Anda di halaman 1dari 28

REFERAT

MANAGEMENT ANESTESI UMUM PADA PASIEN PREEKLAMSI


BERAT DAN EKLAMSI

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan

Pendidikan Program Profesi Dokter Stase Ilmu Anestesi

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Nyoman, Sp.An

Diajukan Oleh :

Dea Pristy Amanda, S.Ked J 150170075

Prala Ayu, S. Ked J

Farah Mila, S.Ked J

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2018

1
REFERAT

MANAGEMENT ANESTESI UMUM PADA PASIEN PREEKLAMSI


BERAT DAN EKLAMSI

Diajukan Oleh :

, S.Ked J

, S. Ked J

Aditya Ginanjar Wicaksono, S.Ked J

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas
Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pada

Pembimbing :

dr. Nyoman, Sp.An (.................................)

2
DAFTAR ISI

Halaman Judul.................................................................................................. i

Halaman Pengesahan ...................................................................................... ii

Daftar Isi........................................................................................................... iii

Bab I. Pendahuluan .......................................................................................... 3

Bab II. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 5

Bab III. Kesimpulan ......................................................................................... 26

Daftar Pustaka .................................................................................................. 28

3
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Preeklampsia merupakan salah satu penyebab morbiditas dan
mortalitas ibu dan bayi yang tertinggi di Indonesia. Preeklampsia adalah
suatu sindroma yang berhubungan dengan vasospasme, peningkatan
resistensi pembuluh darah perifer, dan penurunan perfusi organ yang
ditandai adanya hipertensi, edema dan proteinuria yang timbul karena
kehamilan.8
Preeklampsia terjadi pada 5% sampai 9% dari semua kehamilan
meskipun prevalensi berbeda-beda ditiap Negara. Di United States, 7%-
10% wanita menderita preeklampsia, di Singapura 0,13-6,6%, sedangkan
di Indonesia 3,4- 8,5% dan ini menyebabkan peningkatan morbiditas dan
mortalitas ibu dan neonatus . Antara tahun 1979 dan 1986 insidensi
preeklampsia rneningkat dari 2,4 per 1000 persalinan, menjadi 5,2 per
1.000 persalinan di USA. Pada penelitian terhadap 40.124 kelahiran yang
berkaitan dengan kematian ibu setelah kehamilan 20 minggu di USA
antara 1979 dan 1992. Telah dilaporkan bahwa rata-rata kematian ibu
karena preeklampsia atau eklampsia adalah 1.5 kematian dari 100.000
kelahiran hidup.7
Berdasarkan Center for Disease Control and Prevention (CDC)
lebih dari 700.000 orang menjalani sectio caesaria yang pertama dan
400.000 wanita menjalani sectio caesaria berulang tiap tahun. Jumlah total
sectio caesaria adalah 29% selama tahun 2004. Wanita dengan
preeklampsia menunjukkan peningkatan untuk dilakukan pengakhiran
kehamilan dengan sectio caesaria, dalam satu penelitian didapat 83% yang
didiagnosis preeklampsia menjalani sectio caesaria.6,7
Beberapa pasien yang memerlukan tindakan sectio caesaria
tentunya memerlukan penatalaksanaan anestesi. Dalam hal melakukan
tindakan sectio caesaria pada pre eklampsia, tentunya terdapat risiko

4
dalam bidang anestesi sehingga perlu pemahaman para ahli anestesia
dalam manajemen selama periode perioperatif. Periode perioperatif
dimulai dari hari dimana dilakukannya evaluasi prabedah, dilanjutkan
periode selama pembedahan sampai pemulihan pasca bedah.1,2

B. Rumusan Masalah
Bagaimana management anestesi umum pada pasien preeklamsia
berat?

C. Tujuan
Mengetahui management anestesi umum pada pasien preeklamsi
berat?

5
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Pre Eklampsia
1) Definisi
Preeklampsia dan eklampsia merupakan salah satu komplikasi
kehamilan yang disebabkan langsung oleh kehamilan itu sendiri.
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi, oedema disertai
proteinuria akibat kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu atau
segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu
bila terjadi penyakit trofoblastik.8
2) Etiologi
Etiologi penyakit ini sampai sekarang belum dapat diketahui
dengan pasti. Banyak teori-teori dikemukakan tetapi belum ada yang
mampu memberi jawaban yang memuaskan tentang penyebabnya
sehingga disebut sebagai “penyakit teori”. Teori yang dapat diterima
harus dapat menerangkan hal-hal sebagai berikut: 7,8
a. Sebab bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan
ganda, hidramnion, dan mola hidatidosa.
b. Sebab bertambahnya frekuensi pada bertambahnya usia kehamilan.
c. Sebab dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan
kematian janin intrauterin.
d. Sebab jarangnya ditemukan kejadian preeklampsia pada kehamilan
berikutnya.
e. Sebab timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang, dan koma.

Iskemia plasenta; peningkatan deportasi trofoblas, yang merupakan


konsekuensi dari iskemia, akhirnya dapat menimbulkan disfungsi
endotel. Pada kehamilan normal, invasi trofoblas ke dalam jaringan
desidua menghasilkan suatu ‘perubahan fisiologis’ pada arteri spiralis.

