Anda di halaman 1dari 16

IDENTITAS KECAMATAN (Data Juni 2015)

1. NAMA KECAMATAN :
2. Jumlah Desa/ Kelurahan :
3. Jumlah Posyandu : ............... Posyandu (100 %)
- Posyandu Pratama : ............... Posyandu (……. %)
- Posyandu Madya : ............... Posyandu (……. %)
- Posyandu Purnama : ............... Posyandu (……. %)
- Posyandu Mandiri : ............... Posyandu (……. %)
4. Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............... Posyandu (……. %)
Bangunan
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............... Posyandu (……. %)
Sarana Pendukung Kader Posyandu
6. Jumlah Kader Posyandu : ............... Orang (Rata-rata …. orang kader/ Posyandu
- Jumlah Kader Posyandu : ............... Orang ( ........ % )
- Jumlah Kader Terlatih : ............... Orang ( ........ % )
7. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/ Tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil : ...............Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : ............... Bayi
10. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : ............... Anak

II. Tingkat Kecamatan(20%)


Data per Juni 2015
NO KRITERIA
1. Apakah ada uraian Tugas dalam Surat Keputusan tentang Pembentukan Pokjanal Posyandu
Kecamatan ?  Lampirkan Sknya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur Pokjanal Posyandu kabupaten/ kota
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang
c. Ada dan bersifat umum
d. Tidak ada
2. Unsur/ sektor yang terkait Pokjanal Posyandu Kecamatan Ada berapa OPD …, jelaskan ……
a. Seluruh SKPD dan organisasi Kemasyarakatan yang terkait
b. Sebagian besar SKPD dan TP-PKK
c. Beberapa SKPD dan TP-PKK
d. Beberapa SKPD
3. Apakah sekretariat Pokjanal Posyandu Kecamatan sudah menetap? Jelaskan Lokasinya …..
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada sekretariat
4. Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Kecamatan? Lampirkan Rencana Kerja ….
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan
d. Tidak ada
5. Apakah target kenerja Posyandu telah dibuat dan dsitetapkan
a. Ada dan dibuat rinci perposyandu dan Perdesa
b. Ada dan dibuat rinci perdesa
c. Ada dan bersifat umum tingkat kecamatan
d. Tidak ada
6. Dana APBD Kab/ Kota untuk Pokjanal Posyandu Kecamatan ? Ada/ tidak. Bila ada,Rp. ….
Dengan Rincian kegiatan
a. Ada sebesar Rp. ............... dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp. ……………
b. Ada sebesar Rp. ............... dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp. ............... dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp. ……………
d. Tidak ada
7. Apakah ada Pertemuan khusus Pokjanal Posyandu Kecamatan ? didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
8. Apakah Camat hadir dan memberi pengarahn dalam rapat-rapat khusus Pokjanla Posyandu
kecamatan ?  Lampirkan bukti
a. Selalu hadir
b. Sering kali hadir
c. Jarang hadir
d. Tidak pernah hadir
9. Apakah ada forum lainnya yang digunakan untuk membahas peningkatan kinerja Posyandu di
kecamatan ?  lampirkan bukti
a. Ada berupa rapat khusus membahas posyandu dengan kepala UPTD, kepala desa/ lurah
dan lembaga kemasyarakatan
b. Ada berupa pembahasan posyandu dalamforum Rapat Minggon Kecamatan secara teratur
setiap bulan
c. Ada berupa pembahasan posyandu dalam kesempatan tertentu dan tidak teratur waktunya
d. Tidak ada
10. Bantuan dana dari APBD Kab/ Kota untuk Posyandu ? Ada/ tidak. Bila ada, Rp. …., dengan
rincian Rp. …. Per posyandu
a. Ada sebesar Rp. ........................... dan lebih besar dari tahun lalu sebesar Rp. ……………
b. Ada sebesar Rp. ........................... dan sama dengan tahun yang lalu
c. Ada sebesar Rp. ........................... dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp. ………….
d. Tidak ada
11. Data Posyandu Mandiri sekecamatan  ….%
a. Posyandu mandiri lebih dari 30% dan tidak ada Posyandu pratama
b. Posyandu mandiri antara 20% s/d 30% dan tidak ada Posyandu pratama
c. Posyandu mandiri kurang dari 20% dan tidak ada Posyandu pratama
d. Masih ada Posyandu pratama
12. Pertambahan kader Posyandu se-Kab/ Kota tahun 2014 Orang kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10% yakni dari … orang pada tahun 2013, menjadi ……… orang pada
tahun 2014
b. Bertambah antara 5% - 10%, yakni dari …. Orang pada tahun 2013,menjadi …… orang
c. Bertambah kurang dari 5%, yakni dari …. Orang pada tahun 2013, menjadi ……. Orang pada
tahun 2014
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2014
13. Pertambahan kader Posyandu terlatih  …. %
a. Bertambah lebih dari 20%, yakni dari …. Orang pada tahun 2013,menjadi ….. orang pada
tahun 2014
b. Bertambah antara 10% s/d 20%, yakni dari ….. orang pada tahun 2013,menjadi …… orang
pada tahun 2014
c. Kader kurang dari 10%, yakni dari ….. orang pada tahun 2013, menjadi ….. orang pada
tahun 2014
d. Tidak ada penambahan
14. Kerja sama Pokjanal Posyandu Kecamatan dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan
(Ormas/ LSM) dan perguruan Tinggi  lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha, Lembaga Kemasyarakatan dan Perguruan Tinggi)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya
d. Tidak ada kerjasama
15. Apakah ada penghargaan yang diberikan Camat dan atau Pokjanal Posyandu Kecmaatan kepada
Pokja Posyandu desa/ kelurahan dan Posyandu berprestasi ?  Lampirkan bukti
a. Ada kepada Pokja Posyandu desa/ kelurahan dan Posyandu berprestasi setiap tahun
b. Ada kepala Pokja Posyandu desa/kelurahan dan Posyandu berprestasi pada tahun 2014
c. Ada hanya kepada Posyandu berprestasi
d. Tidak ada
16. Data Cakupan K4 (Pemeriksaan kehamilan yang keempat kalinya)
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
17. Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang mendapat 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
18. Data Jumlah Kasus kematian Ibu se Kab/ Kota
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
19. Immunisasi Ibu hamil
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
20. Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
21. Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
22. Penderita Gizi buruk tk. Kab/ Kota
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
23. Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se Kab/ Kota
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
24. Jumlah Kasus Kematian anak Balita (12-59) bulan se-Kab/ Kota
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
25. Peserta KB Aktif
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
Immunisasi (tahun 2014 dibandingkan 2014)
26. Cakupan Immunisasi Campak

Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %


Penanggulangan Diare (tahun 2013 dibandingkan 2014)
27. Penanggulangan Kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
28. Kelompok Bina Keluarga Balita
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
29 Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
30. Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
31. Kelompok UP2K
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
32. Kelompok UPPKS
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %

33. Upaya Pokjala Posyandu Kecamatan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat
“mengenal” Posyandu  lampirkan bukti
a. Penyuluhan Poster, media luar ruang, iklan masyarakat,dll
b. Penyuluhan dan Poster
c. Penyuluhan
d. Tidak ada
34. Pelaporan Kegiatan Posyandu  lengkapi dengan bukti
a. Leporan disampaikan secara berjenjajng dan rutin setiap bulan oleh seluruh Posyandu dan
Pokja Posyandu desa/kelurahan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian besar Posyandu dan Pokja
Posyandu desa/ kelurahan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin oleh sebagian kecil Posyandu dan Pokja
Posyandu desa/ kelurahan
d. Belum ada Posyandu dan Pokja Posyandu desa/ kelurahan yang menyampaikan laporan
secara berjenjang dan rutin
35. Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juni 2015) ….. %
a. Naik lebih dari 15% yakni dari ……….. Posyandu tahun 2013 menjadi ………. Posyandu
pada tahun 2014
b. Naik antara 7 s/d 15% yakni dari ……….. Posyandu tahun 2013 menjadi ………. Posyandu
pada tahun 2014
c. Naik kurang dari 15% yakni dari ……….. Posyandu tahun 2013 menjadi ………. Posyandu
pada tahun 2014
d. Tidak ada kenaikan
36. Peningkatan pembentukan Dana Sehat di Kecamatan ?  lampirkan bukti
a. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus oleh kecamatan dan surat edaran camat serta terus
dipantau
b. Dilaksanakan melalui sosialisasi khusus dan edaran camat tetapi tidak dipantau
c. Dilaksanakan melalui surat edaran camat dan tidak dipantau
d. Melalui rapat minggon kecamatan
37. Pelibatan PKP Kecamatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu  didukung data/
visualisasi kegiatan
a. PKP dilibatkan dalam proses perencanaan, penggerakan pendampingan, moniotoring dan
evaluasi
b. PKP dilibatkan dalam perencanaan, pengerakkan dan pendampingan
c. PKP hanya dilibatkan dalam pendampingan
d. Kegiatan Pokjanal tidak melibatkan PKP
38. Bagaimana aplikasi Data SIP di Kecamatan ……?
a. Aplikasi SIP Online telah dilaksanakan di seluruh Pokja Posyandu Desa dan Pokjanal
Posyandu Kecamatan
b. Aplikasi SIP Online telah dilaksanakan di sebagian Pokja Posyandu Desa dan Pokjanal
Posyandu Kecamatan
c. Aplikasi SIP Online Telah Dilaksanakan di Pokjanal Posyandu Kecamatan
d. Belum ada aplikasi SIP online
DATA DESA/KELURAHAN (Data Juni 2015)
1. NAMA DESA/KELURAHAN :
2. Jumlah RW :
3. Jumlah Posyandu : ............... Posyandu (100 %)
- Posyandu Pratama : ............... Posyandu (……. %)
- Posyandu Madya : ............... Posyandu (……. %)
- Posyandu Purnama : ............... Posyandu (……. %)
- Posyandu Mandiri : ............... Posyandu (……. %)
4. Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............... Posyandu (……. %)
Bangunan
5. Jumlah Posyandu yang mempunyai : ............... Posyandu (……. %)
Sarana Pendukung Kader Posyandu
6. Jumlah Kader Posyandu : ............... Orang (Rata-rata …. orang kader/ Posyandu
- Jumlah Kader Posyandu : ............... Orang ( ........ % )
- Jumlah Kader Terlatih : ............... Orang ( ........ % )
7. Sarana Komputerisasi SIP : Ada/ Tidak ada
8. Jumlah Ibu Hamil : ...............Orang
9. Jumlah Bayi (0-11 bulan) : ............... Bayi
10. Jumlah Anak Balita (12-59 bulan) : ............... Anak

