Anda di halaman 1dari 9

Prosedur Invasif pada Keadaan Urgent/ Emergent

Pembalikan antikoagulan yang biasanya digunakan pada pasien mungkin


diperlukan untuk operasi atau prosedur yang lebih bersifat urgent atau emergent,
atau untuk mengobati perdarahan perioperatif. Agen dengan efek protrombotik
potensial (misalnya prothrombin complex concentrates [PCCs], produk plasma,
agen pembalikan langsung) harus disediakan untuk penanganan perdarahan hebat
atau antisipasi pendarahan hebat (misalnya pada perdarahan intrakranial, operasi
besar yang bersifat emergency dengan peningkatan prothrombin
time/international normalized ratio [PT/INR]). Strategi yang spesifik terhadap
agen sebagai berikut:

 Warfarin
Bagi individu yang membutuhkan pembalikan warfarin atau antagonis
vitamin K lainnya, strategi pembalikan yang tepat ditentukan oleh derajat
dari antikoagulasi (misalnya, PT / INR, perdarahan klinis), urgensi
prosedur, dan tingkat risiko perdarahan (tabel 10).
- Jika diperlukan pembalikan warfarin yang bersifat semi-urgen
(misalnya dalam satu sampai dua hari), warfarin harus ditahan dan
diberikan vitamin K (misalnya 2,5 sampai 5,0 mg vitamin K oral atau
intravena).
- Jika diperlukan pembalikan segera (misalnya untuk pembedahan yang
bersifat segera atau perdarahan aktif), hal ini dapat dicapai melalui
penggunaan prothrombin complex concentrates (PCCs)atau produk
plasma (misalnya, Fresh Frozen Plasma [FFP]; plasma dibekukan
dalam 24 Jam setelah phlebotomy [PF24]) bersama dengan vitamin K
(Tabel 11). Four-factor PCCs mengandung jumlah yang adekuat dari
semua faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K, sedangkan
three-factor PCCs mungkin memerlukan suplementasi dengan FFP
untuk faktor VII yang adekuat (tabel 12). Dari catatan, ada risiko
trombotik yang terkait dengan produk ini, dan obat tersebut seharusnya
digunakan hanya jika ada pendarahan yang mengancam jiwa dan
perpanjangan INR oleh antagonis vitamin K.

 Dabigatran
Dabigatran adalah sebuah penghambat trombin yang bekerja secara
langsung dan diberikan secara oral; sebuah produk pembalikan yang telah
disetujui untuk digunakan dalam keadaan operasi emergency atau prosedur
yang bersifat urgent (atau perdarahan yang mengancam jiwa) pada tahun
2015. Penggunaan dari agen ini maupun strategi potensial lainnya bagi
individu yang menerima dabigatran yang berisiko besar mengalami
pendarahan serius dengan prosedur yang bersifat emergent disajikan
secara terpisah. (Lihat "Management of bleeding in patients receiving
direct oral anticoagulants".)

 Rivaroxaban, apixaban, dan edoxaban


Rivaroxaban, apixaban, dan edoxaban adalah penghambat faktor Xa
langsung yang diberikan secara oral; tidak ada agen pembalikan yang
spesifik untuk kelas antikoagulan ini. Prothrombin complex concentrates
telah digunakan pada kasus pendarahan yang berpotensi mengancam jiwa,
namun ini tidak didasarkan pada bukti yang berkualitas tinggi (tabel 13).
Strategi ini dan strategi potensial lainnya untuk individu yang menerima
agen ini yang berisiko besar mengalami pendarahan serius dengan
prosedur yang bersifat emergent disajikan secara terpisah. (Lihat
"Management of bleeding in patients receiving direct oral
anticoagulants".)

Algoritma untuk pembalikan antikoagulan tergantung pada beratnya


perdarahan yang disediakan oleh berbagai kelompok dan masyarakat seperti
Thrombosis Canada.

Pembahasan tambahan perdarahan pasca operasi disajikan secara terpisah.


(Lihat "Postoperative complications among patients undergoing cardiac surgery",
section on 'Hematologic dysfunction'.)

