Anda di halaman 1dari 22

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP DASAR PENYAKIT


1. DEFENISI PENYAKIT
2. ETIOLOGI
3. ANATOMI FISIOLOGI
4. KLASIFIKASI
5. PATOFISIOLOGI DAN WOC
6. TANDA DAN GEJALA
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8. PENATALAKSANAAN
9. KOMPLIKASI
B. ASKEP TEORITIS (Sesuai Format)

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien
1 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018
Nama : ____________________ No.Rek.Medis : ___________________

Umur : _____________________________________________________

Agama : _____________________________________________________

Jenis Kelamin : _____________________________________________________

Pekerjaan : _____________________________________________________

Agama : _____________________________________________________

Status perkawinan : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

Tanggal masuk : _____________________________________________________

Yang mengirim : _____________________________________________________

Cara masuk RS :_____________________________________________________

Diagnosa medis : _____________________________________________________

Identitas Penanggung Jawab

Nama : _____________________________________________________

Umur : _____________________________________________________

Hub dengan pasien : _____________________________________________________

Pekerjaan : _____________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


Alasan masuk rumah sakit

_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

b. Riwayat Kesehatan Dahulu


_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

c. Riwayat kesehatan keluarga


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN


Persepsi terhadap penyakit : _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

PENGGUNAAN :

Tembakau: ( ) Tidak ( ) Berhenti...............(tgl) ( ) Pipa ( ) Cerutu

( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari

Alkohol : ( )Tidak ( ) Ya, Jenis/Jumlah, _______/Hari _______/minggu_______/bulan

Obat lain : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis _________________ Penggunaan_____________

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): ______________Reaksi _______


3 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : __________________________________

4. POLA NUTRISI/METABOLISME
a. Pola Makan
Di rumah

Frekuensi :______________________________________________________________________

Makan Pagi :________________________________________________________________


Makan Siang :______________________________________________________________
Makan Malam : _____________________________________________________________
Pantangan/Alergi : ________________________________________________________________

Makanan yang disukai : _________________________________________________________

Di rumah sakit

Diet/Suplemen Khusus : ________________________________

Instruksi Diet Sebelumnya : ( ) Ya ( ) Tidak

Nafsu Makan: ( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap

( ) Mual ( ) Muntah, ..........cc ( ) Stomatitis

NG tube : ( ) Tidak ( ) Ya

Kesulitan Menelan (Disfagia): ( ) Tidak ( )Makanan Padat ( ) Cair

Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir: ( ) Tak ada ( ) Ya, _______________________

Gigi: _____Atas(__Parsial__Langkap)_________Bawah (__Parsial ______Lengkap

Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan _____ Tak ada____ Penyembuhan AbNormal

_____ Ruam____Kering ____Keringat berlebihan

b. Pola Minum
Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi :________________________ Frekuensi :_______________________

Jenis : _______________________ Jenis : ______________________

Jumlah : _______________________ Jumlah : ______________________

4 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


Pantangan :________________________

Minuman : _______________________
disukai

5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi :________________________ Frekuensi :_______________________

Konsistensi : _______________________ Konsistensi : ______________________

Warna : _______________________ Warna : ( ) kuning ( ) ada darah

( ) lainnya, .............

Tgl defekasi terakhir_______

Masalah di rumah sakit : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinensia

Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya,.........Jenis, ..........karakter

b. BAK
Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi :________________________ Frekuensi :_______________________

Jumlah : _______________________ Jumlah : ______________________

Warna : _______________________ Warna : ______________________

Masalah di rumah sakit : ( )Disuria ( ) Nokturia ( ) Hematuria ( ) Retensi ( )


Inkontinensia : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari

( ) kadang-kadan ( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan


mencapai toilet

Kateter : ( ) tidak ( ) ya, kateter....................,

6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN


a. Kemampuan Perawatan Diri:

5 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


Aktivitas Di rumah Di rumah sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di Tempat tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain

b. Kebersihan diri (x/hari)