II. Tingkat Desa/ Kelurahan (Bobot 20 %)

Data per Juni 2015


NO KRITERIA
1. Apakah ada kebijakan peraturan khusus tentang Posyandu sebagai lembaga kemasyarakatan yang
ditetapkan di desa ? -Lampirakan bukti (untuk kelurahan mengacu pada kebijakan
kabupaten/ kota)
a. Ada peraturan desa tentang Posyandu yang dijabarkan denagn peraturan kepala desa
b. Ada peraturan desa tetapi belum dijabarkan ke dalam peraturan kepala desa
c. Hanya ada peraturan kepala desa
d. Tidak ada
2. Apakah ada uraian Tugas dalam surat Keputusan tentang Pembentukan Pokja Posyandu Desa/
Kelurahan ? Lampirkan SKnya
a. Ada dan rinci untuk tiap-tiap unsur Pokja Posyandu desa/kelurahan
b. Ada dan rinci untuk tiap-tiap bidang
c. Ada dan bersifat umum
d. Tidak ada
3. Unsur/ sector yang terkait dalam Pokja Posyandu desa/ Kelurahan Ada berapa lembaga …..,
jelaskan …..
a. Unsur pemerintah Desa, lpm, pkk, Karang Taruna,MUI dan Organisasi Kemasyarakatan
lainnya
b. Unsur Pemerintah Desa, LPM dan TP-PKK
c. Unsur Pemerintah Desa dan TP-PKK
d. Unsur pemerintah Desa
4. Adakah rsekretariat Pokja Posyandu desa/ Kelurahan sudah menetap? Jelaskan lokasinya di …..
a. Menetap dengan ruangan khusus dan lengkap dengan alat kelengkapannya
b. Menetap dan bersatu dengan sekretariat kegiatan lain dan ditunjang dengan alat
kelengkapannya
c. Bersifat sementara dan ditunjang dengan alat kelengkapan yang kurang
d. Tidak ada
5. Adakah rencana kerja Pokja Posyandu Desa/ Kelurahan ? Lampirkan Rencana Kerja …
a. Ada dan lengkap dengan target dan jadwal kegiatan
b. Ada dan hanya dilengkapi dengan jadwal kegiatan
c. Ada hanya berupa rencana kegiatan
6. Apakah target kinerja Posyandu telah dibuat bdan ditetapkan ?
a. Ada dan dibuat rinci per Posyandu
b. Ada dan dibuat rinci per dusun/ per RW
c. Ada dan bersifat umum Tingkat Desa/ Kelurahan
d. Tidak ada
7. Dana APDB Kab/Kota untuk Pokja Posyandu Desa/Kelurahan ?Ada/ Tidak. Bila ada, Rp. ….
Dengan Rincian Kegiatan
a. Ada sebesar Rp. ……………. dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp. …………….
b. Ada sebesar Rp. ……………. dan sama dengantahun yang lalu sebesar Rp. …………….
c. Ada sebesar Rp. ……………. dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp. …………….
d. Tidak ada
8. Apakah ada dukungan dana APB DESA untuk Pokja Posyandu Desa/ Kelurahan ? Lampirkan
bukti
a. Ada sebesar Rp. ……………. dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp. …………….
b. Ada sebesar Rp. ……………. dan sama dengantahun yang lalu sebesar Rp. …………….
c. Ada sebesar Rp. ……………. dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp. …………….
d. Tidak ada
9. Apakah ada pertemuan khusus Pokja Posyandu Desa/ Kelurahan ?didukung dengan bukti
pertemuan
a. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Triwulan
b. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Semesteran
c. Ada Pertemuan Rakor Perencanaan dan Evaluasi Tahunan
d. Tidak ada
10. Apakah kepala Desa/ Lurah hadir dan member pengarahan dalam rapat-rapat khusus Pokja
Posyandu desa/ kelurahan ? Lampirkan bukti
a. Selalu hadir
b. Sering kali hadir
c. Jarang hadir
d. Tidak pernah hadir
11. Apakah ada Forum lainnya yang digunakan dan membahas peningkatan kinerja Posyandu di Desa/
Kelurahan ? lampirkan bukti
a. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja Posyandu di setiap
Posyandu dipimpin oleh kepala desa/ lurah
b. Ada berupa sosialisasi/ rapat khusus membahas peningkatan kinerja Posyandu di setiap
Posyandu dipimpin oleh ketua Pokja Posyandu desa/kelurahan
c. Ada berupa pembahasan Posyandu dalam kesempatan minggon desa/ kelurahan
d. Tidak ada
12. Bantuan dari APB Desa untuk masing-masing Posyandu ?lampirkan bukti
