Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Jl. Dharma Bakti No. 45 C Nanga Pinoh


Telp ( 0568 ) 22355 – Fax. ( 0568 ) 21645
Email : rscitrahusadangp@gmail.com
MELAWI – KALBAR

FORMULIR SBAR
(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

Nama Pasien : ________________________ Ruangan : ____________


Umur : ________________________ Nomor MR : ____________

S
Tanggal Masuk : _____________
DPJP : ________________________
Diagnosa Masuk : ______________________________________
Keluhan saat ini : ______________________________________
Situation
Riw. Penyakit -
dahulu : ________________________

B
Alergi : ________________________
Terapi dari DPJP : ________________________

Background
Kesadaran : ________________________
TD : ________________________

A
Nadi : ________________________
Nafas : ________________________
Suhu : ________________________

Assesment
Tindakan (Asuhan Keperawatan yg sudah -
dilakukan : ________________________

R
Instruksi/Order -
Dokter : ______________________________________
______________________________________
______________________________________
Recomendation

Tanggal/Jam Yang melapor Yang menerima laporan Saksi

___________ ____________ ____________ ___________

Catatan :

1. Metode SBAR digunakan untuk melaporkan keadaan pasien oleh perawat ke dokter, dokter ke sesama
dokter atau tenaga kesehatan lainnya ke dokter.

2. Setelah dilakukan metode SBAR dilanjutkan dengan metode TBAK (Tulis, Baca, Konfirmasi)

3. Jangan lupa meminta tanda tangan/cap dokter yang memberi instruksi.