PRESENTASI KASUS

LARINGOMALASIA

Presentator :dr. Mustika P Paramita

Moderator : dr. Siswanto Sastrowijoto,Sp.T.H.T.K.L(K),M.H.

Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok – Kepala Leher

Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada/ RS DR.SardjitoYogyakarta
2018
 1

besar, dan memiliki mukosa yang lunak,

PENDAHULUAN
Laringomalasia adalah
kongenital pada laring berupa flaksiditas
dan tidak ada koordinasi antara kartilago
supraglotik, mukosa aritenoid,
ariepiglotika dan epiglotis.
terjadi kolaps dan obstruksi saluran napas
yang menimbulkan gejala utama berupa
stridor inspiratoris kronik pada bayi dan
anak.1
Angka kejadian laringomalasia
dunia belum diketahui secara pasti, namun
dikatakan laki laki dua kali lebih banyak
dibandingkan perempuan dan tidak terdapat
2
predileksi ras. Kelainan kongenital laring
pada anak dengan stridor yang berasal dari
laringomalasia didapatkan sebanyak 60%.
Holinger berpendapat penyebab tersering
keadaan stridor pada neonatus, bayi dan
anak-anak adalah laringomalasia (59,8%).
dan (d) lipatan ariepiglotika pada bagian
kelainan
medial dan inferior dari supraglotis dapat
menyebabkan penyempitan lumen.6 Teori
kartilago menyatakan kartilago laring yang
plika
belum matang memiliki kelenturan
Akibatnya
abnormal. Teori neurogenik menyatakan
tidak berkembangnya atau integritas yang
abnormal dari sistem saraf pusat dan inti
batang otak yang bertanggung jawab untuk
bernafas dan patensi jalan nafas.7 Edema
di mukosa laring berkaitan dengan refluks
laringofaring (LPR) atau trauma mukosa
selama inspirasi. Edema mukosa telah
dibuktikan secara histologis berperan dalam
penyempitan jalan napas. Tekanan negatif
intratorakal yang meningkat pada saat
3
inspirasi menyebabkan sebagian
supraglotik laring mengalami kolaps
sehingga terjadi aliran balik isi lambung ke
4
esophagus. Refluks isi lambung yang

Penyebab laringomalasia sampai masuk ke dalam introitus laring selama

saat ini belum diketahui dengan pasti, inspirasi dapat menyebabkan edema

namun terdapat tiga teori yang menjelaskan supraglotik bagian posterior.5-7

patofisiologi laringomalasia yaitu teori Laringomalasia dapat disertai dengan atau

anatomi, teori kartilago dan teori tanpa faktor komorbid seperti

neurogenik.5 Teori anatomi menyatakan bronkopneumonia, cerebral palsy, kelainan

anatomi laring pada neonatus memiliki jantung bawaan, gagal tumbuh, dan

bentuk yang khusus yaitu (a) epiglotis hipertensi pulmonal.6

dapat berbentuk tubular, atau omega dan Ada berbagai jenis laryngomalacia
relatif lebih panjang dibandingkan dengan dan berbagai skema klasifikasi salah
panjang laring, (b) epiglotis dapat jatuh ke satunya adalah klasifikasi berdasarkan
bagian posterior dan ikut serta dalam flasid gambaran beratnya stridor dan gejala
supraglotis tersebut, (c) lipatan makan, terdiri dari ringan, sedang dan
ariepiglotika yang panjang, relatif lebih berat. Laringomalasia ringan terjadi pada
 2

40% kasus dimana tidak berhubungan kesulitan menelan yang merupakan akibat
dengan gangguan makan. Laringomalasia dari anomali laring yang dapat menekan
sedang terjadi pada 40% kasus, terdapat esofagus.9
stridor dengan gejala gangguan makan dan Bayi dengan laringomalasia
saturasi oksigen ≤97-99%. Laringomalasia biasanya tidak memiliki kelainan
berat terjadi pada 20% kasus, terdapat pernapasan pada saat baru dilahirkan.
stridor, gejala yang berhubungan dengan Stridor inspiratoris biasanya baru tampak
gangguan makan, sianosis, aspirasi, gagal beberapa hari atau minggu dan awalnya
6
tumbuh dan saturasi oksigen ≤86%. ringan, tapi semakin lama menjadi lebih