a. Ada sebesar Rp. ……………. dan lebih besar dari tahun yang lalu sebesar Rp. …………….
b. Ada sebesar Rp. ……………. dan sama dengantahun yang lalu sebesar Rp. …………….
c. Ada sebesar Rp. ……………. dan lebih kecil dari tahun yang lalu sebesar Rp. ……………
d. Tidak ada
13. Data Posyandu mandiri se desa/ kelurahan  ….%
a. Posyandu mandiri lebih dari 30% dan tidak ada Posyandu pratama
b. Posyandu mandiri antara 20% s/d 30% dan tidak ada Posyandu pratama
c. Posyandu mandiri kurang dari 20% dan tidak ada Posyandu pratama
d. Masih ada Posyandu pratama
14. Pertambahan Kader Posyandu se desa/ kelurahan tahun 2014  …… orang kader per Posyandu
a. Bertambah lebih dari 10%, yakni dari …. Orang pada tahun 2013,menjadi ….. orang pada
tahun 2014
b. Bertambah antara 5% s/d 10%, yakni dari ….. orang pada tahun 2013,menjadi …… orang
pada tahun 2014
c. Kader kurang dari 5%, yakni dari ….. orang pada tahun 2013, menjadi ….. orang pada tahun
2014
d. Tidak ada penambahan jumlah kader pada tahun 2014
15. Pertambahan Kader Posyandu terlatih  …. %
e. Bertambah lebih dari 20%, yakni dari …. Orang pada tahun 2013,menjadi ….. orang pada
tahun 2014
f. Bertambah antara 10% s/d 20%, yakni dari ….. orang pada tahun 2013,menjadi …… orang
pada tahun 2014
g. Kader kurang dari 10%, yakni dari ….. orang pada tahun 2013, menjadi ….. orang pada
tahun 2014
h. Tidak ada penambahan kader terlatih pada tahun 2014
16. Kerja sama Pokja Posyandu Desa/ Kelurahan dengan dunia usaha dan lembaga kemasyarakatan
(Ormas/ LSM) dan Perguruan Tinggi  Lampirkan bukti
a. Ada dengan ketiganya (Dunia Usaha,Lembaga Kemasyarakatan dan Perguruan tinggi)/
Lembaga Pendidikan)
b. Ada dengan 2 diantara ketiganya
c. Ada dengan salah satu diantara ketiganya
d. Tidak ada kerjasama
17. Apakah ada penghargaan yang diberikan kepala desa/ lurah dan atau Pokja Posyandu Desa/
Kelurahan kepada Posyandu berprestasi ? lampirkan bukti
a. Ada kepada Posyandu dan kader Posyandu berprestasi setiap tahun
b. Ada kepada Posyandu dan Posyandu kader berprestasi pada tahun 2014
c. Ada hanya kepada Posyandu berprestasi
d. Tidak ada
18. Data Cakupan K4 (Pemeriksaan kehamilan yang keempat kalinya
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
19. Data Cakupan Fe3 (Ibu hamil yang mendapat 90 Tablet Tambah Darah)
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
20. Data Jumlah Kasus kematian Ibu se Kab/ Kota
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
21. Immunisasi Ibu hamil
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
22. Cakupan D/S atau Partisipasi Masyarakat
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
23. Cakupan N/D atau Keberhasilan Program (%)
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
24. Penderita Gizi buruk tk. Kab/ Kota
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
25. Jumlah Kasus Kematian Bayi (0-11 bulan) se Kab/ Kota
Tahun 2013: ….. % Tahun 2014 : ….. %
Tahun 2013 : ………% Tahun 2014 : ……… %
26 Jumlah kasus Kematian anak Balita (12-59 bulan) se-Kab/ Kota
Tahun 2013 : ………% Tahun 2014 : ……… %
KB (tahun 2013 dibandingkan 2014 )
27 Peserta KB Aktif
Tahun 2013 : ………% Tahun 2014 : ……… %
Imunisasi (tahun 2014 dibandingkan 2013)
28 Cakupan Imunisasi Campak
Tahun 2013 : ………% Tahun 2014 : ……… %
Penanggulangan Diare (tahun 2013 dibandingkan 2014)
29 Penanggulangan kasus Diare oleh Kader Posyandu
Tahun 2013 : ………% Tahun 2014 : ……… %
30 Kelompok Bina Keluarga balita :
Tahun 2013 : ………% Tahun 2014 : ……… %
31 Kelompok Bina Keluarga Remaja
Tahun 2013 : ………% Tahun 2014 : ……… %
32 Kelompok Bina Keluarga Lansia
Tahun 2013 : ………% Tahun 2014 : ……… %
33 Kelompok UP2K
Tahun 2013 : ………% Tahun 2014 : ……… %
34 Kelompok UPPKS
Tahun 2013 : ………% Tahun 2014 : ……… %

