Anda di halaman 1dari 3

Nomor : 106 /PMH.

II/RSAN/040 /I/2018 1 April 2018


Lampiran : 1(satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan
Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter

Kepada Yth.
Direktur RSU AN NI’MAH
Di Tempat

Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing,makadengan ini kami
merekomendasikan drg. Feri Irawan dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir)
sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untukdapat memproses surat
penugasan klinis sebagai Staf Medis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian yang diberikan kami sampaikan
terimakasih.

Hormat kami,

dr.Susiyadi,Sp.An
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DOKTER GIGI DAN MULUT
drg. Feri Irawan
NO Rincian kewenangan klinis Kemampuan kinis
1 2 3 4
1 Pengobatan gingivitis/stomatitis 4
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosisi klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas
NO Rincian kewenangan klinis Keterampilan klinis
1 2 3 4
1 Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung 4
2 Odontectomy M3 Klas I A ( ringan ) 4
3 Perawatan gigi dewasa dengan karies email/dentil 4
4 Perawatan gigi biasa dengan gangren pulpa 4
5 Perawatan gigi dewasa pulpitis/pulpitis irreversible 4
6 Pembuatan jaket/ bridge akrilik/ porselin 4
7 Pembuatan gigi tiruan full/sebagian 4
8 Perbaikan gigi tiruan yang patah 4
9 Perbaikan gigi tiruan yang longgar 4
10 Pembersihan karang gigi/scaling 4
11 Aplikasi fluor pada gigi anak 4
12 Perawatan gigi sulung dengan karies email 4
13 Perawatan gigi sulung dengan karies dentin 4
14 Perawatan gigi sulung gangren / non vital 4
15 Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa 4
16 Perawatan gigi sulung dengan pulpitis 4
17 Perawatan resesi ginggira 4
18 Perawatan periodontitis 4
19 Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit 4
KETERANGAN KETRAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Wangon, 1 April 2018

Mengetahui

Dokter Gigi & Mulut Ketua Komite Medik

drg. Feri Irawan dr. Susiyadi, Sp.An