6
Untuk memenuhi kebutuhan kehamilan maka jalan yang paling
mungkin adalah membesarkan diameter arteri. Pada wanita hamil,
pembesaran diameter arteri spiralis meningkat 4-6 kali lebih besar
daripada arteri spiralis wanita tidak hamil, yang akan memberikan
peningkatan aliran darah 10.000 kali dibandingkan aliran darah wanita
tidak hamil. Maka kemampuan melebarkan diameter arteri spiralis ini
merupakan kebutuhan utama untuk keberhasilan kehamilan. Hasil
akhir dari perubahan fisiologis yang normal adalah arteri spiralis yang
tadinya tebal dan muskularis menjadi lebih lebar berupa kantung yang
elastis, bertahanan rendah dan aliran cepat, dan bebas dari kontrol
neurovascular normal, sehingga memungkinkan arus darah yang
adekuat untuk pemasokan oksigen dan nutrisi bagi janin.8
Pada preeklampsia terjadi defisiensi plasentasi. Terjadi kegagalan
pada invasi trofoblas, sehingga ‘perubahan fisiologis’ pada arteri
spiralis tidak terjadi. Perubahan hanya terjadi pada sebagian arteri
spiralis segmen desidua, sementara arteri spiralis segmen miometrium
masih diselubungi oleh sel-sel otot polos. Selain itu ditemukan pula
adanya hyperplasia tunika media dan thrombosis. Garis tengah arteri
spiralis 40% lebih kecil dibandingkan pada kehamilan normal, hal ini
menyebabkan tahanan terhadap aliran darah bertambah dan pada
akhirnya menyebabkan insufisiensi dan iskemia.7

3) Insiden dan Faktor Risiko


Insidens preeklamsia relatif stabil antara 4-5 kasus per 10.000
kelahiran hidup pada negara maju. Pada negara berkembang insidens
bervariasi antara 6-10 kasus per 10.000 kelahiran hidup. Angka
kematian ibu bervariasi antara 0%-4%. Kematian ibu meningkat
karena komplikasi yang dapat mengenai berbagai sistem tubuh.
Penyebab kematian terbanyak ibu adalah perdarahan intraserebral
dan oedem paru. Kematian perinatal berkisar antara 10%-28%.
Penyebab terbanyak kematian perinatal disebabkan karena

7
prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, dan meningkatnya karena
solutio plasenta. Sekitar kurang lebih 75% eklampsi terjadi antepartum
dan 25% terjadi pada postpartum. Hampir semua kasus ( 95% )
eklampsi antepartum terjadi pada terjadi trisemester ketiga.6,7
Dilaporkan angka kejadian rata-rata sebanyak 6% dari seluruh
kehamilan dan 12 % pada kehamilan primigravida. Lebih banyak
dijumpai pada primigravida daripada multigravida terutama
primigravida usia muda.
Faktor risiko preeklampsia adalah:
a) Nullipara
b) Kehamilan ganda
c) Obesitas
d) Riwayat keluarga preeklampsia – eklampsia
e) Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya
f) Diabetes mellitus gestasional
g) Adanya trombofilia
h) Adanya hipertensi atau penyakit ginjal

4) Patofisiologi
Perubahan pokok yang didapatkan pada preeklampsia adalah
adanya spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air.
Spasme arteriolar juga ditemukan diseluruh tubuh, maka mudah
dimengerti bahwa tekanan darah yang meningkat nampaknya
merupakan usaha mengatasi kenaikan tahanan perifer, agar oksigenasi
jaringan dapat tercukupi. Peningkatan berat badan dan oedema yang
disebabkan penimbunan cairan yang berlebihan dalam ruang interstitial
belum diketahui sebabnya. Pada preeklampsia dijumpai kadar
aldosteron yang rendah dan kadar prolaktin yang tinggi daripada
kehamilan normal. Aldosteron penting mempertahankan volume
plasma dan mengatur retensi air dan natrium. Pada preeklampsia
permeabilitas pembuluh darah terhadap protein meningkat.7,8

8
a) Perubahan Kardiovaskuler
Turunnya tekanan darah pada kehamilan normal ialah karena
vasodilatasi perifer yang diakibatkan turunnya tonus otot polos arteriol,
mungkin akibat meningkatnya kadar progesteron di sirkulasi, dan atau
menurunnya kadar vasokonstriktor seperti angiotensin II dan adrenalin
serta noradrenalin, dan atau menurunnya respon terhadap zat-zat
vasokonstriktor tersebut akan meningkatnya produksi vasodilator atau
prostanoid seperti PGE2 atau PGI2. Pada trimester ketiga akan terjadi
peningkatan tekanan darah yang normal ke tekanan darah sebelum hamil.
Kurang lebih sepertiga pasien dengan preeklampsia akan terjadi
pembalikan ritme diurnalnya, sehingga tekanan darahnya akan meningkat
pada malam hari.7
b) Regulasi Volume Darah
Pengendalian garam dan homeostasis juga meningkat pada
preeklampsia. Kemampuan untuk mengeluarkan natrium juga terganggu
tapi pada derajat mana hal ini terjadi adalah sangat bervariasi dan pada
keadaan berat mungkin tidak dijumpai adanya oedem. Bahkan jika
dijumpai oedem interstitial, volume plasma adalah lebih rendah
dibandingkan pada wanita hamil normal dan akan terjadi hemokonsentrasi.
Terlebih lagi suatu penurunan atau suatu peningkatan ringan volume
plasma dapat menjadi tanda awal hipertensi.7
c) Volume darah, hematokrit, dan viskositas darah
Rata-rata volume plasma menurun 500 ml pada preeklampsia
dibandingkan hamil normal, penurunan ini lebih erat hubungannya
dengan wanita yang melahirkan BBLR.
d) Aliran Darah di Organ-Organ
- Aliran darah di otak
Pada preeklampsia arus darah dan konsumsi oksigen berkurang
20%. Hal ini berhubungan dengan spasme pembuluh darah otak
yang mungkin merupakan suatu faktor penting dalam terjadinya
kejang pada preeklampsia maupun perdarahan otak.