35 Upaya Pokja Posyandu Desa/Kelurahan untuk mengkampanyekan Posyandu agar Masyarakat


“mengenal” Posyandu> lampirkan bukti
a. Penyuluhan ditiap-tiap wilayah posyandu, Poster, media luar ruang, iklan layanan masyarakat,
dll
b. Penyuluhan di wilayah pelayanan Posyandu dan Poster
c. Penyuluhan di desa
d. Tidak ada
36 Pelaporan Kegiatan Posyandu > lengkapi dengan bukti
a. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh seluruh posyandu dan
Pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu kecamatan
b. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh sebagian besar posyandu
dan Pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu kecamatan
c. Laporan disampaikan secara berjenjang dan rutin setiap bulan oleh sebagian kecil posyandu
dan Pokja posyandu desa/kelurahan melaporkan ke pokjanal posyandu kecamatan
d. Belum ada posyandu dan pokja posyandu desa/kelurahan yang menyampaikan laporan
secara berjenjang dan rutin
37 Peningkatan Posyandu yang sudah punya Bangunan Fisik sendiri (data per Juni 2015)-……%
(bagi desa/kelurahan yang seluruh posyandunya telah memiliki bangunan khusus, maka
jawabannya sama dengan a)
a. Naik lebih dari 15 %, yakni dari ………. Posyandu pada tahun 2013 menjadi …….. posyandu
pada tahun 2014
b. Naik antara 7 s/d 15 %, yakni dari ……….. Posyandu pada tahun 2013 menjadi …… posyandu
pada tahun 2014
c. Naik kurang dari 7 %, yakni dari ……….. Posyandu pada tahun 2013 menjadi ……….
Posyandu pada tahun 2014
d. Tidak ada kenaikan
38 Peningkatan pembentukan Dana Sehat di desa ?> lampirkan bukti
a. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat partisipasi
masyarakat lebih dari 50 %
b. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat partisipasi
masyarakat antara 25 s/d 50 %
c. Dana sehat telah terbentuk di seluruh wilayah desa/kelurahan dengan tingkat partisipasi
masyarakat kurang dari 25 %
d. Dana sehat terbentuk di sebagian wilayah desa/kelurahan
39 Perlibatan lembaga kemasyarakatan dalam Pembinaan Peningkatan Kinerja Posyandu > didukung
data/visualisasi kegiatan
a. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (Organisasi keagamaan) dilibatkan dalam proses
perencanaan, penggerakan, dan pendampingan, monitoring dan evaluasi
b. LPM, PKK, Karang Taruna, MUI (Organisasi keagamaan) dilibatkan dalam perencanaan,
penggerakan dan pendampingan
c. Hanya PKK yang dilibatkan dalam pembinaan peningkatan kinerja posyandu
d. Kegiatan Pokja Posyandu tidak melibatkan lembaga kemasyarakatan
40 Bagaimana aplikasi Data SIP di desa/kelurahan …….. ?
a. Aplikasi SIP online telah dilaksanakan di pokja posyandu desa
b. SIP telah dilaksanakan secara manual menggunakan format yang tersedia di seluruh
posyandu di desa/kelurahan
c. SIP baru dilaksanakan di sebagian posyandu di desa/kelurahan
d. Belum ada yang menjalankan SIP
IDENTITAS POSYANDU (Data Juni 2015)
1. NAMA POSYANDU :
2. RW :
3. JUMLAH KK DI RW :
4. DESA/KELURAHAN :
5. KECAMATAN :
6. PEMBENTUKAN POSYANDU : Tgl : …………, Bulan : …….. Tahun : ………
7. KETUA POSYANDU :
8. STRATA POSYANDU : Pratama/Madya/Purnama/Mandiri
9. DANA SEHAT : ……. % dari jumlah KK yang ada
JUMLAH BAYI (0-11 bln) ……. Bayi
JUMLAH ANAK BALITA (12-59 bln) ……. Anak
10. JUMLAH BUMIL : ……. Orang