Di rumah Di rumah sakit

Mandi :________________________ Mandi :________________________

Gosok gigi : _______________________ Gosok gigi : _______________________

Keramas : _______________________ Keramas : _______________________

Potong kuku :________________________ Potong kuku :________________________

c. Alat bantu : ( ) Tidak ada ( ) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( ) Tongkat
( ) kursi roda

d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan


_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

e. Olah raga : ( ) ya ( ) tidak


f. Kekuatan otot:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di rumah Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang ______________ Waktu tidur : Siang ________________

6 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


:Malam______________ :Malam________________

Jumlah jam : ___________________ Jumlah jam tidur : _____________________


tidur

Masalah di RS ( )Tidak ada ( )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia ( )Mimpi buruk

Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak

8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI


Status mental: ( ) Sadar( ) Afasia resptif ( ) Mengingat cerita buruk ( ) Terorientasi

( ) kelam fikir ( )Kombatif ( )Tak responsif

Bicara: ( ) Nomal ( ) Tak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif

Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( ) Daerah ( ) lain-lain_________________

Kemampuan membaca : ( ) bisa ( ) Tidak

Kemampuan berkomunikasi: ( ) bisa ( ) Tidak

Kemampuan memahami : ( ) bisa ( ) Tidak

Tingkat Ansietas: ( ) Ringan ( ) Sedang( ) Berat( ) Panik

Sebab, .........................................................

Pendengaran: ( ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli (__Kanan___Kiri

( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus

Penglihatan: ( ) DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak

( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri)

( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma

Vertigo: ( ) Ya ( ) Tidak

Ketidaknyamanan/Nyeri: _____Tidak ada______Akut______Kronik_______

Deskripsi : P :.....................................................................................................................................

Q :....................................................................................................................................

7 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


R :.....................................................................................................................................

S :....................................................................................................................................

T : ....................................................................................................................................

Penatalaksanaan nyeri:___________________________________________________________

9. POLA PERAN HUBUNGAN


Pekerjaan :____________________________________________________________________

Status Pekerjaan: ( ) Bekerja( ) Ketidakmampuan jangka pendek

( ) Ketidakmampuan jangka panjang( ) Tidak bekerja

Sistem pendukung: ( ) Pasangan( ) Tetangga/teman ( ) tidak ada

Keluarga serumah _____________ keluarga tinggal berjauhan__________

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:________________________

___________________________________________________________________________

Kegiatan sosial : _____________________________________________________________

Lain-lain: __________________________________________________________________

10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI


Tanggal Menstruasi Akhir(TMA) :______________________________

Masalah Menstruasi: ( ) Ya,.......................( ) Tidak

Pap Smear Terakhir: _______________________________________

Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: ( ) Ya ( ) Tidak

Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: ___________________________________

11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI


a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) fungsi alat tubuh terganggu

( ) perubahan ukuran fisik ( ) keluhan karena kondisi tubuh

8 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


( ) transplantasi alat tubuh ( ) kegagalan fungsi tubuh

( ) pernah operasi ( ) gangguan struktur tubuh

( ) proses patologi penyakit ( ) menolak berkaca

( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh

( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang

Jelaskan : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

b. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( ) transisi peran karena sakit

( ) konflik peran ( ) keraguan peran


Jelaskan : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi

( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan

( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua

Jelaskan : ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

d. Self esteem/harga diri


( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri

( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup

( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri

( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri

( ) menyangkal kemampuan pribadi ( ) keluhan fisik

( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat

Jelaskan : .......................................................................................................................................

........................................................................................................................................

e. Self ideal/ideal diri

9 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


( ) masa depan suram

( ) terserah pada nasib

( ) merasa tidak memiliki kemampuan

( ) tidak memiliki harapan

( ) tidak ingin berusaha

( ) tidak memiliki cita-cita

( ) merasa tidak berdaya

( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan : ........................................................................................................................................