9
- Aliran darah ginjal dan fungsi ginjal
Terjadi perubahan arus darah ginjal dan fungsi ginjal yang sering
menjadi pertanda pada kehamilan muda. Pada preeklampsia arus
darah efektif ginjal rata-rata berkurang 20% (dari 750 ml menjadi
600ml/menit) dan filtrasi glomerulus berkurang rata-rata 30% (dari
170 menjadi 120ml/menit) sehingga terjadi penurunan filtrasi. Pada
kasus berat akan terjadi oligouria, uremia dan pada sedikit kasus
dapat terjadi nekrosis tubular dan kortikal. Plasenta ternyata
membentuk renin dalam jumlah besar, yang fungsinya mungkin
untuk dicadangkan untuk menaikan tekanan darah dan menjamin
perfusi plasenta yang adekuat. Pada kehamilan normal renin
plasma, angiotensinogen, angiotensinogen II dan aldosteron
semuanya meningkat nyata diatas nilai normal wanita tidak hamil.
Perubahan ini merupakan kompensasi akibat meningkatnya kadar
progesteron dalam sirkulasi. Pada kehamilan normal efek
progesteron diimbangi oleh renin, angiotensin dan aldosteron,
namun keseimbangan ini tidak terjadi pada preeklampsi. Sperof
(1973) menyatakan bahwa dasar terjadinya preeklampsia adalah
iskemi uteroplasenter, dimana terjadi ketidak seimbangan antara
massa plasenta yang meningkat dengan aliran perfusi sirkulasi
darah plasentanya yang berkurang. Apabila terjadi hipoperfusi
uterus, akan dihasilkan lebih banyak renin uterus yang
mengakibatkan vasokonstriksi dan meningkatnya kepekaan
pembuluh darah, disamping itu angiotensin menimbulkan
vasodilatasi lokal pada uterus akibat efek prostaglandin sebagai
mekanisme kompensasi dari hipoperfusi uterus.6
Glomerulus filtration rate (GFR) dan arus plasma ginjal
menurun pada preeklampsi tapi karena hemodinamik pada
kehamilan normal meningkat 30% sampai 50%, maka nilai pada
preeklampsi masih diatas atau sama dengan nilai wanita tidak
hamil. Klirens fraksi asam urat juga menurun, kadang-kadang

10
beberapa minggu sebelum ada perubahan pada GFR, dan
hiperuricemia dapat merupakan gejala awal. Dijumpai pula
peningkatan pengeluaran protein, biasanya ringan sampai sedang,
namun preeklampsia merupakan penyebab terbesar sindrom
nefrotik pada kehamilan.6
Penurunan hemodinamik ginjal dan peningkatan protein
urin adalah bagian dari lesi morfologi khusus yang melibatkan
pembengkakan sel-sel intrakapiler glomerulus, yang merupakan
tanda khas patologi ginjal pada preeklampsia.
- Aliran darah uterus dan choriodesidua
Perubahan arus darah di uterus dan choriodesidua adalah
perubahan patofisiologi terpenting pada preeklampsi, dan mungkin
merupakan faktor penentu hasil kehamilan. Namun yang
disayangkan belum ada satupun metode pengukuran arus darah
yang memuaskan baik di uterus maupun didesidua.
- Aliran darah paru
Kematian ibu pada preeklampsi dan eklampsi biasanya oleh
karena edema paru yang menimbulkan dekompensasi cordis.
- Aliran darah di mata
Dapat dijumpai adanya edema dan spasme pembuluh darah.
Bila terjadi hal-hal tersebut, maka harus dicurigai terjadinya PEB.
Gejala lain yang mengarah ke eklampsia adalah skotoma, diplopia
dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adanya perubahan
peredaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri atau
dalam retina.8
e) Keseimbangan air dan elektrolit
Terjadi peningkatan kadar gula darah yang meningkat untuk
sementara, asam laktat dan asam organik lainnya, sehingga konvulsi
selesai, zat-zat organik dioksidasi dan dilepaskan natrium yang lalu
bereaksi dengan karbonik dengan terbentuknya natrium bikarbonat.
Dengan demikian cadangan alkali dapat pulih kembali. 5

11
5) Manifestasi Klinis
Dua gejala yang sangat penting pada preeklampsia yaitu hipertensi
dan proteinuria, merupakan kelainan yang biasanya tidak disadari oleh
wanita hamil. Pada waktu keluhan seperti oedema, sakit kepala,
gangguan penglihatan atau nyeri epigastrium mulai timbul, kelainan
tersebut biasanya sudah berat.6,7

1. Tekanan darah
Kelainan dasar pada preeklampsi adalah vasospasme
arteriol, sehingga tidak mengherankan bila tanda peringatan awal
yang paling bisa diandalkan adalah peningkatan tekanan darah.
Tekanan diastolik mungkin merupakan tanda prognostik yang lebih
andal dibandingakan tekanan sistolik, dan tekanan diastolik sebesar
90 mmHg atau lebih menetap menunjukan keadaan abnormal.