NEURAXIAL ANESTHESIA
Neuraxial (yaitu, spinal atau epidural) anestesi sebaiknya tidak digunakan
pada individu yang diberikan antikoagulan, karena risiko berpotensi menimbulkan
catastrophic bleeding (NB: perdarahan yang dapat menimbulkan bencana/
perdarahan besar ) dalam ruang epidural. Meningkatnya risiko perdarahan terjadi
pada saat penempatan kateter dan waktu pengangkatan.
Jika anestesi neuraxial dipertimbangkan untuk anestesi bedah atau
pengendalian nyeri pascaoperasi, waktu pemberian anestesi dan antikoagulan
harus dikoordinasikan untuk mengoptimalkan penggunaan yang aman dari
keduanya. Disarankan konsultasi sedini mungkin dengan ahli anestesi. Subjek ini
dibahas secara rinci secara terpisah. (Lihat "Neuraxial anesthesia/analgesia
techniques in the patient receiving anticoagulant or antiplatelet medication".)
Waktu penggunaan antikoagulan pada pasien yang menerima anestesi
neuraxial diilustrasikan dengan evidence-based guidelines dari the American
Society of Regional Anesthesia (ASRA), yang menyarankan sebagai berikut:
 Dosis profilaksis LMW (low molecular weight) heparin (misalnya
enoxaparin 40 mg sehari sekali):
- Sebelum operasi, tunggu setidaknya 10 - 12 jam setelah dosis terakhir
LMW heparin diberikan sebelum kateter spinal / epidural
ditempatkan.
- Setelah operasi, bila hemostasis area bedah adekuat, tunggu
setidaknya 6 – 8 jam setelah pelepasan kateter sebelum melanjutkan
perawatan dengan LMW heparin.

 Dosis terapeutik LMW heparin (misalnya enoxaparin, 1 mg / kg dua


kali sehari):
- Sebelum operasi, tunggu setidaknya 24 jam setelah dosis terakhir
LMW heparin diberikan sebelum kateter spinal / epidural
ditempatkan.
- Setelah operasi, bila hemostasis area bedah adekuat, untuk dosis dua
kali sehari, tunggu setidaknya 24 jam setelah pelepasan kateter
sebelum melanjutkan dosis terapeutik LMW heparin. Untuk dosis
sekali sehari, tunggu setidaknya 6-8 jam setelah pelepasan kateter
sebelum dosis pertama; dosis kedua pascaoperasi harus diberikan
tidak lebih cepat dari 24 jam setelah dosis pertama.

INFORMASI UNTUK PASIEN


UpToDate menawarkan dua jenis materi edukasi pasien, "The Basics" dan
"Beyond the Basics." Edukasi pasien yang bersifat dasar/ basics ditulis dalam
bahasa sederhana, pada tingkat membaca grade 5 sampai 6, dan mereka menjawab
empat atau lima pertanyaan utama yang mungkin dimiliki seorang pasien
mengenai kondisi tertentu. Artikel ini paling baik untuk pasien yang
menginginkan gambaran umum dan lebih memilih materi yang pendek dan mudah
dibaca. Edukasi pasien yang di luar basics (beyond the basics) lebih panjang,
lebih mutakhir, dan lebih detail. Artikel ini ditulis pada tingkat membaca level 10
sampai 12 dan paling baik untuk pasien yang menginginkan informasi mendalam
dan merasa nyaman dengan beberapa bahasa medis.
Berikut adalah artikel edukasi pasien yang relevan dengan topik ini. Kami
menganjurkan Anda untuk mencetak atau mengirim e-mail topik ini kepada pasien
Anda. (Anda juga dapat menemukan artikel edukasi pasien tentang berbagai topik
dengan mencari "patient info" dan kata kunci yang diminati.)
●Basics topics (Lihat "Patient education: Anti-clotting medicines:
Dabigatran, rivaroxaban, apixaban, and edoxaban (The Basics)" and
"Patient education: Anti-clotting medicines: Warfarin (Coumadin) (The
Basics)")
●Beyond the Basics topics (Lihat "Patient education: Warfarin (Coumadin)
(Beyond the Basics)")
RINGKASAN DAN REKOMENDASI