Berdasarkan letak prolaps dari struktur jelas dan mencapai puncaknya pada usia 6

supraglotis, Olney dkk membuat klasifikasi – 9 bulan. Perbaikan spontan kemudian

untuk laringomalasia. Klasifikasinya terjadi dan gejala-gejala biasanya hilang

adalah: Tipe 1, yaitu prolaps dari mukosa sepenuhnya pada usia 18 bulan atau dua

kartilago aritenoid yang tumpang tindih; tahun, walaupun dilaporkan adanya kasus

Tipe 2, yaitu memendeknya plika yang persisten di atas lima tahun. Stridor

ariepiglotika; Tipe 3, yaitu melekuknya tidak terus-menerus ada; namun lebih

epiglotis ke arah posterior. Faktor risiko bersifat intermiten dan memiliki intensitas

pada laringomalasia yang berat adalah (a) yang bervariasi.9,10

lahir prematur, meskipun bayi prematur Umumnya, gejala menjadi lebih berat
tidak memiliki inisidensi yang tinggi untuk pada saat tidur dan beberapa variasi posisi
terjadinya laringomalasia, mereka dapat terjadi; stridor lebih keras pada saat
cenderung terkena laringomalasia berat, (b) pasien dalam posisi supinasi dan berkurang
Gangguan neuromuskular, insiden pada saat dalam posisi pronasi. Baik proses
gangguan neuromuskular cukup tinggi pada menelan maupun aktivitas fisik dapat
pasien dengan laringomalasia dan memperkeras stridor.9
kondisinya cenderung memberat pada
beberapa pasien (c) Lesi jalan nafas, Sebagian besar kasus

terdapat pada 10–20% pasien dengan laryngomalacia adalah laringomalasia

laringomalasia.8 minor (70-90%) menyebabkan stridor

terisolasi dan intermiten, tanpa ada
Gambaran klinis yang terjadi pada perubahan tangisan atau batuk, tidak ada
anak dengan laringomalasia adalah dyspnoea, dan tidak ada kelainan menelan.
obstruksi jalan napas, tangis abnormal yang Keluhan seperti ini tidak berdampak pada
dapat berupa tangis tanpa suara (muffle) pertumbuhan bayi. Suara kerasnya stridor
atau disertai stridor inspiratoris serta tidak tampak sebanding dengan tingkat
 3