2. Kenaikan Berat badan


Peningkatan berat badan yang terjadi tiba-tiba dapat mendahului
serangan preeklampsia, dan bahkan kenaikan berat badan yang
berlebihan merupakan tanda pertama preeklampsia pada wanita.
Peningkatan berat badan sekitar 0,45 kg perminggu adalah normal
tetapi bila melebihi dari 1 kg dalam seminggu atau 3 kg dalam
sebulan maka kemungkinan terjadinya preeklampsia harus
dicurigai. Peningkatan berat badan yang mendadak serta berlebihan
terutama disebabkan oleh retensi cairan dan selalu dapat ditemukan
sebelum timbul gejala edem non dependen yang terlihat jelas,
seperti kelopak mata yang membengkak, kedua tangan atau kaki
yang membesar.

3. Proteinuria
Derajat proteinuria sangat bervariasi menunjukan adanya
suatu penyebab fungsional (vasospasme) dan bukannya organik.
Pada preeklampsia awal, proteinuria mungkin hanya minimal atau

12
tidak ditemukan sama sekali. Pada kasus yang paling berat,
proteinuria biasanya dapat ditemukan dan mencapai 10 gr/lt.
Proteinuria hampir selalu timbul kemudian dibandingkan dengan
hipertensi dan biasanya lebih belakangan daripada kenaikan berat
badan yang berlebihan.

4. Nyeri kepala
Jarang ditemukan pada kasus ringan, tetapi akan semakin sering
terjadi pada kasus-kasus yang lebih berat. Nyeri kepala sering
terasa pada daerah frontalis dan oksipitalis, dan tidak sembuh
dengan pemberian analgesik biasa. Pada wanita hamil yang
mengalami serangan eklampsi, nyeri kepala hebat hampir
dipastikan mendahului serangan kejang pertama.

5. Nyeri epigastrium
Nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas merupakan
keluhan yang sering ditemukan preeklampsi berat dan dapat
menunjukan serangan kejang yang akan terjadi. Keluhan ini
mungkin disebabkan oleh regangan kapsula hepar akibat oedem
atau perdarahan.

6. Gangguan penglihatan
Seperti pandangan yang sedikit kabur, skotoma hingga kebutaan
sebagian atau total. Disebabkan oleh vasospasme, iskemia dan
perdarahan ptekie pada korteks oksipital.

6) Klasifikasi
Kriteria minimum untuk mendiagnosis preeklampsia adalah
adanya hipertensi dan proteinuria. Kriteria lebih lengkap digambarkan
oleh Working Group of the NHBPEP ( 2000 ) seperti digambarkan
dibawah ini:

13
Disebut preeklamsi ringan bila terdapat:

- Tekanan darah >140 / 90 mmHg pada kehamilan > 20 minggu.


- Proteinuria kuantitatif (Esbach)  300 mg / 24 jam, atau dipstick  +1.

Disebut preeklampsia berat bila terdapat:

- Tekanan darah >160 / 110 mmHg.


- Proteinuria kuantitatif (Esbach)  2 gr / 24 jam, atau dipstick  +2.
- Trombosit < 100.000 / mm3.
- Hemolisis mikroangiopathi ( peningkatan LDH )
- Peningkatan SGOT / SGPT
- Adanya sakit kepala hebat atau gangguan serebral, gangguan penglihatan.
- Nyeri di daerah epigastrium yang menetap.

Problem Mild Pre-Eclampsia Severe Pre-Eclampsia


Blood Pressure >140/90 >160/110
Proteinuria 1+ (300 mg/24 hours) 2+ (1000 mg/24 hours)
Edema +/- +/-
Increased reflexes +/- +
Upper abdominal pain - +
Headache - +
Visual Disturbance - +
Decreased Urine Output - +
Elevation of Liver - +
Enzymes
Decreased Platelets - +
Increased Bilirubin - +
Elevated Creatinine - +

14
7) Penatalaksanaan
Pada dasarnya penangan preeklampsi terdiri atas pengobatan
medik dan penanganan obstetrik. Penanganan obsterik ditujukan
untuk melahirkan bayi pada saat yang optimal, yaitu sebelum janin
mati dalam kandungan, akan tetapi sudah cukup matur untuk hidup
diluar uterus.7,8
Tujuan pengobatan adalah :
- Mencegah terjadinya eklampsi.
- Anak harus lahir dengan kemungkinan hidup besar.
- Persalinan harus dengan trauma yang sedikit-sedikitnya.
- Mencegah hipertensi yang menetap.
Pada umumnya indikasi untuk merawat penderita preeklampsia di
rumah sakit ialah:
- Tekanan darah sistolik 140 mm Hg atau lebih.
- Proteinuria 1+ atau lebih.
- Kenaikan berat badan 1,5kg/lebih dalam seminggu yang berulang.
- Penambahan oedem berlebihan secara tiba-tiba.

