Anda di halaman 1dari 8

KOP CV.

Nomor : Situbondo, 30 Mei 2016


Lampiran :-

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
................... Kabupaten Situbondo
Jl. Anggrek No.54
Di –
SITUBONDO

Perihal : Permohonan Pemeriksaa Hasil Pekerjaan


Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan ................................................

Sehubungan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Jasa Konsultansi


Perencanaan ................................................ di ................... Kabupaten Situbondo Berdasarkan
Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ................................ tanggal ..................., bersama ini
kami mohon agar segera dilakukan pemeriksaan dan serah terima hasil pekerjaan
dimaksud.

Demikian atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
CV. ........................

................................
Direktur
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
...................
......................................
SITUBONDO

Situbondo, 31 Mei 2016

Nomor : 027/12.14/431.213/PPK/2016 Kepada Yth. :


Sifat : Segera Sdr. Ketua Pan. Penerima Hasil
Lampiran : Pekerjaan ...................
Perihal : Permohonan Pemeriksanaan Kab. Situbondo
Pekerjaan di –
SITUBONDO

Menindak Lanjuti Surat dari CV. ........................ Nomor : ....................,


Tanggal 30 Mei 2016 perihal sebagaimana pada pokok Surat untuk Pekerjaan
Belanja Jasa Konsultansi Pengadaan Bangunan Gedung Kantor di ...................
Kabupaten Situbondo, bersama ini kami mohon agar segera dilakukan pemeriksaan
dan serah terima hasil Pekerjaan dimaksud.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN


...................
KABUPATEN SITUBONDO

...................................
NIP. ..............................
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
...................
......................................
SITUBONDO

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN


Nomor : ........................................

Pada hari Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat
di ................... Kabupaten Situbondo, Panitia Penerima Hasil Pekerjaan ................... Kabupaten
Situbondo yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala ................... , dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya telah memeriksa hasil pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan ................................................ yang dilaksanakan oleh :
Nama Perusahaan : CV. ........................
Alamat :

Sebagai realisasi Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ................................ tanggal ..................., dengan
jumlah dan jenis barang sebagai berikut :

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN


1. Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan ................................................
 Dokumentasi 4
 RAB 4 Lengkap
 Spesifikasi Teknis 4
 Gambar Perencanaan 4

Dari hasil pemeriksaan tersebut diatas, kami mendapatkan hasil sebagai berikut :
1. Jenis Jasa sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK);
2. Spesifikasi Jasa sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK);

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 31 Mei 2016


PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Nama : ..........................................
NIP : ......................
Jabatan : Ketua
Ttd :

Nama : ..............................................
Yang menyerahkan, NIP : .....................
Penyedia Barang/Jasa Jabatan : Sekretaris
CV. ........................ Ttd :

Nama : ...............................................
NIP : ..............
Jabatan : Anggota
................................ Ttd :
Direktur
Nama : .............................................
NIP : ..................
Jabatan : Anggota Tidak Tetap
Ttd :
PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
...................
......................................
SITUBONDO

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN


Nomor : ...........................................

Pada hari Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat
di ................... Kabupaten Situbondo, Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
di ................... Kabupaten Situbondo yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala ................... ,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah menerima hasil pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan ................................................ yang dilaksanakan CV. ........................ dengan alamat
.......................................... Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :
................................. Tanggal ....................., sebagaimana daftar terlampir.

Daftar jenis barang yang diterima sebagai berikut :

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN


1. Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan ................................................
 Dokumentasi 4
 RAB 4 Lengkap
 Spesifikasi Teknis 4
 Gambar Perencanaan 4

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,


PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN Pejabat Pembuat Komitmen/
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nama : .......................................... ...................
NIP : ...................... Kabupaten Situbondo
Jabatan : Ketua
Ttd :

Nama : ..............................................
NIP : ..................... ...................................
Jabatan : Sekretaris NIP. 09670428 199202 1 003
Ttd :

Nama : ...............................................
NIP : ..............
Jabatan : Anggota
Ttd :

Nama : .............................................
NIP : ..................
Jabatan : Anggota Tidak Tetap
Ttd :

KEGIATAN : BERITA ACARA SERAH TERIMA


PEKERJAAN
PEKERJAAN : NO. : ...................................
TANGGAL : ....................

LOKASI :

Pada hari Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas bertempat
di ................... Kabupaten Situbondo, Pengguna Anggaran ................... Kabupaten Situbondo, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya telah menerima hasil pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan ................................................ yang dilaksanakan CV. ........................ dengan alamat
.......................................... Sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :
..................... Tanggal ................., sebagaimana daftar terlampir.