keparahan laringomalasia dan beberapa berkembang, gejala membaik dan diatasi

bayi memiliki laringomalacia yang sangat pada usia 2 tahun. Jika bayi menangis
parah tanpa stridor nyata. Selain itu, orang normal, kenaikan berat badan normal,
tua harus diberitahukan kemungkinan perkembangan normal, dan gangguan
stridor menjadi lebih keras antara usia 0 inspirasi minimal yang berkembang dalam
dan 4 bulan. Ada beberapa penyakit yang 2 bulan pertama kehidupan, maka tidak
memberikan gambaran klinis menyerupai perlu dilakukan terapi lebih lanjut.
laringomalasia oleh karena itu endoskopi Orangtua dapat diberi tahu bahwa
fleksibel diperlukan untuk laryngomalacia adalah diagnosis yang
mengkonfirmasi diagnosis laringomalasia.5 paling mungkin, dan mereka dapat
diyakinkan akan riwayat alaminya. Pada
Diagnosis laringomalasia
kasus yang parah di mana laringomalasia
ditegakkan berdasarkan anamnesis,
menyebabkan disfagia, hipoksia persisten
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
atau berulang, atau kegagalan untuk
menggunakan laringoskopi fleksibel.
berkembang, operasi diindikasikan. 5
Hawkins dan Clark menyatakan bahwa
laringoskopi fleksibel efektif untuk Jenis operasi yang dilakukan pada
diagnosis bahkan pada neonatus. Melalui laringomalasia adalah supraglotoplasti yang
pemeriksaan ini dinilai pasase hidung, memiliki sinonim epiglotoplasti dan
nasofaring, supraglotis dan gejala dari ariepiglotoplasti.8 Kebanyakan pasien
refluk laring. Dengan cara ini bentuk membaik dengan supraglottoplasty untuk
kelainan yang menjadi penyebab dapat mengurangi penyumbatan jalan napas. Hal
terlihat dari atas.11 ini dapat dilakukan secara bertahap jika ada
beberapa komponen laryngomalacia yang
Laringomalasia didiagnosis banding
berkontribusi terhadap obstruksi jalan nafas
dengan penyebab stridor inspiratoris lain
bagian atas. Pembedahan dingin untuk
pada anak-anak. Antara lain yaitu,
membagi lipatan aryepiglottik atau untuk
hemangioma supraglotik, massa atau
debulk mukosa arytenoid berlebihan dapat
adanya jaringan intraluminal seperti
dilakukan, atau laser dapat digunakan untuk
laryngeal web dan kista laring, kelainan
mencapai hasil yang sama. Rincian
akibat trauma seperti edema dan stenosis
prosedur tergantung pada preferensi dokter
supraglotik, maupun kelainan pada pita
bedah dan sifat laryngomalacia.6
suara.12,13
LAPORAN KASUS
Pada sebagian besar kasus
konservatif adalah satu-satunya perawatan Pasien bayi laki-laki usia 9 bulan
yang diperlukan. Saat kartilago dari laring datang ke Poli THT RS Sardjito bersama
 4

kedua orang tuanya dengan keluhan utama Pada auskultasi dibagian leher, terdengar
sering mendengar suara nafas bunyi. suara stridor inspiratoir ketika posisi bayi
Keluhan dirasakan sejak 3 bulan yang lalu tidur terlentang tetapi ketika posisi
dan makin memberat dalam 1 bulan tengkurap, miring kanan dan kiri suara
terakhir.Orang tua pasien mengatakan suara stridor menghilang.
nafas berbunyi saat sedang posisi terlentang Dari pemeriksaan endoskopi laring
dan menangis. Ketika kepala diposisikan tampak epiglotis tegak, plika ariepiglotik
miring kanan dan kiri, tengkurap suara memendek tampak redundancy mukosa
nafas bunyi hilang. Orang tua pasien tidak arietenoid , pergerakan plika vokalis dalam
pernah merasakan ada gejala kebiruan pada batas normal.
kulit dan sesak nafas. Tidak ada gangguan
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik
saat menyusui maupun menelan makanan,
dan penunjang, pasien didiagnosis dengan
riwayat tersedak disangkal. Keluhan di
Laringomalasia tipe 2. Terapi pada pasien
telinga, hidung dan tenggorokan disangkal.
ini adalah konservatif dan orang tua pasien
Riwayat kehamilan ibu tidak diberi edukasi untuk tidur miring ke salah
mengalami sakit dan minum obat selain satu sisi, ketika makan dan minum
suplemen hamil, riwayat keguguran dianjurkan untuk pada posisi setengah
sebelumnya disangkal. Riwayat kelahiran duduk dan dilakukan sedikit demi sedikit,
bayi lahir prematur spontan normal saat fisioterapi dan akan dievaluasi airway 1
usia kehamilan 32 minggu, langsung bulan lagi dan jika ada keadaan semakin
menangis, berat badan lahir 2200 gram. jelek yaitu disertai adanya kebiruan dan
Riwayat penyakit keluarga belum pernah atau ada sesak nafas diharapkan segera ke
mengalami sakit serupa. rumah sakit.
Pada pemeriksaan fisik bayi terlihat Masalah yang diangkat dalam kasus
tenang compos mentis. Tanda vital nadi 110 ini adalah penatalaksanaan dari pasien ini.
0
x/menit, suhu 36,9 C, Pernafasan 30
DISKUSI
x/menit, saturasi SpO2 : 99%.
Diagnosis pada kasus ini
Pada pemeriksaan dibidang THT,
ditegakkan berdasarkan dari anamnesa,
aurikula dextra dan sinistra dalam batas
pemeriksaan fisik dan didukung oleh
normal, kanalis akustikus eksterna dextra
pemeriksaan penunjang. Berdasarkan
dan sinistra dalam batas normal. Membran
anamnesa, didapatkan suara nafas bunyi
timpani dextra dan sinistra intak. Pada
pada posisi terlentang, pemeriksaan fisik
rhinoskopi anterior dalam batas normal.
didapatkan terdengar suara stridor
Pemeriksaan orofaring dalam batas normal.
inspiratoir ketika posisi bayi tidur
 5