IV. POSYANDU (Bobot 40 %)


A. KELEMBAGAAN POSYANDU :
1. KEPENGURUSAN POSYANDU : > lampirkan bukti
a. Terdapat pengurus posyandu yang dibentuk berdasarkan hasil musyawarah dan ditetapkan
dengan keputusan desa/lurah serta bertanggung jawab atas kelangsungan kegiatan posyandu
multifungsi
b. Terdapat pengurus posyandu yang ditunjuk kepala desa/lurah dan bertanggung jawab atas
keberlangsungan kegiatan posyandu multifungsi
c. Terdapat pengurus masing-masing kegiatan yang ditunjuk oleh kepala desa/lurah
d. Kepengurusan posyandu dilaksanakan oleh masing-masing kader kegiatan
2. KEGIATAN DI POSYANDU ( kegiatan pokok, BKB, BKR, BKL, UP2K, UPPKS, TOGA, dll) : >
lampirkan bukti
a. Terdapat lebih dari 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil musyawarah
b. Terdapat antara 3 s/d 5 kegiatan yang pembentukannya didasarkan pada hasil musyawarah
c. Terdapat lebih dari satu kegiatan yang pembentukannya tidak didasarkan pada hasil
musyawarah
d. Hanya terdapat kegiatan pokok di posyandu
3. SARANA DAN PRASARANA : > lampirkan bukti pendukung
a. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M2 yang terpelihara dan dilengkapi dengan alat
kelengkapan yang cukup dan berfungsi baik
b. Bangunan khusus seluas lebih dari 20 M2 yang terpelihara tetapi dengan alat kelengkapan
pendukung yang masih kurang
c. Bangunan khusus kurang drai 20 M2 yang terpelihara dilengkapi dengan alat kelengkapan
yang masih kurang
d. Belum memiliki bangunan khusus (kegiatan berpindah-pindah)
4. SUMBER DAYA MANUSIA ( JUMLAH KADER AKTIF ) : > lampirkan bukti pendukung
a. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang dan masing-masing melaksanakan kegiatan yang
berbeda
b. Jumlah kader aktif lebih dari 10 orang tetapi masih ada yang melaksanakan kegiatan yang
sama (merangkap)
c. Jumlah kader aktif antara 7 s/d 10 orang
d. Jumlah kader kurang dari orang
5. JUMLAH KADER TERLATIH > lampirkan bukti pendukung
a. Seluruh kader telah terlatih
b. Lebih dari 70 % kader aktif telah dilatih
c. Jumlah kader aktif yang telah dilatih antara 40 s/d 70 %
d. Jumlah kader aktif yang terlatih kurang dari 40 %
6. PROGRAM KERJA : > lampirkan bukti
a. Program kerja Posyandu lengkap dengan penetapan tujuan, sasaran dan waktu kegiatan
b. Program kerja Posyandu hanya berupa rincian dan jadwal kegiatan
c. Program kerja Posyandu hanya berupa jadwal kegiatan
d. Tidak ada program kerja
7. PENDANAAN KEGIATAN POSYANDU : > lampirkan bukti
a. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya dan APBDes ditambah bantuan
Kabupaten/Kota, Bantuan Provinsi
b. Sebagian besar Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah bantuan
Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
c. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah bantuan
Kabupaten/Kota dan Bantuan Provinsi
d. Sebagian kecil Pendanaan Posyandu berasal dari swadaya, ditambah Bantuan Provinsi
8. PENGELOLAAN SEHAT : > lampirkan bukti
a. Dana sehat diikuti oleh lebih dari 70 % kepala keluarga
b. Dana sehat diikuti oleh 50 s/d 70 % kepala keluarga
c. Dana sehat diikuti oleh kurang dari 50 kepala keluarga
d. Dana sehat masih dalam rintisan
9. KERJASAMA KEMITRAAN POSYANDU DENGAN ( DUNIA USAHA, LEMBAGA SWADAYA
MASYARAKAT DAN LEMBAGA PENDIDIKAN) : Lampirkan bukti
a. Terdapat kemitraan posyandu dengan ketiganya
b. Terdapat kemitraan posyandu dengan dua diantaranya
c. Terdapat kemitraan posyandu dengan salah satunya
d. Tidak ada kemitraan
10.KETATAUSAHAAN : > lampirkan bukti (photo)
a. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) ditambah buku-buku lain sesuai
kebutuhan
b. Buku-buku register lengkap dan diisi dengan baik (rutin) sesuai standar
c. Buku-buku register lengkap tetapi belum diisi dengan baik (rutin)
d. Buku-buku register tidak lengkap dan belum diisi dengan baik (rutin)
11.VISUALISASI DATA : > lampirkan bukti (photo)
a. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap dan baik
b. Visualisasi data dibuat dan dipasang dengan lengkap cukup baik
c. Visualisasi data dibuat dan dipasang kurang lengkap
d. Tidak ada visualisasi data