Pengobatan preeklampsia yang tepat ialah pengakhiran kehamilan


karena tindakan tersebut menghilangkan sebabnya dan mencegah
terjadinya eklampsia dengan bayi yang masih premature.

 Penanganan Pre Eklampsia Berat (PEB)


Pada preeklapmsia ringan pengobatan bersifat simtomatis
dan istirahat yang cukup. Pemberian luminal 1-2 x 30 mg/hari
dapat dilakukan bila tidak bisa tidur. Bila tekanan darah tidak turun
dan ada tanda-tanda ke arah preeklamsi berat maka dapat diberikan
obat antihipertensi serta dianjurkan untuk rawat inap.
Untuk preeklampsia yang berat, dapat ditangani secara aktif
atau konservatif. Aktif berarti: kehamilan diakhiri atau diterminasi
bersamaan dengan terapi medikamentosa. Konservatif berarti:
kehamilan dipertahankan bersamaan dengan terapi medikmentosa.

15
1. Penanganan aktif
Ditangani aktif bila terdapat satu atau lebih kriteria berikut: ada
tanda-tanda impending eklampsia, HELLP syndrome, tanda-tanda
gawat janin, usia janin 35 minggu atau lebih dan kegagalan
penanganan konservatif. Yang dimaksud dengan impending eklampsia
adalah preeklampsia berat dengan satu atau lebih gejala: nyeri kepala
hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium dan
kenaikan tekanan darah progresif.8

Terapi medikamentosa:

a. Diberikan anti kejang MgSo4 dalam infus 500 cc dextrose 5%


tiap 6 jam. Cara pemberian: dosis awal 2 gr iv dalam 10 menit,
dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan sebanyak 2 gram per
jam drip infus. Syarat pemberian MgSO4: frekuensi nafas >
16x/menit, tidak ada tanda-tanda gawat nafas, diuresis >100 ml
dalam 4 jam sebelumnya dan refleks patella positif. Siapkan
juga antidotumnya, yaitu: Ca-glukonas 10% (1 gram dalam 10
cc NACL 0,9% IV, dalam 3 menit).
b. Antihipertensi: nifedipin dengan dosis 3-4 kali 10 mg oral. Bila
dalam 2 jam belum turun, dapat diberikan 10 mg lagi.
c. Siapkan juga oksigen dengan nasal kanul 4-6 L /menit.

Terminasi kehamilan dapat dilakukan bila penderita belum


inpartu, dilakukan induksi persalinan dengan amniotomi, oksitosin
drip, kateter foley atau prostaglandin E2. Sectio cesarea dilakukan
bila syarat induksi tidak terpenuhi atau ada kontraindikasi
persalinan pervaginam.

2. Penanganan konservatif
Pada kehamilan kurang dari 35 minggu tanpa disertai tanda-
tanda impending eklampsia dengan kondisi janin baik, dilakukan
penanganan konservatif. Medikamentosa: sama dengan penanganan

16
aktif. MgSO4 dihentikan bila tidak ada tanda-tanda preeklampsia
berat, selambatnya dalam waktu 24 jam. Bila sesudah 24 jam tidak ada
perbaikan maka keadaan ini harus dianggap sebagai kegagalan
pengobatan dan harus segera diterminasi. Jangan lupa diberikan
oksigen dengan nasal kanul 4-6 L/menit.

Penanganan Eklamsia, Tujuan utama pengobatan eklamsia


adalah menghentikan berulangnya kejang dan mengahiri kehamilan
secepatnya dengan cara yang aman setelah ibu mengijinkan.
Pengawasan dan perawatan intensif sangat penting. Menghindari
kejangan saat ke RS dapat diberikan diazepam 20mg IM.6,8

Obat yang dapat diberikan:

1. Sodium penthotal sangat berguna menghentikan kejangan dengan


segera bila diberikan intravena. Dosis inisial dapat diberikan 0,2-
0,3 g dan disuntikkan perlahan-lahan. Perlu pengaw2asan yang
sempurna.
2. Sulfas magnesicus yang dapat mengurangi kepekaan saraf pusat
pada hubungan neuro muskuler tanpa mempengaruhi bagian lain
dalam susunan saraf.

Dosis awal :
2gr Mg SO4 intravena , (40 % dalam 10 cc) diberikan dalam
waktu 10 mnt, cara  5ml MgSO4 40% (= 2g MgSO4) + 5ml
Dextrose 5%  bolus pelan 10mnt

6 jam berikutnya  2-3g/jam IV drip diberikan dalam 6 jam,


cara: 30ml MgSO4 40% (setara 12g MgSO4) + 495 dextrose 5%
= 525ml
Jumlah tetesan: (525ml/ 6jam) X (20/60) = 29 tetes/menit

17
Dosis Rumatan: 1g/jam MgSO4 diberikan selama 24 jam, cara:

12 jam pertama: 30ml MgSO4 40% (setara 12g MgSO4) + 500ml


dextrose 5% = 530ml  Jumlah tetesan: (530ml/12jam) X
(20/60) = 16 tetes/menit

12 jam kedua diberikan dengan cara yang sama.

Syarat - syarat pemberian MgSO4 :

▪ Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10


% ( 1 gram dalam 10 cc) diberikan i.v. 3 menit (dalam
keadaan siap pakai)
▪ Refleks patella (+) kuat
▪ Frekuansi pernafasan > 16 kali permenit
▪ Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya ( 0,5 cc/kg
bb/jam )
MgSO4 dihentikan bila :

▪ Ada tanda - tanda intoksikasi


▪ Setelah 8 - 24 jam pasca persalinan.