terlentang, pada pemeriksaan penunjang sedang. Moderat laryngomalacia:

endoskopi laring tampak epiglotis tegak, dikategorikan bila terdapat suara nafas
plika ariepiglotik memendek tampak yang berisik dan berbunyi dengan
redundancy mukosa arietenoid , pergerakan beberapa masalah seperti muntah, kesulitan
plika vokalis dalam batas normal sehingga menyusui, obstruksi jalan nafas dan refluks
pasien didiagnosis dengan Laringomalasia oesopageal biasanya perlu terapi lanjutan.
tipe 2. Pasien biasanya dapat mengatasi stridor
pada usia 12- 18 bulan. Bayi dengan
Pada laringomalasia tipe ringan
moderat laringomalasia dan SpO2 rata-rata
gambaran klinis pada bayi adalah memiliki
istirahat ≤91% juga lebih cenderung
bunyi nafas berbunyi tanpa komplikasi.
memerlukan intervensi bedah, tindakan
Pasien biasanya mengatasi stridor pada usia
yang dilakukan biasanya supraglottoplasty.
12-18 bulan. Menurut Lee (2003),
Pada laringomalasia tipe ringan dan sedang
pemeriksaan fisik bayi bisa tampak
penting untuk memperhatikan komplikasi
gembira dan berinteraksi secara wajar.
seperti komplikasi pada paru.Dalam
Dapat terlihat takipneu ringan. Tanda-tanda
kategori ini manajemen bedah sering
vital normal, saturasi oksigen juga normal.
diminta untuk mengurangi tingkat gejala
Biasanya terdengar aliran udara nasal,
dan komplikasi apapun.6
suara ini meningkat jika posisi bayi
terlentang. Tangisan bayi biasanya normal, Pada 10-15% kasus laringomalasia
penting untuk mendengar tangisan bayi bersifat berat dan dibutuhkan suatu
selama pemeriksaan. Stridor murni berupa intervensi bedah untuk penatalaksanaannya.
inspiratoris. Suara terdengar lebih jelas di Melissa dkk, menemukan dari 22 anak
sekitar angulus sternalis. Umumnya, gejala dengan laringomalasia, 2 (9,1%)
menjadi lebih berat pada saat tidur dan diantaranya membutuhkan intervensi
beberapa variasi posisi dapat terjadi; stridor bedah.14
lebih keras pada saat pasien dalam posisi Tanda dan gejala pada
supinasi dan berkurang pada saat dalam laringomalasia berat dikaitkan dengan
posisi pronasi. Baik proses menelan delapan gejala primer: stridor inspirasi,
maupun aktivitas fisik dapat memperkeras retraksi suprasternal, retraksi subparan,
15
stridor. kesulitan makan, tersedak, muntah pasca
Pasien dapat juga memiliki gejala makan, gagal tumbuh subur, dan
yang berhubungan dengan refluks, mereka sianosis.12,14 Gejala yang berlangsung terus
yang menderita penyakit ringan dan SpO2 menerus dapat menyebabkan asupan
istirahat awal ≤96% diprediksi akan makanan yang buruk, oksigen desaturasi,
berkembang menjadi kategori penyakit pengeluaran energi pernapasan yang lebih
 6

besar, insufisiensi ventilator, dan bahkan dapat terjadi adalah aspirasi dan stenosis
gagal jantung. supraglotis.17

