. berkedip apabila di perintah harus

didokumentasikan. Hal ini berarti pasien sadar sepenuhnya.

• E3: menunjukkan kelopak mata terbuka tapi tidak tidak ada tracking

• E2:menunjukkan kelopak mata terbuka dengan suara yang keras

• E1: menunjukkan kelopak mata terbuka dengan rangsangan nyeri

• E0 :menunjukkan kelopak mata tidak terbuka walaupun dengan

rangsangan nyeri

b. Respon motorik, tingkatan respon terbaik dari lengan

• M4 : menunjukkan bahwa pasien menunjukkan setidaknya 1 dari 3 posisi

tangan (acungan jempol, kepalan tangan atau peace sign) dengan kedua tangan

• M3 : menunjukkan bahwa pasien menyentuh tangan pemeriksa setelah

diberikan rangsangan nyeri dengan menekan sendi temporomandibular atau

saraf supraorbital (dapat melokalisasi nyeri).

• M2:menunjukkan respon fleksi tungkai atas terhadap nyeri

• M1:menunjukkan ekstensi tungkai

• M0:tidak ada respon terhadap nyeri atau mioklonus status epileptikus

c. Refleks Brainstem, tingkat respon terbaik. Dengan memeriksa refleks pupil dan

kornea. Refleks kornea di tes dengan meneteskan 2-3 tetes cairan steril pada kornea
dengan jarak 4-6 inchi, cotton swab bisa dipergunakan. Refleks batuk pada

pengisapan trakhea di tes hanya ketika refleks pupil dan kornea tidak ada.

• B4: menunjukkan refleks pupil dan kornea ada, baik

• B3: menunjukkan salah satu pupil lebar dan tetap

• B2: menunjukkan salah satu refleks tidak ada, refleks pupil atau kornea

• B1:refleks pupil dan refleks kornea tidak ada

• B0 : refleks pupil, refleks kornea dan refleks batuk (yang menggunakan

pengisapan trakhea) tidak ada

d. Respirasi, memastikan pola pernapasan spontan pada pasien tidak terintubasi.

• R4: Tidak terintubasi, pola napas reguler

• R3: Tidak terintubasi, pola napas cheyne-stokes

• R2: Tidak terintubasi, pola napas irreguler

• R1 : bernafas dengan menggunakan ventilator, namun PaCO2 masih dalam

batas normal

• R0 : bernafas dengan menggunakan ventilator atau apneua

(Mayo, 2005)

5) Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

Salah satu alat yang paling umum digunakan di ICU adalah Critical-Care

Pain Observation Tool (CPOT), yang telah terbukti dapat diandalkan dan valid

dalam berbagai populasi pasien sakit kritis. Alat ini memerlukan evaluasi dari 4

kategori berikut:
Indikator Skor Deskripsi
Ekspresi wajah Rileks, netral 0 Tidak terlihat adanya ketegangan
otot
Tegang 1 Merengut, menurunkan alis
Meringis 2 semua gerakan wajah sebelumnya
ditambah kelopak mata tertutup
rapat (pasien bisa juga dengan
mulut terbuka atau menggigit
tabung endotrakeal)
Gerakan tubuh Adanya gerakan 0 tidak bergerak sama sekali (tidak
atau posisi selalu berarti tidak adanya rasa
normal sakit) atau posisi normal (gerakan
tidak ditujukan terhadap adanya
lokasi nyeri atau tidak dibuat untuk
tujuan perlindungan)
Gerakan 1 lambat, gerakan hati-hati,
Perlindungan menyentuh lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 menarik tabung, mencoba untuk
duduk, bergerak badan atau
meronta-ronta, tidak mengikuti
perintah, mencoba untuk bangun
dari tempat tidur
Kepatuhan Toleran terhadap 0 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah
Dengan ventilator dan
Ventilator gerakan
(pasien Batuk tapi masih 1 Batuk, alarm mungkin aktif tapi
diintubasi) toleran berhenti secara spontan
Melawan 2 Tidak sinkron : blocking ventilasi,
ventilator alarm aktif secara terus menerus
Vokalisasi Berbicara dengan 0 Berbicara dengan nada normal atau
(pasien nada normal atau tidak ada suara
diekstubasi). tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
Mengerang
Menangis 2 Menangis terisak-isak
terisak-isak
Ketegangan otot Rileks 0 Tidak resisten terhadap gerakan
pasif
Tegang 1 Resistan terhadap gerakan pasif
Sangat tegang 2 Resisten kuat terhadap gerakan
pasif

Skor 0-2 untuk setiap kategori, tergantung pada tingkat respon pasien. Total

skor maksimum adalah 8. Penilaian nyeri yang tepat merupakan bagian penting dari
perawatan berkualitas bagi pasien sakit kritis, dan penggunaan ukuran nyeri yang

valid dapat membantu dalam evaluasi teknik manajemen nyeri multidisiplin untuk

pasien sakit kritis nonverbal (Gelinas C dkk, 2006).