3. Lyctic cocktail yang terdiri atas petidin 100mg, klopromazin


100mg, dan prometazin 50mg dilarutkan dalam glukosa 5%
500ml dan diberikan secara infuse IV. Jumlah tetesan disesuaikan
dengan tensi penderita.

18
B. PEMILIHAN TEKNIK ANESTESIA

Pemilihan teknik anestesi pada pasien preeklampsia tergantung


dari berbagai faktor, termasuk cara persalinan (per vaginam, bedah Caesar)
dan status medis dari pasien (adanya koagulopati, gangguan pernafasan,
dll). Jika persalinan dilakukan secara bedah Caesar maka pemilihan teknik
anestesia di sini termasuk epidural, spinal, combine spinal-epidural dan
anestesia umum.

Anestesia umum pada bedah Caesar pada preeklampsia berat


dikatakan berhubungan dengan peningkatan yang bermakna pada tekanan
arteri sistemik dan pulmoner pada saat induksi, jika dibandingkan dengan
epidural anestesia. Pada anestesia umum juga potensial terjadinya aspirasi
isi lambung, kesulitan intubasi endotrakeal yang disebabkan karena adanya
resiko edema faring laring.3

19
Apapun teknik anestesia yang dipilih, harus diingat bahwa
meskipun persalinan adalah terapi untuk preeklampsia, pada periode post
partum perubahan kardiovaskular, cardiac output dan status cairan, harus
tetap dimonitor.3 Target anestesi pasien dengan preeklamsia berat meliputi:

1. Mempertahankan stabilitas hemodinamika (mengontrol hipertensi dan


menghindari hipotensi)

2. Mencegah komplikasi dari preeklampsia

3. Analgesi yang sempurna pada saat kelahiran

1) PENANGANAN PRA ANESTESIA


Dengan banyaknya organ yang mengalami perubahan patologis,
evaluasi pre anestesi dilakukan lebih dini karena tindakan pembedahan
Caesar pada preeklampsia/eklampsia dapat dilakukan secara semi
elektif atau darurat. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium
dilakukan untuk menentukan pilihan cara anestesinya. Pemeriksaan
laboratorium meliputi platelet, fibrinogen, PT/APTT, ureum, creatinin,
fungsi liver dan konsentrasi Mg, dilakukan setiap 6-8 jam sampai
dengan pasca bedah dini. Monitoring dilakukan terhadap fetus dan
fungsi vital ibu, yaitu tekanan darah, cairan masuk dan keluar, refleks
tendon, pelebaran serviks, dan frekuensi kontraksi uterus.1,2
Tekanan darah dan pulsasi nadi diukur setiap 15 menit selam
minimum 4 jam sampai stabil dan seterusnya setiap 30 menit.
Dilakukan pemasangan kateter urin dan urin output diukur setiap jam
disesuaikan dengan pemberian cairan. Monitoring
preeklampsia/eklampsia dapat mendeteksi dini kelainan irama jantung
yang diduga penyebab edema paru yang mengakibatkan kematian
mendadak. Pada eklampsia penanganan pertama ditujukan pada jalan
nafas, pemberian oksigen, left uterine displacement dan penekanan

20
cricotiroid Intubasi dilakukan bila jalan nafas tidak dapat
dipertahankan bebas, terjadi kejang yang lama atau regurgitasi.
Setelah tindakan pertama dilanjutkan dengan penanganan terhadap
kejang dan menurunkan tekanan darah.
Kejang dapat diatasi dengan thiopental atau diazepam. Pilihan obat
anti kejang adalah obat yang tidak mengganggu neurologis. Pada
preeklampsia kejang dapat dicegah dengan pemberian magnesium
sulfat. Stabilisasi, monitoring fungsi vital, dan evaluasi gejala
neurologis yang teratur dapat mengurangi penyulit yang mungkin
terjadi pada ibu akibat persalinan dan anestesia.3,4

2) Pemberian cairan
Pasien dengan preeklampsia murni cenderung untuk
mempertahankan tekanan darahnya meskipun adanya blokade regional.
Jika hal ini terjadi maka loading cairan tidak mutlak dilakukan dan
dapat menimbulkan gangguan keseimbangan cairan. Dengan demikian,
loading cairan pada preeklampsia seharusnya tidak dilakukan sebagai
profilaksis atau secara rutin, namun harus selalu dipertimbangkan dan
dilakukan secara terkontrol. Hipotensi jika terjadi dapat diberikan
cairan koloid, dan dimonitoring ngengan menggunakan CVP. Pada
pasien preeklampsia kebutuhan cairan pada bedah Caesar harus
dipertimbangkan dengan hati-hati dan pemberian cairan lebih dari 500
ml, kecuali untuk menggantikan kehilangan darah, semestinya
dilakukan dengan hati-hati.4,5