Indikasi bedah yang paling umum Berdasarkan klasifikasi Olney

adalah stridor dengan gangguan pernafasan terdapat tiga teknik supraglotoplasti yang
dan kesulitan makan dengan kegagalan dapat dilakukan. Teknik yang dipilih
untuk berkembang. Tapi literatur lain tergantung pada kelainan
menjelaskan tentang indikasi bedah. Ada laringomalasianya.8 .Pada tipe 1, dimana
indikasi mutlak dan indikasi relatif. terjadi prolaps mukosa aritenoid pada
Obstruksi jalan nafas yang parah dengan kartilago aritenoid yang tumpang tindih,
retraksi yang signifikan, cor pulmonale, dilakukan eksisi jaringan mukosa yang
hipertensi pulmonal, dan hipoksia berlebihan pada bagian posterolateral
semuanya dianggap sebagai indikasi mutlak dengan menggunakan pisau bedah atau
untuk operasi. Indikasi relatif adalah dengan laser CO2. Laringomalasia tipe 2
aspirasi dengan pneumonia rekuren, dikoreksi dengan cara memotong plika
penurunan berat badan tanpa kegagalan ariepiglotika yang pendek yang
sejati untuk berkembang, dan sulit memberi menyebabkan mendekatnya struktur
makan anak yang belum menanggapi terapi anterior dan posterior supraglotis.
ppi. Pada kelompok kecil anak-anak Laringomalasia tipe 3 ditangani dengan
dengan laringomalacia yang gagal cara eksisi melewati ligamen
menanggapi pengobatan konservatif atau glosoepiglotika untuk menarik epiglotis ke
pada orang dengan kesulitan pernafasan depan dan menjahitkan sebagian dari
atau makan yang lebih parah pada saat epiglotis ke dasar lidah.,
presentasi, intervensi bedah sering Banyak pendekatan telah dijelaskan,
6
direkomendasikan dan tingkat keberhasilannya berkisar antara
Supraglotoplasti merupakan 38,1% dan 100%. Selama dua dekade
prosedur tersering yang dilakukan pada terakhir, endoskopi kaku dengan
pasien dengan laringomalasia. Pembedahan supraglottoplasti laser karbon dioksida
ini dilakukan untuk menyeimbangkan pita telah digunakan dengan sangat baik,
suara dan menghilangkan mukosa berlebih dengan tingkat keberhasilan bervariasi dari
pada aritenoid. Epiglotopeksi merupakan 80% sampai 90%, dan saat ini diterima
prosedur baru yang diindikasikan jika sebagai pengobatan yang paling efektif
obstruksi terjadi pada epiglotis. Pada untuk laringomalasia berat.16,17
prosedur ini mukosa pada permukaan Pada kasus ini penatalaksanaannya
epiglotis dihilangkan. Komplikasi yang adalah dengan konservatif. Sebagian besar
 7