● Interupsi antikoagulan secara temporer meningkatkan risiko tromboembolik,


dan melanjutkan antikoagulan meningkatkan risiko perdarahan yang terkait
dengan prosedur invasif; keduanya mempengaruhi mortalitas. Kami
memperhitungkan risiko ini, bersamaan dengan fitur spesifik antikoagulan
yang diambil pasien. Contoh kasus diberikan di atas. (Lihat 'Overview of our
approach' di atas.)
● Risiko tromboembolik
Mereka yang memiliki risiko yang sangat tinggi atau tinggi untuk
terjadinya tromboembolik harus membatasi periode tanpa antikoagulan pada
interval sesingkat-singkatnya yang masih memungkinkan. Faktor utama yang
meningkatkan risiko tromboembolik adalah atrial fibrillation, katup jantung
prostetik, dan tromboemboli vena atau arterial yang baru-baru saja terjadi
(misalnya dalam tiga bulan sebelumnya) (tabel 1). Jika risiko tromboembolik
meningkat secara sementara (misalnya, stroke yang baru-baru ini terjadi,
emboli paru yang baru-baru ini terjadi), kami lebih memilih menunda operasi
sampai risiko kembali ke baseline jika memungkinkan. (Lihat 'Estimating
thromboembolic risk' di atas.)
- Atrial Fibrillation
Pada percobaan RE-LY, risiko tromboembolik perioperatif 1,2 %
berdasarkan hasil akhir gabungan dari stroke, kematian kardiovaskular,
dan emboli paru. Kami memperkirakan risiko tromboembolik untuk
pasien dengan atrial fibrillation berdasarkan variabel klinis termasuk
usia dan komorbiditas. (Lihat 'Atrial fibrillation' di atas dan "Atrial
fibrillation: Anticoagulant therapy to prevent embolization".)

- Katup jantung prostetik


Resiko tromboembolism dan manajemen perioperatif pasien
dengan katub jantung bioprostik dan mekanik dibahas secara terpisah.
(Lihat "Antithrombotic therapy for prosthetic heart valves:
Management of bleeding and invasive procedures", bagian
'Management of antithrombotic therapy for invasive procedures' and
"Complications of prosthetic heart valves".)

- Recent Tromboembolism
Risiko perioperatif tromboembolism vena (VTE) paling banyak
terjadi pada individu dengan kejadian dalam tiga bulan sebelumnya,
dan mereka dengan riwayat VTE terkait dengan risiko tinggi mewarisi
trombofilia. Pasien yang memerlukan pembedahan dalam tiga bulan
pertama setelah episode VTE kemungkinan akan mendapat manfaat
dari menunda operasi yang bersifat elektif, walaupun penundaannya
hanya untuk beberapa minggu. Resiko emboli arteri berulang yang
bersumber dari jantung sekitar 0,5 % per hari pada bulan pertama
setelah kejadian akut. (Lihat 'Recent thromboembolism' di atas.)

 Risiko perdarahan
Risiko pendarahan yang lebih tinggi memberikan kebutuhan hemostasis
perioperatif yang lebih besar, dan karenanya terjadi interupsi antikoagulan
yang lebih lama. Risiko pendarahan didominasi oleh jenis dan urgensi
pembedahan (tabel 3); Beberapa komorbiditas pasien (misalnya, usia lanjut,
penurunan fungsi ginjal) dan obat-obatan yang mempengaruhi hemostasis juga
berkontribusi. (Lihat 'Estimating procedural bleeding risk' above and 'Deciding
whether to interrupt anticoagulation' di atas.)
- Resiko tinggi
Prosedur dengan risiko perdarahan yang tinggi mencakup operasi
bypass arteri koroner, biopsi ginjal, dan prosedur apapun yang
berlangsung> 45 menit. Secara umum, antikoagulan harus dihentikan
jika risiko pendarahan operasi tinggi. (Lihat 'Settings requiring
anticoagulant interruption' di atas.)

- Resiko rendah
Prosedur dengan risiko perdarahan rendah meliputi ekstraksi gigi,
operasi kulit ringan, kolesistektomi, perbaikan carpal tunnel, dan
histerektomi perut. Individu yang menjalani operasi dengan risiko
pendarahan rendah sering dapat melanjutkan antikoagulan mereka.
(Lihat 'Settings in which continuing the anticoagulant may be
preferable' di atas.)