B. KETATALAKSANAAN :
1. PERSIAPAN KEGIATAN : > Lampirkan bukti
a. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang melibatkan unsur
pengurus RW/RT, Pengurus Posyandu, Kader Posyandu dan unsur lainnya
b. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan melalui perencanaan kegiatan yang melibatkan unsur
pengurus RW/RT dan Kader Posyandu
c. Persiapan kegiatan (H-) dilakukan oleh Kader Posyandu
d. Tidak ada kegiatan persiapan (H-)
2. PENGGERAKAN SASARAN : > Lampirkan bukti
a. Penggerakan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT, Pengurus
Posyandu, Kader Posyandu dan unsur lainnya
b. Penggerakan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT dan Kader
Posyandu
c. Penggerakan sasaran pada hari H, dilaksanakan oleh Pengurus RW/RT dan Kader
Posyandu
d. Tidak ada penggerakan sasaran
3. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN POKOK
a. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan baik ditambah
inovasi
b. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu dengan baik
c. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali penyuluhan
d. Kader terampil menjalankan lima langkah kegiatan pokok posyandu kecuali pengisian KMS
dan penyuluhan
4. PELAKSANAAN PELAYANAN KEGIATAN INTEGRASI
a. Seluruh kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah disepakati
b. Sebagian kegiatan integrasi berjalan rutin sesuai jadwal yang telah disepakati
c. Kegiatan integrasi belum berjalan secara teratur
d. Belum ada kegiatan integrasi
5. KEGIATAN SETELAH PELAYANAN (H+) / EVALUASI
a. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah desa/kelurahan, pokja
posyandu desa/kelurahan, lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan, pengurus posyandu
dan kader posyandu
b. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan melibatkan unsur pemerintah desa, lembaga
kemasyarakatan dan kader posyandu
c. Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan hanya melibatkan kader posyandu
d. Belum ada kegiatan evaluasi
6. PELAPORAN
a. Peloporan dilaksanakan setiap bulan dengan format SIP ke pokja posyandu desa/kelurahan
b. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan dengan model dan format sendiri ke pokja posyandu
desa/kelurahan
c. Pelaporan dilaksanakan setiap bulan ke bidan desa
d. Tidak melaksanakan pelaporan

C. HASIL KEGIATAN
NILAI
NO CARA PERHITUNGAN HASIL NILAI
AKHIR
1. Cakupan K4 data tahun 2013 dibandingkan 2014
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
2. Cakupan Bumil yang mendapatkan Tablet tambah Darah yang ketiga kali (Fe 3) atau Minimal 90
tablet , tahun 2013 dibandingkan 2014
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
3. Cakupan Peserta KB aktif (Pil, kondom) data tahun 2013 dibandingkan 2014
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
4. Rata-rata D/S (Partisipasi Masyarakat) tahun 2013 dibandingkan 2014
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
5. Rata-rata N/D (Keberhasilan Program) tahun 2013 dibandingkan 2014
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
6. Cakupan vitamin A Bayi (6-11 bulan dan Anak Balita (12-59 bulan) tahun 2013 dibandingkan 2014
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
7. Cakupan Imunisasi lengkap (dilihat dari imunisasi Campak) tahun 2013 dibandingkan 2014
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
8. % Balita yang menderita Diare mendapat oralit tahun 2013 dibandingkan 2014
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
9. Bayi yang mendapat ASI Eksklusif tahun 2013 dibandingkan 2014
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
10. Cakupan Rumah tangga Mengkonsumsi Garam Beryodium tahun 2013 dibandingkan 2014
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
11. Penyuluhan mengenai : 1. Gizi seimbang ; 2. Program P4K ; 3. Perawatan bayi baru lahir ;
4. Lingkungan bersih sehat; 5. PHBS; 6. Penanggulangan HIV-AIDS, Malaria, TB, DBD;
7. Pemanfaatan Pekarangan
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
12. % Kasus Gizi Buruk dilacak
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
13. Jumlah Ibu Hamil dengan Stiker P4K
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
14. Program Pelayanan Kesehatan Gigi Mulut di Posyandu
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %
15. Cakupan KB Aktif
Tahun 2013 : ….. % Tahun 2014 : …. %

D. PENGEMBANGAN/INTEGRASI PROGRAM DI POSYANDU


Pengembangan Program (lihat dokumentasi, Catata/data Posyandu, fisik di lapangan
Kegiatan Stimulasi Deteksi/Intervensi Dini Tumbuh Kembang Balita -->Lampirkan datanya
a. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing oleh kader khusus
1. b. Dilaksanakan secara rutin setiap bulan dibimbing kader posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
Kegiatan Pembinaan Rumah Sehat (Pendataan, Kunjungan, Penyuluhan, dll) -- >Lampirkan
datanya
a. Dilaksanakan secara rutin terhadap rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
2
b. Dilaksanakan secara rutin terhadap sebagian rumah dalam wilayah pelayanan posyandu
c. Kadang-kadang dilaksanakan
d. Belum dilaksanakan
Pemanfaatan Pekarangan untuk Taman Gizi/Toga -- >lampirkan bukti
a. Lebih dari 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan
b. Antara 50 s/d 75 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan
3 pekarangan
c. Antara 30 % s/d 50 rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan
pekarangan
d. Kurang dari 30 % rumah dalam wilayah pelayanan posyandu memanfaatkan pekarangan
Sosialisasi Keluarga Sadar Gizi (Kadarzi) -- > Ada/Tidak, jelaskan
a. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada seluruh keluarga di
wilayah pelayanan posyandu
b. Sosialisasi Keluarga sadar gizi dilaksanakan secara rutin kepada sebagian keluarga di
4 wilayah pelayanan posyandu
c. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada seluruh keluarga di
wilayah pelayanan posyandu
d. Sosialisasi Keluarga sadar gizi kadang-kadang dilaksanakan kepada sebagian keluarga
di wilayah pelayanan posyandu
BINA KELUARGA LANSIA/Posbindu -- > Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam BKL/ Posbindu
5 b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam BKL/ Posbindu
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam BKL/ Posbindu
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam BKL/ Posbindu
Bina Keluarga Balita -- > Lampirkan bukti
a. Lebih dari 80 % sasaran berpartisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran berpartisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
6.
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran berpartisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)
d. Kurang dari 50 % sasaran berpartisipasi dalam kegiatan BKB secara rutin (tiap bulan)