anak dengan kelainan ini dapat ditangani 1. Bailey BJ, Calhoun KH. Head and
secara konservatif. Jarang terjadi dimana Neck Surgery – Otolaringology,
Volume one, 5th Edition. Lippincott –
seorang anak memiliki kelainan yang
Raven Publishers. Philadelphia, USA.
signifikan sehingga memerlukan operasi. 2014
Intervensi bedah hanya ditunjukkan pada 2. Kelley PE. Laringomalacia. Friedman
M. Sleep apnea and snoring surgical
kasus laryngomalacia yang parah.
and non-surgical therapy. China :
Trakeostomi merupakan prosedur pilihan Saunders Elsevier. 2009:437–43.
untuk laringomalasia berat.
3. Desire SL. Laryngomalacia
Supraglotoplasti dapat dilakukan pada Treatment and Management.
kasus-kasus yang lebih ringan. 7 eMedicine Specialties. Pediatric
Pulmonology ,2017
Pada keadaan ringan, bayi
4. Ballenger JJ. Penyakit Telinga, Hidung,
diposisikan tidur tengkurap, tetapi hindari
Tenggorok, Kepala dan Leher, Jilid
tempat tidur yang terlalu lunak, bantal dan Satu, Edisi 13. Binarupa Aksara.
selimut. Jika secara klinis terjadi Jakarta. 2002
hipoksemia (saturasi oksigen <90%), harus 5. Ayari S, Aubertin G, Girschig H,
diberikan oksigenasi. Abeele TVD, Mondain M.
Pathophysiology and diagnostic
approach of laryngomalacia in infants.
European Annals of
RINGKASAN
Otorhinolaryngology, Head and Neck
Telah dilaporkan seorang bayi laki diseases. 2012;129:257–63
laki umur 9 bulan dengan diagnosis 6. Landry AM, Thompson DM.
laringomalasia tipe 2. Terapi pada pasien Laryngomalacia: Disease presentation,
spectrum, and management.
ini adalah konservatif dan orang tua pasien
International Journal of Pediatric. 2012.
diberi edukasi untuk tidur miring ke salah
7. Kay DJ, Goldsmith AJ. Laringomalacia:
satu sisi, ketika makan dan minum
A classification system and surgical
dianjurkan untuk pada posisi setengah treatment strategy. Ear Nose Throat.
duduk dan dilakukan sedikit demi sedikit, 2006;85(5):328–31.
fisioterapi dan akan dievaluasi airway 1 8. Olney DR, Greinwald JH, Smith RJ.
bulan lagi dan jika ada keadaan semakin Laryngomalacia and its treatment.
jelek yaitu disertai adanya kebiruan dan Laryngoscope 1999; 109: 1770-5

atau ada sesak nafas diharapkan segera ke 9. Rawring BA, Derkay CS, Chu MW.
rumah sakit. Stridor and Laryngomalacia . Texas
Pediatric Surgical Associates in
Otolaryngol.2009;

DAFTAR PUSTAKA 10. Novialdi, Rusdi D., Diagnosis dan

Penatalaksanaan Laringomalasia dan
 8

Trakeomalasia, Fakultas Kedokteran

Universitas Andalas,2011

11. Schwartz DS. Tracheomalacia.

eMedicine Specialties. Thoracic:
Surgery ,2017

12. Lalwani AK. Current Diagnosis and

Treatment in Otolaringology – Head
and Neck Surgery. Lange Medical
Book, Mc Graw-Hill Company. New
York, USA. 2004.

13. Paston F, Bye M. Tracheomalacia.

Pediatric Review,New York,USA,
1996; 17:328

14. Melissa A. G. Avelino, Raquel Y. G.

Liriano, Reginaldo Fujita, Shirley
Pignatari, Luc L. M. Weckx,
Management of laryngomalacia :
Experience With 22 Cases, Rev Bras
Otorrinolaringol. V.71, n.3, 2005, 330-
334. (14)
15. Lee KJ. Essential Otolaringology –
Head and Neck Surgery, 8th Edition. Mc
Graw-Hill Medical Publishing Division.
New York, USA. 2003
16. Soong WJ, Shiao AS, Jeng MJ, Lee YS,
Tsao PC, Yang CF, et al. Comparison
between rigid and flexible laser
supraglottoplasty in the treatment of
severe laryngomalacia in infants.
International Journal of Padiatric
Otorhinolaryngology. 2011;75:824-
17. Netto JFL, Drummond RL,
Oppermann LP, Hermes FS,
Krumenauer RCP. Laryngomalacia
surgery: a series from a tertiary
pediatric hospital. Braz J
Otorhinolaryngology. 2012;78(6):99-