- Perangkat implan jantung atau ablasi kateter untuk atrial fibrillation


Melanjutkan warfarin dikaitkan dengan risiko perdarahan yang
lebih rendah pada pasien pada uji coba BRUISE CONTROL yang
menjalani implantasi alat elektronik implan jantung (misalnya alat
pacu jantung, defibrilator kardioverter implan) dan pasien pada
Percobaan COMPARE yang menjalani ablasi kateter untuk atrial
fibrillation. (Lihat 'Overview of whether to interrupt' above and
"Cardiac implantable electronic devices: Peri-procedural
complications".)

 Waktu interupsi
Jika keputusan telah dibuat untuk interupsi antikoagulan, waktu
penghentian dan reinisiasi bergantung pada agen spesifik yang digunakan
(tabel 2). (Lihat 'Timing of anticoagulant interruption' di atas dan 'Warfarin' di
atas dan 'Dabigatran' di atas dan 'Rivaroxaban' di atas dan 'Apixaban' di atas
dan 'Edoxaban' di atas.)

 Bridging
Bridging anticoagulation melibatkan pemberian antikoagulan short-acting,
khususnya low molecular weight (LMW) heparin, selama interupsi agen yang
bersifat longer-acting, khususnya warfarin. Tujuannya adalah untuk
meminimalkan risiko tromboemboliisme perioperatif.
Bagi pasien terpilih untuk warfarin (misalnya katup mitral mekanik,
stroke, emboli sistemik, atau transient ischemic attack dalam 12 minggu
sebelumnya; katup aorta mekanis dan tambahan faktor risiko stroke; fibrilasi
atrium dan risiko stroke yang sangat tinggi [misalnya skor CHADS2 5 atau 6];
tromboemboli vena dalam 12 minggu sebelumnya; stenting koroner baru-baru
ini; tromboemboli sebelumnya selama interupsi antikoagulasi menahun/dalam
waktu yang lama), kami menyarankan penggunaan bridging (Grade 2C).
Bagi kebanyakan pasien lain yang menggunakan warfarin dengan atrial
fibrillation atau VTE, kami menyarankan untuk tidak menggunakan bridging
(Grade 2B). Kami merasa lebih baik menghindari bridging karena risiko
tromboembolik lebih rendah dari baseline dan risiko pendarahan yang lebih
tinggi.
Berbeda dengan individu dengan warfarin, bridging biasanya tidak
diperlukan untuk individu yang menerima inhibitor trombin langsung atau
inhibitor faktor Xa, karena agen ini memiliki waktu paruh yang lebih pendek
(tabel 2). (Lihat 'Appropriate settings for bridging' di atas.)
- Agen
Saat bridging digunakan, kami lebih memilih LMW heparin untuk
kebanyakan pasien. Pengecualian adalah individu dengan insufisiensi
renal dan / atau kebutuhan hemodialisis, dimana heparin tak terpecah
(unfractionated heparin/ UH) yang diberikan secara intravena atau
subkutan dapat digunakan dengan lebih mudah. Kami tidak
menggunakan dabigatran, rivaroxaban, apixaban, atau edoxaban untuk
bridging. Antikoagulan non-heparin yang dapat digunakan pada pasien
dengan trombositopenia yang diinduksi heparin dibahas secara
terpisah. (Lihat 'Heparin product and dose' di atas.)
- Timing/ Waktu pemberian
Bridging dapat digunakan sebelum operasi, pasca operasi, atau
keduanya, tergantung pada kondisi yang mendasari dimana pasien
diberikan antikoagulasi (tabel 9). Waktunya tergantung pada produk
heparin yang digunakan dan risiko pendarahan prosedural. Yang
terpenting, kembalinya antikoagulan bridging terlalu dini dikaitkan
dengan peningkatan risiko perdarahan mayor. (Lihat 'When to bridge:
Preoperative, postoperative, or both' diatas 'Timing of bridging'
diatas.)

- Katup jantung
Antikoagulasi perioperatif pada individu dengan katup jantung
prostetik disajikan secara terpisah. (Lihat "Antithrombotic therapy for
prosthetic heart valves: Management of bleeding and invasive
procedures", bagian 'Management of antithrombotic therapy for
invasive procedures'.)