21
3) TATALAKSANA ANESTESI
Penanganan preeklampsia berat dan eklamsia dalam bidang obstetri
sama, kecuali pelaksanaan tindakan terminasi dari kehamilan. Pada
preeklampsia berat persalinan harus dilakukan dalam 24 jam,
sedangkan pada eklampsia persalinan harus terjadi dalam waktu 12
jam setelah timbul gejala eklampsia. Jika ada gawat janin atau dalam
12 jam tidak terjadi persalinan dan janin masih ada tanda-tanda
kehidupan harus dilakukan bedah Caesar. Masalah koagulopati
merupakan hal yang perlu dipertimbangkan sebelum tindakan operasi
pada pasien preeklampsia/ eklampsia. 1,2
Harus diperhatikan resiko HELLP Syndrom sebagai salah satu
efek PEB/ EB. Jika dilakukan anestesi spinal dan terjadi epidural
hematoma, maka blok akan ireversibel. Kecuali sebelum 7 jam dan
diketahui dengan pemeriksaan MRI atau CT scan dan langsung
dilakukan laminektomi maka blok bisa reversible.1,2
Namun, pada kenyataannya penggunaan anestesi spinal tidak
memberikan kerugian baik pada si ibu maupun pada bayinya. Dengan
adanya kateter epidural, durasi dari blok saraf diperpanjang durasinya.
Bedah Caesar pada eklampsia merupakan tindakan darurat,
anestesi umum merupakan pilihan pertama kecuali bila pasien sudah
terpasang kateter epidural. Indikasi dilakukan anestesi umum jika
pasien dengan masalah koagulopati (koagulopati merupakan
kontraindikasi anestesi spinal), adanya fetal distress yang memerlukan
operasi emergensi, danpada pasien yg menolak anestesi regional. Hal
– hal yang perlu dipertimbangkan pada anestesi umum meliputi
adanya edem laring dan kemungkinan sulitnya pengelolaan jalan
nafas, hipertensi yg melonjak akibat pemasangan ETT, dan interaksi
antara Magnesium dan obat-obat muscle relaxant.3,4
Waktu persiapan untuk tindakan anestesi sangat pendek.
Anastesi dapat dilakukan setelah pasien 6-8 jam bebas kejang pada
eklamsi. Namun waktu tersebut belum pasti aman, 24 jam bebas

22
kejang merupakan waktu paling aman untuk dilakukan anestesi.
Pencegahan aspirasi dengan mengosongkan lambung, netralisasi asam
lambung dan mengurangi produksi asam lambung dilakukan sebelum
tindakan anestesi dilakukan. Persiapan dimulai dari pemeriksaan jalan
nafas, ada tidaknya distress pernafasan, tekanan darah, kesadaran
pasien dan pemeriksaan darah. Edema dari jalan nafas yang mungkin
terjadi pada pasien tersebut menyebabkan kesulitan untuk intubasi.
Intubasi sadar dapat dilakukan pada edema jalan nafas dan distress
yang mungkin disebabkan aspirasi pada saat kejang. Jalan nafas
orotrakeal yang disediakan lebih kecil dari ukuran wanita dewasa.
Dengan pemberian anestesi topical yang baik, intubasi sadar dapat
dilakukan dengan baik. Dilakukan pemberian anestesi topical dengan
lidokain spray. 4
Tekanan darah pasien preeklampsia/ eklampsia diturunkan
sedemikian rupa sehingga tidak terjadi penurunan pada aliran darah ke
plasenta dan otak. Penyulit saat intubasi yang paling berbahaya adalah
meningkatnya tekanan darah yang berakibat terjadinya edema paru
dan perdarahan otak. Pemberian obat anti hipertensi sangat diperlukan
sebelum dilakukan anestesi umum. Pada anestesi umum, pemberian
lidokain 1,5 mg/kg BB secara intravena dapat mengendalikan respons
hemodinamik saat intubasi. Efek farmakologi enflurane yang
dianggap merugikan ginjal dan menurunkan nilai ambang terhadap
kejang dan pengaruh halotan terhadap hepar, menjadikan isoflurane
sebagai pilihan pertama obat anesthesi inhalasi. Pemakaian
magnesium sulfat sebagai anti konvulsan dapat terjadi potensiasi
dengan obat pelumpuh otot golongan non depolarisasi, sehingga
pemberian suksinil kolin harus dikurangi. Lambung dikosongkan
secara aktif terlebih dahulu untuk mengurangi kemungkinan
terjadinya aspirasi dan diberikan antasida.4,5
Setelah dilakukan pemasangan infus dan disiapkan peralatan
intubasi dengan ukuran jalan nafas orotrakeal yang lebih kecil dari

23
ukuran wanita normal, pasien ditidurkan left tilt position 15 dan
dilakukan preoksigenasi dengan O2 100%. Saat intubasi posisi head
up 45 dan dilakukan maneuver Sellick. Induksi dapat dilakukan
dengan profocol,midazolam 0,2ml/kgBB, thiopental 4 mg/kg BB yang
kemudian dilanjutkan dengan N2O/O2 50% dan isoflurane.
Pembedahan Caesar tidak mutlak membutuhkan relaksasi dan apabila
diperlukan dapat dipikirkan pemberian atracurium. Setelah anak lahir
pada pemberian anestesi umum dan anestesi regional, oksitosin
diberikan secara kontinyu, hal ini untuk mengantisipasi akibat efek
tokolitik dari magnesium.4
Monitoring yang dilakukan selama anestesi diteruskan hingga
pasca bedah. Pemberian cairan pasca bedah harus memperhitungkan
adanya mobilisasi cairan yang terjadi mulai dalam 24 jam. Jika tidak
terjadi diuresis yang memadai akibat belum kembalinya fungsi ginjal
kemungkinan dapat terjadi peningkatan cairan intravaskuler yang
beresiko terjadinya edema paru. Jumlah trombosit dan fungsinya akan
kembali 4 hari setelah persalinan.5
Kejang pasca bedah terjadi pada 27% pasien. Obat anti
hipertensi masih dibutuhkan selama pasca bedah. Pemberian cairan
selama masa antenatal harus dilakukan secara hati-hati untuk
mencegah kelebihan cairan.