Keterbatasan dari banyak alat penilaian perilaku nyeri (seperti CPOT) adalah

perlunya perhatian khusus pada setiap gerakan, sehingga penting bagi perawat untuk

hati-hati mengevaluasi setiap kemampuan pasien untuk menunjukkan perilaku yang

diperlukan dalam penilaian.

Keterangan:

1. Skor 0 : Tidak Nyeri

2. Skor 1-2 : Nyeri Ringan

3. Skor 3-4 : Nyeri Sedang

4. Skor 5-6 : Nyeri Berat

5. Skor 7-8 : Nyeri Sangat Berat


ALGORITMA PENGKAJIAN NYERI DENGAN CPOT

Pasien dengan kecurigaan nyeri

ya Kemampuan Tanyakan
Pernyataan nyeri komunikasi baik skala nyeri

Kemampuan Tanyakan
tidak dapat
komunikasi kurang nyeri/tidak
dikaji

Pengkajian dg CPOT ≤2 Nyeri (-)

≥2

Berikan analgesik

Puncak efek
obat

Penurunan skor ≤ 2 Pertimbangkan


Pengkajian dg CPOT
alternative terapi lain

Penurunan
skor ≥ 2

Terapi efektif

2.1.9. Manajemen nyeri

Perawat berperan penting dalam memberikan peredaan nyeri. Meskipun

intervensi farmakologis adalah strategi yang paling sering digunakan,

penatalaksanaan keperawatan terhadap nyeri juga mencakup tindakan fisik, kognitif

dan perilaku. Selain memberikan obat-obatan atau memberikan terapi alternatif, peran

perawat meliputi mengukur respon

pasien terhadap terapi tersebut. Karena nyeri dapat berkurang atau pola nyeri

dapat berubah, penyesuaian terapi perlu dilakukan sebelum terlihat perbaikan.


Panduan umum untuk intervensi keperawatan pada peredaan nyeri yaitu:

• Lakukan pengkajian nyeri yang sistematik pada semua pasien yang sakit kritis

• Kaji ulang kebutuhan akan dosis aman analgesic

• Apabila pasien mengalami kondisi atau prosedur yang diperkirakan menimbulkan

nyeri, dan laporan pasien tidak bisa diperoleh anggap nyeri itu ada dan atasi nyeri

tersebut

• Ingatlah bahwa pasien sakit kritis yang tidak sadar, dibawah pengaruh obat bius,

atau mendapatkan blokade neuromuskular sangat beresiko mengalami nyeri yang

penanganannya tidak adekuat

• Cegah nyeri dengan mengatasinya terlebih dahulu

• Apabila pasien sering atau mengalami nyeri yang kontinyu berikan analgesik

melalui infus intravena kontinyu atau 24 jam bukan sesuai kebutuhan.

a. Intervensi Farmakologi

1) Analgetik Non opioid

Menurut American Pain Society Guidelines, tiap regimen analgesik harus

mencakup obat-obatan non opioid, bahkan apabila nyeri cukup berat sehingga juga

membutuhkan oipiod. Asetaminofen adalah obat yang paling sering digunakan pada

perawatan kritis. Ketika digunakan dengan opioid, obat ini menghasilkan efek yang

lebih besar dibandingkan dengan opioid tunggal. Selain memberikan analgesia ringan,

asetaminofen adalah antipiretik efektif, namun menmpunyai potensi menyebabkan

kerusakan hati. Dosisnya harus dibatasi sampai maksimum 2 gr per hari apabila

pasien memiliki riwayat, atau berpotensi tinggi mengalami kerusakan hati.


2) Opioid

Opioid adalah landasan farmakologis penatalaksanaan nyeri pascaoperatif.

Opioid meredakan nyeri karena berikatan dengan berbagai tempat reseptor dalam

medula spinalis, sistem saraf pusat, dan sistem saraf perifer sehingga mengubah

persepsi nyeri. Menurut Society of Critical Care Medicine morfin sulfat, fentanil, dan

hidromorfin adalah agens pilihan apabila diperlukan opioid IV. Opioid lain yang

digunakan adalah kodein, oksikodan, dan metadon.

