Anda di halaman 1dari 9

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAKSANAAN KESEHATAN


BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG MADIUN

TANGGAL MASUK : …………TGL TERIMA YANKES : ………… TGL. TERIMA KEU : …………
NO. REG. MASUK : …………NO. REG. KLAIM MASUK : ………… NO. REG. KLAIM KEU : …………
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF/DOKTER KELUARGA/NAMA PPK/BU*)
: PERORANGAN*)
WAJIB / SUKARELA KODE PPK/BU*) : 1308U013
JENIS PELAYANAN : LABORATORIUM BLN/THN/PELAYANAN : 01.17
NAMA PENGAJU : dr. PURNIWATI KUASA/PESERTA*)
NAMA FASKES : dr. PURNIWATI
ALAMAT :
TELEPON : (0351)
DIAJUKAN (DIISI OLEH PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)
NO URAIAN JUMLAH KODE JUMLAH
BIAYA KASUS TINDAKAN BIAYA (Rp) AKUN KASUS TINDAKAN BIAYA (Rp)
1 LAB GDP - 60 2,400,000 60 2,400,000
GDPP

JUMLAH 60 2,400,000 JUMLAH 60 2,400,000

Pengaju Klaim Kepala BPJS Kesehatan

( ……………………………) (dr. YESSI KUMALASARI, MPH, AAAK)

*) Isi dan coret yang tidak perlu

Distribusi
Lembar Asli : Unit Keuangan & Penagihan
KANTOR CABANG MADIUN

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN


TERBILANG : LIMA JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : PEMBAYARAN KLAIM PROTHESA GIGI BULAN PELAYANAN JANUARI 2014
NAMA FASKES : RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN

JUMLAH Rp. 5.750.000 MADIUN, FEBRUARI 2014


Penerima,

dr. DJOKO SANTOSO,MM

KANTOR CABANG MADIUN

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN


TERBILANG : LIMA JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : PEMBAYARAN KLAIM PROTHESA GIGI BULAN PELAYANAN JANUARI 2014
NAMA FASKES : RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN

JUMLAH Rp. 5.750.000 MADIUN, FEBRUARI 2014


Penerima,

dr. DJOKO SANTOSO,MM

KANTOR CABANG MADIUN

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN


TERBILANG : LIMA JUTA TUJUH RATUS LIMA PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : PEMBAYARAN KLAIM PROTHESA GIGI BULAN PELAYANAN JANUARI 2014
NAMA FASKES : RSUD CARUBAN KABUPATEN MADIUN

JUMLAH Rp. 5.750.000 MADIUN, FEBRUARI 2014


Penerima,
dr. DJOKO SANTOSO,MM
KANTOR CABANG MADIUN

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN


TERBILANG : DUA PULUH JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : PEMBAYARAN KLAIM LAB. PRODIA PEMERIKSAAN PAP SMEAR BULAN AGUSTUS 2014
NAMA FASKES : LABORATORIUM PRODIA

JUMLAH Rp.20.825.000 MADIUN, SEPTEMBER 2014


Penerima,
materai
Rp 6,000
REBECCA EVIE BASUKI, SE

KANTOR CABANG MADIUN

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN


TERBILANG : DUA PULUH JUTA DELAPAN RATUS DUA PULUH LIMA RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : PEMBAYARAN KLAIM LAB. PRODIA PEMERIKSAAN PAP SMEAR BULAN AGUSTUS 2014
NAMA FASKES : LABORATORIUM PRODIA

JUMLAH Rp.20.825.000 MADIUN, SEPTEMBER 2014


Penerima,

REBECCA EVIE BASUKI, SE


2014

2014
KANTOR CABANG MADIUN

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN


TERBILANG : TIGA RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : PEMBAYARAN KLAIM LAB. PRODIA PEMERIKSAAN PAP SMEAR SUSULAN BULAN AGUSTUS 2014
NAMA FASKES : LABORATORIUM PRODIA

JUMLAH Rp.340.000 MADIUN, DESEMBER 2014


Penerima,
materai
Rp 6,000
REBECCA EVIE BASUKI, SE

KANTOR CABANG MADIUN

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN


TERBILANG : TIGA RATUS EMPAT PULUH RIBU RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN : PEMBAYARAN KLAIM LAB. PRODIA PEMERIKSAAN PAP SMEAR SUSULAN BULAN AGUSTUS 2014
NAMA FASKES : LABORATORIUM PRODIA

JUMLAH Rp.340.000 MADIUN, DESEMBER 2014


Penerima,

REBECCA EVIE BASUKI, SE


AGUSTUS 2014

AGUSTUS 2014
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
UMPAN BALIK HASIL VERIFIKASI

NAMA FASKES : dr. PURNIWATI NUGROHOSARI


TINGKAT PELAYANAN : RJTP
BULAN PELAYANAN : 01.17
NOMOR REGISTER :

No No.SJP Tanggal Verifikasi Biaya


Diajukan Disetujui

TOTAL 0 0

Resume : Kasus Biaya


Total Biaya Diajukan 60 2,400,000
Total Biaya Disetujui 60 2,400,000
Selisih 0

Menyetujui, Pengaju Klaim Ka. Unit MPKP

dr. PURNIWATI NUGROHOSARI (LILIK HERAWATI)


KWITANSI

Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Madiun


Terbilang :
Untuk Pembayaran :

Jumlah

Materai
Rp. 6000

KWITANSI

Telah terima dari : BPJS Kesehatan Cabang Madiun


Terbilang :
Untuk Pembayaran :

Jumlah

Materai
Rp. 6000