4) MONITORING POST PARTUM


Pemberian cairan pada post partum harus dibatasi dengan
memperhatikan diursesis spontan yang kadang terjadi dalam 36-48
jam setelah persalinan. Pemberian cairan oral dapat diberikan secara
lebih bebas. Urin output harus dimonitor setiap jam dan tiap 4 jam
dijumlahkan dan dicatat. Jika total cairan yang masuk lebih dari 750
ml dari cairan yang keluar dalam waktu 24 jam, maka diberikan
furosemid 20 mg iv. Kemudian dapat diberikan gelofusine jika sudah

24
terjadi diuresis. Jika total cairan yang masuk kurang dari 750 ml dari
cairan yang keluar dalam waktu 24 jam, maka diberikan 250 ml
gelofusine. Jika urin output masih kurang, maka diberikan furosemide
20 mg iv. 1,3
Terminasi kehamilan pada pre-eklampsia/eklampsia melalui
bedah Caesar memerlukan kerjasama dan komunikasi yang baik dari
berbagai keahlian terkait agar dapat tercapai hasil yang optimal.
Diperlukan monitoring yang ketat serta terapi, tindakan dan pilihan
cara anestesi yang tepat, diawali sejak pra pembedahan sampai pasca
bedah untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas. 1,2

BAB III
KESIMPULAN

Bedah Caesar pada eklampsia merupakan tindakan darurat, anestesi


regional (spinal) masih menjadi kontroversi pada wanita dengan PEB
dengan mempertimbangkan berbagai alasan. Namun, pada kenyataannya
penggunaan anestesi spinal tidak memberikan kerugian baik pada si ibu
maupun pada bayinya.

Anestesi umum merupakan pilihan pertama kecuali bila pasien


sudah terpasang kateter epidural. Indikasi dilakukan anestesi umum jika
pasien dengan masalah koagulopati (koagulopati merupakan
kontraindikasi anestesi spinal), adanya fetal distress yang memerlukan
operasi emergensi, dan pada pasien yg menolak anestesi regional. Untuk
operasi yang direncanakan secara elektif tersedia waktu berhari-hari untuk
pemeriksaan klinik dan laboratorium, serta persiapan operasinya. Pada
bedah gawat darurat, faktor waktu yang sangat berharga ini tidak ada lagi.
Dokter anestesi dihadapkan kepada tugas dengan waktu persiapan yang
sangat singkat, mungkin 1 jam atau kurang. Sehingga harus dicapai
kompromi antara pendekatan ideal dan kondisi anestesi optimal yang dapat
diberikan untuk menunjang intervensi bedah gawat darurat ini.

25
Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan
edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera
setelah persalinan. Eklampsia adalah preeclampsia yang disertai kejang
dan atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi. Pada
preeklampsia berat, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedangkan pada
eklampsia dalam 6 jam sejak gejala eklampsia timbul. Jika terjadi gawat
janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia),
lakukan seksio sesarea.

Terminasi kehamilan pada pre-eklampsia/eklampsia berat melalui


bedah Caesar memerlukan kerjasama dan komunikasi yang baik dari
berbagai keahlian terkait agar dapat tercapai hasil yang optimal.
Diperlukan monitoring yang ketat serta terapi, tindakan dan pilihan cara
anestesi yang tepat, diawali sejak pra pembedahan sampai pasca bedah
untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas.

26
DAFTAR PUSTAKA

1. Zuhardi, T.B, Anestesi untuk pembedahan darurat dalam Majalah Cermin


Dunia Kedokteran no. 33, 2004 : 3-5
2. Rahardjo, E., Rahardjo, P., Sulistiyono, H., Anestesi untuk pembedahan
darurat dalam Majalah Cermin Dunia Kedokteran no. 33, 2004 : 6-9.
3. Latief, dkk.2001.Petunjuk Praktis Anestesi. Penerbit FK UI : Jakarta
4. Morgan, G. Edward, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray. 2007.
Clinical Anesthesiology. 4th edition. The McGraw-Hill Companies:
Philadelphia
5. Rasad, dkk.2003. Anestesiologi. CV Infomedika : Jakarta Wiknjosastro, H.
Pre-eklampsia dan eklampsia. Ilmu Kandungan edisi ketiga. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta 2007. 281-301.
6. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah F.Obstetri Patologi ilmu
kesehatan reproduksi Edisi 2. Gestosis. Jakarta: EGC; 2005; h.64-82.
7. Cunningham, FG et.al. Hypertensive Disorder in Pregnancy. Williams
Obstetrics, 21st ed. Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange.
Connecticut. 2001. 653 - 694.
8. Jurnal penatalaksanaan Pre-eklampsi dan Eklampsi Bagian Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RS. Dr Cipto
Mangunkusumo, Jakarta, April 2008.

27
28