Pemberian opioid IV secara kontinu memberikan banyak keuntungan bagi

pasien sakit kritis, khususnya mereka yang mempunyai masalah untuk menyatakan

nyerinya karena perubahan tingkat kesadaran atau terpasang slang endotrakhea. Infus

IV kontinu mudah dimulai dan mempertahankan kadar obat dalam serum secara

konsisten. Untuk infus opioid IV kontinu, fentanil dan morfin paling sering digunakan

karena waktu paruh eliminasinya pendek. Sebelum memulai infus IV kontinu, dosis

muatan IV awal diberikan untuk mencapai kadar serum yang optimal. Pemberian

dosis dan titrasi yang tepat harus sesuai pasien, dan hal ini dapat sulit dilakukan

karena banyak pasien sakit kritis yang menderita disfungsi hati atau ginjal yang

menyebabkan penurunan metabolisme opioid. Kerugian dari infus IV kontinu adalah

nyeri yang terjadi selama prosedur mungkin tidak dapat ditangani kecuali diberikan

injeksi bolus IV tambahan.

Opioid menyebabkan efek samping yang tidak diharapkan seperti konstipasi,

retensi urine, sedasi, depresi pernapasan dan mual. Efek samping tersebut mewakili

kekurangan utama dari penggunaan opioid. Cara penanganannya adalah dengan

mengurangi dosis opioid, menghindari pemberian dosis sesuai kebutuhan,

menambahkan AINS ke dalam rencana penatalaksaan nyeri.


Obat Dosis Dosis Keterangan Peringatan
Oral IM/IV
(mg) (mg)
Morfin 30 10 Dianggap standarGunakan dengan hati-hati
emas pada kerusakan ventilasi.
perbandingan Tidak dianjurkan pada
opioid. Tersediaketidakstabilan
dalam bentuk oral hemodinamik atau
lepas-lama, sekali insufisiensi ginjal
sehari dan rektal
Fentanil 0,1 Obat pilihanPada bentuk transdermal
untuk awitantertunda 12 sampai 24 jam
cepat analgesiauntuk mencapai efek
pada pasien yang puncak, demam dapat
mengalami meningkatkan dosis dan
distress akut laju penyerapan
Hydromorfin 7,5 1,5 Lebih paten dan
durasinya sedikit
lebih singkat
dibandingkan
morfin
Meferidin 300 75 Kerjanya lebihMetabolit toksik
singkat terakumulasi yang
dibandingkan menyebabkan eksitasi SSP
morfin
Metadon 20 10 Potensi oral baik, Terakumulasi dengan dosis
waktu paruhulang yang menyebabkan
panjang (24-36sedasi yang berlebihan.
jam)
Oksikodon 20-30 Sebagai entitasPemeberian dosis harus
tunggal disesuaikan dengan pasien
bermanfaat untukkarena tingginya
nyeri hebat variabilitas farmakokinetik
Sumber : Gonce P, Fontaine D, Hudak C, Gallo B, 2012

3) Antagonis opioid

Apabila terjadi depresi pernapasan serius, nalokson suatu antagonis opioid

murni yang membalik efek opioid dapat diberikan. Dosis nalokson dititrasi hingga

mencapai efeknya yang berarti membalik sedasi yang berlebihan dan depresi

pernapasan bukan membalik analgesia. Nalokson harus diencerkan (0,4 mg dalam 10

ml salin) dan diberika melalui IV secara perlahan. Pemberian obat yang terlalu cepat

atau terlalu banyak dapat menyebabkan nyeri hebat, gejala putus zat, takikardi,
disritmia, dan henti jantung. Setelah memberikan nalokson terus lakukan pengamatan

terhadap pasien dengan ketat untuk mengetahui apakah terjadi sedasi yang berlebihan

dan depresi pernapasan karena waktu paruh nalokson lebih pendek dari kebanyakan

opioid (1,5 sampai 2 jam).

4) Sedasi dan Ansiolisis


Nyeri akut sering kali disertai dengan kecemasan dan kecemasan dianggap

meningkatkan persepsi nyeri pasien. Ketika menangani nyeri akut ansiolitik dapat

digunakan untuk melengkapi analgesia dan meningkatkan kenyamanan pasien secara

menyeluruh. Hal ini merupakan pertimbangan penting khususnya sebelum dan

selama prosedur yang menimbulkan nyeri.

Tabel perbandingan sedatif yang umum digunakan pada perawatan kritis

Agens Anjuran pemakaian Awitan (IV) Efek merugikan yang khas


Diazepam Untuk sedasi cepat pada2-5 menit Flebitis
pasien agitasi akut
Lorazepam Untuk Sedasi jangka5-20 menit Asidosis atau gagal ginjal
panjang pada kebanyakan pada dosis tinggi
pasien Melalui infus
interniten atau kontinu
Midazolam Untuk sedasi sadar atau2-5 menit Terjaga lama dan
sedasi cepat Pada pasien penundaan penyapihan dari
agitasi akut hanya untuk ventilator, apabila
pemakaian jangka pendek digunakan jangka panjang
Propofol Sedatif pilihan apabila1-2 menit Nyeri pada tempat injeksi
pasien Perlu terjaga dan peningkatan trigliserida
dengan cepat
Sumber : Gonce P, Fontaine D, Hudak C, Gallo B, 2012