 Prosedur yang bersifat urgent/emergent


Pembalikan antikoagulan yang biasa digunakan pasien mungkin
diperlukan untuk prosedur yang lebih urgent/ emergent, atau untuk menangani
perdarahan perioperatif. Agen dengan efek protrombotik potensial (misalnya
agen pembalikan langsung, prothrombin complex concentrates, produk plasma)
harus disediakan untuk penanganan perdarahan hebat atau antisipasi
pendarahan berat (misalnya perdarahan intrakranial, operasi besar yang bersifat
emergent dengan peningkatan prothrombin time/international normalized ratio
(PT/INR). (Lihat 'Urgent/emergent invasive procedure' diatas dan
"Management of bleeding in patients receiving direct oral anticoagulants".)

STRATEGI UNTUK MEMBALIKAN EFEK WARFARIN

Pertimbangkan apakah indikasi adalah untuk perdarahan aktif atau


pembalikan untuk pembedahan, dan jangka waktu dimana anda ingin
membalikkan antikoagulan. Lihat table 23.4 untuk rekomendasi.
Vitamin K IV: bekerja dengan cepat dan membalikkan dengan cepat.
Berguna jika anda menginginkan pembalikan efek warfarin dalam 24 jam.
Terdapat risiko anafilaksis pada pemberian IV.
Vitamin K PO/SC: Terdapat data yang masuk akal menunjukan bahwa
vitamin K PO dosis rendah dapat digunakan untuk pembalikan efek warfarin
dengan efikasi yang sama dengan pemberian vitamin K IV (dengan catatan
pemberian dosis yang berbeda) dalam 24 jam, meskipun pemberian IV beraksi
lebih cepat dalam beberapa jam pertama. Hati-hati untuk tidak memberikan
vitamin K PO dengan dosis yang berlebihan jika membalikkan dengan maksud
untuk memberikan antikoagulan terapeutik kembali dengan warfarin dalam waktu
dekat. Data untuk vitamin K SC cukup bermacam-macam seperti bahwa
pemberian secara PO atau IV lebih dipilih. Hindari pemberian vitamin K pada
pasien dengan katub mekanik yang akan menjalani operasi dimana hal ini
mungkin dapat menginduksi keadaan hiperkoagulabilitas.
FFP : bekerja cepat, tetapi juga memiliki durasi yang relatif singkat.
Berguna segera sebelum prosedur, misalnya kurang dari 12 jam, atau untuk
indikasi apapun dimana pembalikan secara cepat dibutuhkan. Perhatikan bahwa
mungkin harus diberikan dosis ulangan atau diberikan bersamaan dengan vitamin
k jika pembalikan antikoagulan yang berkepanjangan dibutuhkan.

TABEL 23.4 OPSI/ PILIHAN MANAJEMEN UNTUK PEMBALIKAN


ANTIKOAGULASI WARFARIN

INR Keadaan klinis Opsi Terapeutik


< 4,5 Tanpa perdarahan Tahan warfarin hingga INR dalam
range terapeutik
Dibutuhkan pembalikan Tahan warfarin dan pertimbangkan
segera vitamin K 2,5 mg PO
4,5-10 Tanpa perdarahan Tahan warfarin hingga INR dalam
range terapeutik. Pertimbangkan
vitamin K 2,5 mg PO
Dibutuhkan pembalikan Tahan warfarin dan berikan vitamin K
segera 2,5 MG PO atau 1mg IV lewat infus.
>10 Tanpa perdarahan Tahan warfarin hingga INR dalam
range terapeutik dan berikan vitamin
K 2,5 mg PO atau 1-2 mg IV lewat
infus.
Ulang tiap 24 jam seperlunya
Dibutuhkan pembalikan Tahan warfarin dan berikan vitamin K
segera 1-2 mg IV lewat infus.
Ulang setiap 6-24jam seperlunya
INR apapun Perdarahan serius/ Tahan warfarin dan berikan vitamin K
mengancam jiwa 10 mg IV lewat infus lebih dari 30
menit dan tambahkan dengan 2 unit
FFP . Pertimbangkan PCC
(prothrombin complex concentrate)
Ulang seperlunya berdasarkan INR
NB: pembalikan antikoagulan disini mungkin yang dimaksud adalah
menghilangkan efek antikoagulasi dari obat antikoagulan yg sebelumnya
digunakan.