Pos PAUD -- >lampirkan bukti


a. Lebih dari 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
b. Antara 65 s/d 80 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
7.
c. Antara 50 s/d 65 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
d. Kurang dari 50 % sasaran telah berpartisipasi dalam kegiatan Pos Paud
Pembelajaran di Pos Paud -->Bila ada, jelaskan
a. Program Pembelajaran sudah mengacu pada Permen 58 Th. 2009
b. Ada Program tapi belum mengacu pada Permen 58 Th. 2009
8.
c. Ada tetapi masih program lokal
d. Tidak ada

APE (Alat Permainan Edukatif di Pos Paud -- >Bila ada, jelaskan


a. Ada APE indoor dan outdoor
b. Ada baru APE indoor saja
9.
c. Ada APE tapi sangat terbatas
d. Tidak ada

Penganekaragaman Konsumsi Pangan -- >lampirkan bukti


a. Rutin dan diikuti oleh lebih dari 80 % Kepala Keluarga
b. Rutin dan diikuti oleh 50 s/d 80 % Kepala Keluarga
10.
c. Tidak rutin
d. Tidak ada

Pemberdayaan Fakir Miskin dan Penyandang Masalah Kesejahteraan Sosial (PMKS) --


>lampirkan bukti
a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % masyarakat miskin dan PMKS
11. b. Ada dan telah diikuti antara 50 s/d 80 % masyarakat miskin dan PMKS
c. Ada dan diikuti kurang dari 50 % masyarakat miskin dan PMKS
d. Tidak ada

Kegiatan Kesehatan Reproduksi Remaja -- >lampirkan bukti


a. Ada dan telah melibatkan lebih dari 80 % remaja
b. Ada dan telah diikuti antara 50 s/d 80 % remaja
12.
c. Ada dan diikuti kurang dari 50 % remaja
d. Tidak ada

Peningkatan Ekonomi Keluarga (Kelompok Pengrajin/ Usaha atau Kelompok Arisan atau
Kelompok Simpan/Pinjam atau Tabungan Keluarga) -- >lampirkan bukti
a. Ada dan diikuti lebih dari 80 % keluarga
13. b. Ada dan telah diikuti antara 50 s/d 80 % keluarga
c. Ada dan diikuti kurang dari 50 % keluarga
d. Tidak ada

Darimana Dana UP2K / modal untuk kegiatan Simpan Pinjam? Jelaskan


a. Modal sendiri 80
14. b. Bantuan Pemerintah 60
c. Dana lai, sebutkan………….. 40

Berapa orang masyarakat di lingkungan Posyandu yang telah dilayani dengan Dana UP2K/
kegiatan Simpan Pinjam -- >Jelaskan
a. > 50 orang 80
15.
b. 10 – 50 orang 60
c. < 10 orang 40

Bagaimana cara Pengembalian Pinjaman Dana UP2K / kegiatan simpan pinjam -- >Jelaskan (bila
16. ada)

Berapa banyak Pengrajin/Usaha Mikro kecil yang ada di lingkungan Posyandu ….Orang
17.
Penyuluhan Kekerasan Dalam Rumah Tangga (KDRT) -- >Ada/Tidak, Jelaskan
19.
Penyuluhan Tentang Perlindungan /Hak-hak Anak -- >Ada/Tidak, Jelaskan
20.
Penyuluhan Tentang Trafficking -- > -- >Ada/Tidak, Jelaskan
21.
Sosialisasi Pelaksanaan Kegiatan 5 Pilar dalam STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat). 5
Pilar -- > -- >Ada/Tidak, Jelaskan
1. Stop BAB sembarangan;
2. Cuci tangan Pakai Sabun;
22.
3. Penyediaan Air Minum di Rumah Tangga dengan aman;
4. Pengelolaan Sampah di Rumah Tangga dengan aman dan benar;
5. Pengelolaan limbah Cair Rumah Tangga dengan benar;

Kegiatan Majelis Lansia -- >Jelaskan


23.

……………………………….., ……………. Juni 2015


CAMAT ………………………………..