1) Modifikasi Lingkungan
Pada perawatan kritis, intervensi non farmakologis paling dasar dan masuk

akal adalah modifikasi lingkungan. Kebisingan dan cahaya berlebihan di ICU dapat

mengganggu tidur dan meningkatkan kecemasan dan kegelisahan yang kemudian

menyebabkan nyeri dan ketidaknyamanan. Oleh karena itu asuhan harus direncanakan

terlebih dahulu guna meminimalkan kebisingan dan gangguan selama jam tidur
normal dan menciptakan suatu pola cahaya yang meniru pola siang-malam yang

normal. Earphone, dengan musik pilihan pasien dan sumbat telinga juga dianjurkan

digunakan di ICU.

2) Distraksi
Distraksi membantu pasien mengalihkan perhatian mereka dari sumber nyeri

atau ketidaknyamanan ke hal-hal yang lebih menyenangkan. Mengawali sebuah

percakapan dengan pasien selama suatu prosedur yang tidak nyaman, menonton

televisi, dan kunjungan keluarga semuanya adalah sumber distraksi yang sempurna.

3) Teknik Relaksasi

Latihan relaksasi melibatkan fokus berulang pada kata, frase, doa, atau

aktivitas muskular dan upaya sadar untuk menolak pikiran lain yang menyusup.

Relaksasi dapat memberikan rasa kendali pada pasien terhadap bagian tubuh tertentu.

Kebanyakan metode relaksasi membutuhkan lingkungan yang tenang, posisi yang

nyaman, sikap yang pasif, dan konsentrasi. Tiga hal tersebut merupakan tantangan

untuk dapat diterapkan di ICU.

4) Sentuhan

Sejak dahulu salah satu kontribusi terhebat yang diberikan perawat adalah

dalam memberikan kenyamanan dan perhatian terhadap kehadiran dan sentuhan.

Kontribusi ini masih mempunyai tempat penting di ICU dengan teknologi canggih

saat ini. Perawat saat menggunakan sentuhan biasanya berusaha menyampaikan

pemahaman, dukungan, kehangatan, kepedulian dan kedekatan dengan pasien.

Sentuhan mempunyai pengaruh positif terhadap kemampuan persepsi dan kognitif

dan dapat mempengaruhi parameter fisiologis seperti pernafasan dan aliran darah.
5) Masase

Masase permukaan mengawali respons relaksasi dan terbukti meningkatkan

jumlah tidur pada pasien ICU. Meskipun punggung adalah tempat masase yang paling

sering digunakan, punggung seringkali sulit diakses pada pasien ICU. Tangan kaki

dan bahu juga merupakan tempat yang baik untuk masase. Masase adalah intervensi

yang sempurna yang dapat digunakan anggota keluarga guna memberikan

kenyamanan bagi orang yang sakit kritis.

(Gonce P, Fontaine D, Hudak C, Gallo B, 2012)

2.1.10. Penatalaksaan Nyeri

Penatalaksanaan nyeri di ICU memerlukan pemilihan yang cermat obat-obatan

dan rute administrasi. Dalam pengaturan ini, pasien lebih rentan daripada populasi

umum untuk efek samping dan dosis yang lebih tinggi. Menggunakan lebih dari satu

obat dari kelas yang berbeda dapat bekerja secara sinergis, menjaga dosis masing-

masing rendah dan menghindari efek samping. Pengetahuan tentang farmakologi

berbagai obat dan status fisiologis pasien sangat penting. Menjadi andalan pengobatan

pasien di ICU adalah opioid, tapi kelas lain obat dapat dan digunakan dalam

hubungannya dengan opioid. Ini termasuk asetaminofen, obat antiinflamasi

nonsteroid (NSAID), dan siklooksigenase-2 (COX-2) inhibitor, antidepresan trisiklik

(TCA) seperti amitriptyline, dan obat-obatan antineuropathic seperti gabapentin

(Purvez A, 2010).

Menurut Bar J dkk (2013) dalam penatalaksanaan nyeri di ruang ICU mereka

merekomendasikan bahwa intervensi nonpharmacologic (misalnya, relaksasi) bisa

diberikan untuk mengurangi rasa sakit pada pasien ICU dewasa sebelum

pengangkatan selang dada, Sebaiknya dalam pemberian obat intravenous (iv) opioid
dianggap sebagai kelas obat pilihan lini pertama untuk mengobati nyeri neuropatik

pada pasien kritis. Kami juga menyarankan bahwa analgesik nonopioid

dipertimbangkan untuk mengurangi jumlah opioid yang diberikan (atau

menghilangkan kebutuhan untuk iv opioid sama sekali) dan untuk mengurangi efek

samping opioid terkait.

