Logo Rs

Sehat – Sejahtera – Islami

LAPORAN MEDICAL CHECK UP
PEGAWAI
RS xxxx

1. Data Identitas
Nama Depan Nama Keluarga
Abdul Malikur Rahman

NIK No. Register Tanggal Lahir Tempat Kelahiran Suku Bangsa

orientasi 275360 7/18/1990 Surakarta Indonesia

Jenis Kelamin Status Perkawinan Jumlah Anak

 Laki-laki  Wanita  Bujang/Nona  Menikah  Janda/Duda
Tahun Jabatan Peker4jaan Sebagai Unit Kerja

2014 PELAKSANA DRIVER

2. Riwayat Pekerjaan
Apakah pada riwayat pekerjaan sebelumnya anda bekerja berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut?
Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja Berhubungan Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut?
Gunakan Tanda (√) Bila Ya
BAHAYA-BAHAYA KETERANGAN BAHAYA-BAHAYA KETERANGAN
Kebisingan Bekerja Di Sekitar Mesin-Mesin Yang Bergerak
Suhu Sangat Panas Perlu Ketajaman Penglihatan Terhadap Warna
Suhu Sangat Dingin Bekerja Pada Ketinggian
Getaran Pekerjaan Kantor
Debu Mengelola Produk Makanan
Bahan Kimia Berbahaya Mengoperasikan Alat Berat Yang Bergerak
Cairan Berbahaya Lain-lain
Asap
3. Riwayat Kesehatan
RIWAYAT MEDIS
Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi Berikut Ini :
No Penyakit/Kondisi Ket No Penyakit/Kondisi Ket
1 Kepala cedera/konkusi 16 Asma
2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsi 17 Alergi
3 Perubahan visual 18 Tuberkulosis
4 Gangguan pendengaran 19 Psychiatric Disorder
5 Masalah pada hidung, sinus, tenggorokan, 20 Penyakit menular seksual
suara lebih dari 4 minggu
6 Masalah pada obstetri atau ginekologi 21 Perubahan berat badan > 5 kg/Bulan
7 Masalah kronik kulit 22 Hipertensi
8 Diare kronik 23 Nyeri dada/penyakit jantung
9 Anoreksia lebih dari 4 minggu 24 Malaria/penyakit tropis
10 Gastritis 25 Operasi/bedah
11 Ikterus/hepatitis 26 Back Pain > 4 Minggu
12 Batuk kronis lebih dari 4 minggu 27 Demam tifoid
13 Ambeien 28 Bengkak atau nyeri gabungan
14 Nyeri perut kronik 29 Masalah Ginjal / Batu Ginjal
15 Diabetes 30 Vertigo

RIWAYAT VAKSINASI
BCG DPT POLIO MEASLES TYPHOID HEP. A HEP. B Tetanus Other

4. HASIL PEMERIKSAAN
Jenis Pemeriksaan Hasil
Keadaan umum
Laboratorium
Rontgent
5. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/i disimpulkan :
Tahun Catatan
⃝ Fit for job ( cakap untuk bekerja )
⃝ Fit with restriction ( cakap dengan keterbatasan )
⃝ Temporary unfit ( tidak cakap untuk sementara ) Surakarta, ……………………………………
⃝ Unfit ( tidak cakap ) Dokter Pemeriksa
⃝ Special ( khusus )
_________________________
 LAPORAN MEDICAL CHECK UP
PEGAWAI
RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Sehat – Sejahtera – Islami

1. Data Identitas
Nama Depan Nama Keluarga

NIK No. Register Tanggal Lahir Tempat Kelahiran Suku Bangsa

7/18/1990

Jenis Kelamin (L) Status Perkawinan Jumlah Anak

 Laki-laki  Wanita  Bujang/Nona  Menikah  Janda/Duda
Tahun Jabatan Pekerjaan Sebagai Unit Kerja

2. Riwayat Pekerjaan
Apakah pada riwayat pekerjaan sebelumnya anda bekerja berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut?
Apakah Pada Riwayat Pekerjaan Sebelumnya Anda Bekerja Berhubungan Dengan Hal-Hal Sebagai Berikut?
Gunakan Tanda (√) Bila Ya
 BAHAYA-BAHAYA KETERANGAN BAHAYA-BAHAYA KETERANGAN

Kebisingan Bekerja Di Sekitar Mesin-Mesin Yang Bergerak

Suhu Sangat Panas Perlu Ketajaman Penglihatan Terhadap Warna
Suhu Sangat Dingin Bekerja Pada Ketinggian
Getaran Pekerjaan Kantor
Debu Mengelola Produk Makanan
Bahan Kimia Berbahaya Mengoperasikan Alat Berat Yang Bergerak
Cairan Berbahaya Lain-lain
Asap

3. Riwayat Kesehatan
RIWAYAT MEDIS
Berilah Tanda (√ ) Bila Anda Pernah atau Sedang Menderita Penyakit/Kondisi Berikut Ini :
No Penyakit/Kondisi Ket No Penyakit/Kondisi Ket
1 Kepala cedera/konkusi 16 Asma
2 Pingsan, hilang kesadaran, epilepsi 17 Alergi
3 Perubahan visual 18 Tuberkulosis
4 Gangguan pendengaran 19 Psychiatric Disorder
5 Masalah pada hidung, sinus, tenggorokan, 20 Penyakit menular seksual
suara lebih dari 4 minggu
6 Masalah pada obstetri atau ginekologi 21 Perubahan berat badan > 5 kg/Bulan
7 Masalah kronik kulit 22 Hipertensi
8 Diare kronik 23 Nyeri dada/penyakit jantung
9 Anoreksia lebih dari 4 minggu 24 Malaria/penyakit tropis
10 Gastritis 25 Operasi/bedah
11 Ikterus/hepatitis 26 Back Pain > 4 Minggu
12 Batuk kronis lebih dari 4 minggu 27 Demam tifoid
13 Ambeien 28 Bengkak atau nyeri gabungan
14 Nyeri perut kronik 29 Masalah Ginjal / Batu Ginjal
15 Diabetes 30 Vertigo

RIWAYAT VAKSINASI
BCG DPT POLIO MEASLES TYPHOID HEP. A HEP. B Tetanus Other

4. HASIL PEMERIKSAAN
Jenis Pemeriksaan Hasil
Keadaan umum
Laboratorium
Rontgent

5. KESIMPULAN
Berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, saudara/i disimpulkan :
Tahun Catatan
⃝ Fit for job ( cakap untuk bekerja )

⃝ Fit with restriction ( cakap dengan keterbatasan )

⃝ Temporary unfit ( tidak cakap untuk sementara )

Surakarta, ……………………………………
⃝ Unfit ( tidak cakap ) Dokter Pemeriksa

⃝ Special ( khusus )

___________________________________