Daftar jenis barang yang diterima sebagai berikut :

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN


1. Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan ................................................
 Dokumentasi 4
 RAB 4 Lengkap
 Spesifikasi Teknis 4
 Gambar Perencanaan 4

Demikian Berita Acara ini kami buat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 31 Mei 2016


Yang menyerahkan, Yang menerima,
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PENGGUNA ANGGARAN
................... ...................
KABUPATEN SITUBONDO KABUPATEN SITUBONDO

................................... ...........................
NIP. ...................................... NIP. ....................................
PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
...................
......................................
SITUBONDO

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG


Nomor : ...........................................

Pada hari Selasa tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : ................
NIP : ................................

Selaku Pengguna Anggaran ................... Kabupaten Situbondo, berdasarkan Surat Keputusan Bupati
Situbondo.

2. Nama : .................
NIP : ..................................

Selaku Penyimpan Barang di lingkungan ................... Kabupaten Situbondo berdasarkan Surat


Keputusan Kepala ................... Kabupaten Situbondo.

Sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : ............................... tanggal ..................

Daftar jenis barang yang diterima sebagai berikut :

No URAIAN JUMLAH KETERANGAN


1. Belanja Jasa Konsultansi
Perencanaan ................................................
 Dokumentasi 4
 RAB 4 Lengkap
 Spesifikasi Teknis 4
 Gambar Perencanaan 4

Demikian Berita Acara Penyerahan Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Situbondo, 31 Mei 2016


Yang menyerahkan Yang menerima,
PENGGUNA ANGGARAN PENYIMPAN BARANG
................... ...................
KABUPATEN SITUBONDO KABUPATEN SITUBONDO

...................................... .............................
NIP. .................................... NIP. ...................................
KOP. CV.

Nomor : .......................... Situbondo, .......................


Lampiran :-

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
................... Kabupaten Situbondo
......................................
Di –
SITUBONDO

Perihal : Permohonan Pembayaran Termin


Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi Perencanaan
................................................

Sehubungan telah selesainya pelaksanaan Pekerjaan Belanja Jasa Konsultansi


Perencanaan ................................................ di ................... Kabupaten Situbondo, dan telah
dilakukannya Serah Terima Hasil Pekerjaan sebagimana Berita Acara Serah Terima Barang
Pekerjaan Nomor : .................................. tanggal ...................., bersama ini kami mohon agar segera
dilakukan pembayaran pekerjaan dimaksud sebesar Rp. .......................- (..........................) kepada
CV. ........................ dengan alamat ........................................
Sebagai kelengkapan administrasi pembayaran, kami lampirkan :
1. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan;
2. Surat Perintah Kerja (SPK);

Demikian atas perhatianya kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,
CV. ........................

................................
Direktur
KEGIATAN : BERITA ACARA PERSETUJUAN
PEMBAYARAN PEKERJAAN
PEKERJAAN : NO. : ......................................
TANGGAL : ....................

LOKASI :

Pada hari ini Rabu tanggal Satu bulan Juni tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nama : ...................................
NIP : .............
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Kantor : .......................

2. Nama : CV. ............................


Jabatan : Direktur
Alamat : ........................

Dengan ini menyatakan bahwa :


A. Konsultan Perencana yang bersangkutan telah melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan
Perencanaan dengan baik sebagaimana yang tercantum dalam Surat Perintah Kerja (SPK).

B. Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : ................................ tanggal ..................., Konsultan
Perencana yang bersangkutan berhak menerima pembayaran sebesar :
100 % x Rp. ..............,- = Rp. ....................,-

C. Kepada konsultan telah dibayarkan angsuran :


 Angsuran I ……………………………… = Rp. Nihil
 Angsuran II ……………………………… = Rp. Nihil
Jumlah yang telah dibayarkan ……………………………… = Rp. Nihil

D. Kepada Konsultan Perencana dimaksud dapat dibayarkan sebesar Rp. .......................,- (...................)

Demikian Berita Acara Persetujuan Pembayaran Pekerjaan Perencanaan ini. Untuk pembayaran ini dibuat
dan ditandatangani di Situbondo, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Disetujui Oleh : Dibuat Oleh :


PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
................... KONSULTAN PERENCANA
KABUPATEN SITUBONDO CV. ........................

................................... ................................
NIP. .............................. Direktur