Berdasarkan hasil review dari beberapa jurnal dan hasil penelitian dapat

disimpulkan bahwa penatalaksanaan nyeri di ruang perawatan kritis memerlukan

pemilihan yang cermat obat-obatan dan rute administrasi. Terapi farmakologi yang

menjadi andalan adalah opioid.


BAB III
PEMBAHASAN

3.1. Fenomena Rumah Sakit

Berdasarkan hasil pengamatan pada bulan Maret 2018 di Ruangan ICU jumlah pasien

yang mengalami penurunan kesadaran sebanyak 22 orang. Dan angka kematian dengan

jumlah 17 dari 45 pasien yang di rawat di Ruangan ICU selama Bulan Maret 2018, dan

angka kematian < 48 jam sebanyak 10 orang dan pasien yang terpasang Ventilator dari

bulan Januari – Maret 2018 sebanyak 8 orang. Pada saat ini yang digunakan dalam

penilaian skala nyeri pada pasien tidak sadar menggunakan dengan skala Face Scale

sedangkan pada pasien-pasien dengan yang terpasang ventilator belum ada acuan yang

dipakai yang digunakan di Ruangan ICU RSUD Majalaya.

3.2. Penelitian Sebelumnya

Critical-Care Pain Observasion Tool (CPOT) merupakan instrumen pengkajian nyeri

yang dikembangkan oleh Gelinas et al pada tahun 2006. Instrumen pengkajian nyeri

tersebut terdiri dari 4 item penilaian, setiap item memiliki kategori yang berbeda, yaitu

ekspresi wajah, pergerakan badan, tegangan otot dan keteraturan dengan ventilator untuk

pasien terintubasi dan pasien yang tidak terintubasi. Jumlah skor yang diperoleh dalam

rentang 0–8. Hasil penelitian menunjukkan bahwa CPOT memiliki nilai inter-rater

reliability yang cukup tinggi yang dinilai pada saat pasien istirahat dengan nilai 0,95- 1

dan setelah prosedur dengan nilai 0,86-1. Penelitian pada pasien bedah jantung

menunjukkan bahwa CPOT memiliki nilai inter-rater reliability sebesar 0,981 (Gelinas et

al, 2006; Marmo, 2009). Penelitian Vazquez et al (2011) pada 96 pasien dengan

ventilator yang diteliti saat pasien istirahat dan prosedur alih baring dengan nilai

discriminant validity: Mean score saat istirahat 0.27 (SD,0.64); selama prosedur 1.93
(SD, 1.41). Sedangkan, nilai reliabilitasnya dengan uji Kappa dengan nilai 0.97- 1. Hal

ini menunjukkan bahwa CPOT memiliki nilai interrater reliability sangat bagus.

Kelebihan dari CPOT adalah dapat digunakan untuk pengkajian nyeri pada pasien bedah

dan non bedah yang ditunjukkan dengan nilai interrater reliability yang cukup tinggi,

sedangkan kelemahannya adalah CPOT belum diujikan pada pasien dengan agitasi dan

delirium pada pasien kritis di ICU.

Pengkajian nyeri harus dilakukan secara regular dan menggunakan metode yang

benar. Pada pasien yang tidak dapat mengkomunikasikan rasa nyerinya, yang perlu

diperhatikan adalah adanya perubahan perilaku pasien. CPOT (Critical-care Pain

Observation Tool) merupakan salah satu instrument yang terbukti dapat digunakan untuk

menilai adanya perubahan perilaku tersebut (Stites, 2013). CPOT pertama dikembangkan

oleh Gellinas, et al. (2006) dan telah diaplikasikan di California, Amerika Serikat,

Kanada, dan Prancis (Gellinas, et al., 2006).

CPOT dapat dilakukan pada pasien dengan kondisi antara lain: (1) mengalami

penurunan kesadaran dengan GCS > 4, (2) tidak mengalami brain injury, (3) memiliki

fungsi motorik yang baik. CPOT terdiri dari empat domain yaitu ekspresi wajah,

pergerakan, tonus otot dan toleransi terhadap ventilator atau vokalisasi (pada pasien yang

tidak menggunakan ventilator). Penilaian CPOT menggunakan skor total 0-8, dengan

total skor ≥ 2 menunjukkan adanya nyeri. Tujuan dari pengkajian nyeri dengan CPOT

yaitu untuk mengetahui ada atau tidaknya nyeri. CPOT tidak dapat digunakan untuk

mengkaji skala nyari karena skala nyeri hanya dapat dikaji pada pasien dengan tingkat

kesadaran yang baik dan dapat mengkomunikasikan nyeri yang dirasakan (Rose, 2013).

Selain untuk menilai ada atau tidaknya nyeri, CPOT juga dapat digunakan untuk

mengevaluasi keberhasilan terapi analgesic.


Menurut studi literature “Sriwahyuningsih, I (2016).”: instrumen pengkajian nyeri

pada pasien kritis dewasa yang terpasang ventilator dengan kesimpulannya adalah

“Pengkajian nyeri pada pasien yang tidak mampu melaporkan rasa nyeri secara verbal

merupakan kebutuhan utama yang perlu dilakukan secara rutin. Dari kelima instrumen

pengkajian nyeri sesuai ulasan di atas, didapatkan nilai validitas dan reliabilitas dari

masing- masing instrumen pengkajian nyeri. Instrumen pengkajian nyeri CPOT

menunjukkan nilai validitas dan reliabilitas yang lebih tinggi daripada keempat

instrumen pengkajian nyeri lainnya. Instrumen tersebut dapat digunakan untuk menilai

nyeri pada pasien kritis dewasa baik terpasang ventilator maupun tidak dan telah

digunakan pada pasien kritis dengan kasus medikal, bedah dan trauma.

Pengkajian nyeri secara sistematik diperlukan sebagai bagian dari proses perawatan.

Pengkajian tersebut bertujuan untuk mengevaluasi nyeri pada pasien yang bersifat

individual. Instrumen pengkajian nyeri pada pasien kritis dewasa telah diteliti validitas

dan reliabilitasnya, akan tetapi diperlukan penelitian terbaru mengenai sensitivitas dan

spesifisitas pada semua instrumen pengkajian nyeri yang diterapkan pada pasien kritis

yang mengalami gangguan neuromuscular, agitasi, dan delirium”

3.3. Metode Penelitian

Desain penelitian ini adalah quasi-eksperimental dengan pre test and post tes, dimana

desain ini melakukan tindakan pada dua atau lebih yang akan diobservasi sebelum dan

sesudah dilakukan tindakan. Jumlah populasi dalam penelitian ini sebanyak 8 orang

sedangkan sampel dalam penelitian ini adalah 3 orang.

3.4. Hasil Penelitian


Dengan adanya penilaian skala nyeri pada pasien Ventilator di ruangan ICU RSUD

Majalaya dengan menggunakan Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

monitoring terhadap penangan nyeri di ruangan ICU lebih efektif dan terarah. Serta

penatalaksanaan pasien nyeri yang terpasang ventilator lebih terkontrol dan actual.

Berikut adalah contoh aplikasi penilaian skala nyeri pada pasien Ventilator di ruangan

ICU RSUD Majalaya dengan menggunakan Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

pada pasien-pasien di ruangan ICU dengan hasil sebagai berikut :

Indikator Skor Hasil Deskripsi


Ekspresi wajah Rileks, netral 0 2 Tidak terlihat adanya ketegangan
otot
Tegang 1 Merengut, menurunkan alis
Meringis 2 semua gerakan wajah sebelumnya
ditambah kelopak mata tertutup
rapat (pasien bisa juga dengan
mulut terbuka atau menggigit
tabung endotrakeal)
Gerakan tubuh Adanya gerakan 0 2 tidak bergerak sama sekali (tidak
atau posisi selalu berarti tidak adanya rasa
normal sakit) atau posisi normal (gerakan
tidak ditujukan terhadap adanya
lokasi nyeri atau tidak dibuat untuk
tujuan perlindungan)
Gerakan 1 lambat, gerakan hati-hati,
perlindungan menyentuh lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 menarik tabung, mencoba untuk
duduk, bergerak badan atau
meronta-ronta, tidak mengikuti
perintah, mencoba untuk bangun
dari tempat tidur
Kepatuhan Toleran terhadap 0 1 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah
dengan ventilator dan
ventilator gerakan
(pasien Batuk tapi masih 1 Batuk, alarm mungkin aktif tapi
diintubasi) toleran berhenti secara spontan
Melawan 2 Tidak sinkron : blocking ventilasi,
ventilator alarm aktif secara terus menerus
vokalisasi Berbicara dengan 0 1 Berbicara dengan nada normal atau
(pasien nada normal atau tidak ada suara
diekstubasi). tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
Mengerang
Menangis 2 Menangis terisak-isak
terisak-isak
Ketegangan otot Rileks 0 1 Tidak resisten terhadap gerakan
pasif
Tegang 1 Resistan terhadap gerakan pasif
Sangat tegang 2 Resisten kuat terhadap gerakan
pasif
Hasil 7

Interpretasi hasil skala nyeri pada pasien Tn.K adalah 7 (Nyeri Sangat Berat)

Indikator Skor Hasil Deskripsi


Ekspresi wajah Rileks, netral 0 1 Tidak terlihat adanya ketegangan
otot
Tegang 1 Merengut, menurunkan alis
Meringis 2 semua gerakan wajah sebelumnya
ditambah kelopak mata tertutup
rapat (pasien bisa juga dengan
mulut terbuka atau menggigit
tabung endotrakeal)
Gerakan tubuh Adanya gerakan 0 2 tidak bergerak sama sekali (tidak
atau posisi selalu berarti tidak adanya rasa
normal sakit) atau posisi normal (gerakan
tidak ditujukan terhadap adanya
lokasi nyeri atau tidak dibuat untuk
tujuan perlindungan)
Gerakan 1 lambat, gerakan hati-hati,
perlindungan menyentuh lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 menarik tabung, mencoba untuk
duduk, bergerak badan atau
meronta-ronta, tidak mengikuti
perintah, mencoba untuk bangun
dari tempat tidur
Kepatuhan Toleran terhadap 0 1 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah
dengan ventilator dan
ventilator gerakan
(pasien Batuk tapi masih 1 Batuk, alarm mungkin aktif tapi
diintubasi) toleran berhenti secara spontan
Melawan 2 Tidak sinkron : blocking ventilasi,
ventilator alarm aktif secara terus menerus
vokalisasi Berbicara dengan 0 1 Berbicara dengan nada normal atau
(pasien nada normal atau tidak ada suara
diekstubasi). tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
Mengerang
Menangis 2 Menangis terisak-isak
terisak-isak
Ketegangan otot Rileks 0 1 Tidak resisten terhadap gerakan
pasif
Tegang 1 Resistan terhadap gerakan pasif
Sangat tegang 2 Resisten kuat terhadap gerakan
pasif
Hasil 7

Interpretasi hasil skala nyeri pada pasien Tn.I adalah 6 (Nyeri Berat)

Indikator Skor Hasil Deskripsi


Ekspresi wajah Rileks, netral 0 2 Tidak terlihat adanya ketegangan
otot
Tegang 1 Merengut, menurunkan alis
Meringis 2 semua gerakan wajah sebelumnya
ditambah kelopak mata tertutup
rapat (pasien bisa juga dengan
mulut terbuka atau menggigit
tabung endotrakeal)
Gerakan tubuh Adanya gerakan 0 1 tidak bergerak sama sekali (tidak
atau posisi selalu berarti tidak adanya rasa
normal sakit) atau posisi normal (gerakan
tidak ditujukan terhadap adanya
lokasi nyeri atau tidak dibuat untuk
tujuan perlindungan)
Gerakan 1 lambat, gerakan hati-hati,
perlindungan menyentuh lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 menarik tabung, mencoba untuk
duduk, bergerak badan atau
meronta-ronta, tidak mengikuti
perintah, mencoba untuk bangun
dari tempat tidur
Kepatuhan Toleran terhadap 0 1 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah
dengan ventilator dan
ventilator gerakan
(pasien Batuk tapi masih 1 Batuk, alarm mungkin aktif tapi
diintubasi) toleran berhenti secara spontan
Melawan 2 Tidak sinkron : blocking ventilasi,
ventilator alarm aktif secara terus menerus
vokalisasi Berbicara dengan 0 1 Berbicara dengan nada normal atau
(pasien nada normal atau tidak ada suara
diekstubasi). tidak ada suara
Mendesah, 1 Mendesah, mengerang
Mengerang
Menangis 2 Menangis terisak-isak
terisak-isak
Ketegangan otot Rileks 0 1 Tidak resisten terhadap gerakan
pasif
Tegang 1 Resistan terhadap gerakan pasif
Sangat tegang 2 Resisten kuat terhadap gerakan
pasif
Hasil 7

Interpretasi hasil skala nyeri pada pasien Ny. Y adalah 6 (Nyeri Berat)

Keterangan:

6. Skor 0 : Tidak Nyeri

7. Skor 1-2 : Nyeri Ringan


8. Skor 3-4 : Nyeri Sedang

9. Skor 5-6 : Nyeri Berat

10. Skor 7-8 : Nyeri Sangat Berat


BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Nyeri merupakan diagnosa yang paling sering pada perawatan kritis dan

meningkatkan perhatian juga tanggungjawab para profesional untuk mengatasi

nyeri pasien dengan efektif. Pasien yang tidak bisa melaporkan nyeri sangat

bergantung pada perawat untuk menilai nyeri secara akurat dan untuk

memberikan intervensi yang tepat. Perawat memiliki beberapa alat penilaian

perilaku nyeri yang tersedia. Namun, beberapa studi telah menyelidiki alat-alat

penilaian nyeri tersebut benar-benar berguna dalam pengkajian nyeri dan

manajemen nyeri secara bed side.

Menilai tingkat nyeri secara akurat pada semua pasien sakit kritis adalah

langkah pertama dalam mengevaluasi delirium yang mungkin terjadi pada pasien.

The behavioral pain scale dan the Critical-Care Pain Observation Tool adalah

alat penilaian nyeri yang valid dan handal yang dapat digunakan untuk menilai

nyeri nonverbal pasien dengan fungsi motorik utuh.

Perawat berperan penting dalam memberikan peredaan nyeri. Meskipun

intervensi farmakologis adalah strategi yang paling sering digunakan,

penatalaksanaan keperawatan terhadap nyeri juga mencakup tindakan fisik,

kognitif dan perilaku. Selain memberikan obat-obatan atau memberikan terapi

alternatif, peran perawat meliputi mengukur respon pasien terhadap terapi

tersebut. Karena nyeri dapat berkurang atau pola nyeri dapat berubah,

penyesuaian terapi perlu dilakukan sebelum terlihat perbaikan.


4.2 Saran

Demikian makalah yang telah kami susun, semoga dengan makalah ini dapat

menambah pengetahuan serta lebih bisa memahami tentang pokok bahasan

makalah ini bagi para pembacanya dan khususnya bagi mahasiswa yang telah

menyusun makalah ini. Diharapkan untuk bisa mengaplikasikan model Critical-

Care Pain Observation Tool ini di ruangan area perawatan kritis. Semoga makalah

ini dapat bermanfaat bagi semua.


DAFTAR PUSTAKA

Ahlers, S. J. G. M., A. M. v. d. Veen, et al. (2010). "The Use of the Behavioral Pain Scale to
Assess Pain in Conscious Sedated Patients." Critical Care and Trauma 110.

Ahlers S, Aletta M,Tibboel M, Knibbe C, Pharm D. (2010). “Comparison of different pain


scoring systems in critically ill patients in a general ICU”. Criticall Care

Alspach, J. (2006). Core Curriculum for Critical Care Nursing. America, American
Association of Critical Care Nursing.

Bar J, Puntillo K, et all. (2013). “Clinical Practice guidelines for the management of pain,
agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit”. Am J Health- Syat
Pharm

Chanques G, Gre´goire P, Sylvie M, Boris E, Lefrant J, Jaber S. (2009). “Assessing pain in


non-intubated critically ill patients unable to self report: an adaptation of the Behavioral Pain
Scale”. Intensive Care Med

Chong C & Burchett K. (2003). “Pain management in critical care”. British Journal of
Anaesthesia

Chulay, M. and Burns,S. (2006). AACN Essentials of Critical Care Nursing. America,
Mc Graw Hill.

Gélinas, C., L. Fillion, et al. (2006). "Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool in
Adult Patients." American Association of Critical-Care Nurses.

Gélinas C ; Arbour C ; Michaud C ; Vaillant F ; Desjardins S. (2011). “Implementation of the


critical-care pain observation tool on pain assessment/management nursing practices in an
intensive care unit with nonverbal critically ill adults: a before and after study”. International
Journal Of Nursing Studies

Howard, p. K. (2010). Sheehy's Emergency Nursing Principles and Practice. America, Mosby
Elsevier.

Kemp, C. (2010). Penatalaksanaan Pasien Sakit Terminal. EGC, Jakarta.

Lindberg JO ; Engström Å. (2010). “Critical care nurses' experiences: "a good relationship
with the patient is a prerequisite for successful pain relief management". The American
Society Of Pain Management

Morton, P. G., D. Fontaine, et al. (2012). Keperawatan Kritis Pendekatan Asuhan Holistik.
Jakarta, EGC.

Paulson C M ; Leske J ; Maidl C ; Hanson A ; Dziadulewicz L. (2010). “Comparison of two


pain assessment tools in nonverbal critical care patients”. Official Journal Of The American
Society
Schell, H. and Puntillo K. (2006). Critical Care Nursing Secrets. America, Mosby Elsevier.
Skrobik, Y dan Chanques G. (2013). “The pain, agitation, and delirium practice guidelines for
adult Criticall ill patients: a post-publication perspective”. Annals of Intensive Care

Stefani F ; Nardon G ; Bonato R ; Modenese A ; Novello C ; Ferrari R. (2011). “The validation


of CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) scale: a tool for assessing pain in intensive care
patients”. Assistenza Infermieristica E Ricerca

Topolovec J, Canzian S, Innis J, Pollmann M, McFarlan A and Baker A. (2010). “Patient


Satisfaction and Documentation of Pain Assessments and Management After Implementing the
Adult Nonverbal Pain Scale”. American Journal of Critical Care

Urden, L. and Stacy K. (2010). Critical Care Nursing Diagnosis ang Management. Canada,
Mosby Elsevier.

Voepel , Zanotti J, Dammeyer J and Merkel S. (2010). “Reliability and Validity of the Face,
Legs, Activity, Cry, Consolability Behavioral Tool in Assessing Acute Pain in Critically Ill
Patients”. American Journal of Critical Care