10 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES
a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_________________________________________________________
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ( ) tidak ( )
ya,__________________________________________________________________
____________________________________________________________________

c. Hal yang dilakukan saat ada masalah:


_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress:
_____________________________________________________________________
_______________________________________________________________
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari:_____________santai__________________tegang

13. POLA KEYAKINAN NILAI


Agama: ______Islam ______Katolik Roma_____Protestan_______Hindu_____Budha___

Pantangan Keagamaan: _______Tidak_________Ya (uraikan)

_________________________________________________________________________

Pengaruh agama dalam kehidupan: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: ____Ya________Tidak

11 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


14. PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran

Tanda Vital Suhu : ...................... Lokasi : ................

Nadi : ............... Irama : ......................Pulsasi................

TD : .......................... Lokasi : ................................

RR : ......................... Irama : ....................................

Tinggi badan

Berat badan sebelum masuk RS : ................., rumah sakit :.............

LILA

Kepala :

Rambut

Mata

Hidung

Mulut

Telinga

Leher

Trakea

JVP

Tiroid

Nodus Limfe

Dada I

Paru P

12 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


Jantung I

Abdomen I

Ekstremitas Kekuatan otot

Muskuloskeletal/Sendi Inspeksi

Palpasi

Vaskular Perifer

Integumen Inspeksi

Palpasi

Neurologi

Status mental/GCS

Saraf cranial

Reflek fisiologi

Reflek patologis

Payudara

Genitalia

Rectal

13 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


15. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik

Laboratorium

16. TERAPI

PERENCANAAN PEMULANGAN

Rencana Tindak Lanjut:

14 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


B. ANALISA DATA

No Data Penunjang Masalah Etiologi WOC


Keperawatan

C. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


(sesuai dengan prioritas)

No Diagnosa keperawatan Tgl Tanda Tgl teratasi Tanda


ditegakkan tangan tangan

15 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Kep NOC NIC dan Aktivitas Keperawatan

16 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


FORMAT KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
TEMPAT PRAKTEK :
TGL PRAKTEK :
TGL PENGKAJIAN :

I. IDENTITAS DATA
Nama anak :
Tempat/Tgl Lhr :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Anak ke- :
BB/TB :
Alamat :
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :

DX. MEDIS :
No. RM :
TGL Masuk RS :

II. KELUHAN UTAMA


( Alasan Masuk RS, cara masuk)

17 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
(Khusus Untuk Anak Usia 0 – 5 Tahun)
a. PRENATAL
1. Kesehatan ibu waktu hamil (Hiperemesis gravidarum, Perdarahan pervagina,
Anemia, Penyakit Infeksi, Pre Eklampsi/Eklampsi, Gangguan kes. Lain)
2. Pemeriksaan Kehamilan (Teratur/tidak teratur, diperiksa oleh, tempat
pemeriksaan, hasil pemeriksaan, imunisasi TT)
3. Riwayat pengobatan selama kehamilan
b. INTRANATAL (Usia kehamilan saat lahir, cara persalinan, ditolong oleh, Apgar
Score, BB/PB/LK waktu lahir, Pengobatan yang didapatkan)
c. POSTNATAL (Cacat kongenital,ikterus, kejang, perdarahan, trauma persalinan,
infeksi tali pusat, pemberian ASI)

IV. RIWAYAT KESEHATAN


a. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
(Apakah ada gangguan tumbuh kembang, penyakit yang pernah diderita, pernah
dirawat di RS, terapi yang didapatkan, imunisasi)
Jelaskan yang ada hubungnnya dengan sakit sekarang!
b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
(Tgl mulai sakit, Tgl mulai dilakukan pengkajian, apa yg dikeluhkan mulai dari
alasan masuk RS sampai keluhan saat ini, terjadinya, lamanya, faktor pencetus,
upaya untuk mengurangi, dikirim oleh....)
c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
(Riwayat Penyakit Ayah/Ibu,saudara kandung,anggota keluarga lain, Penyakit
yang pernah diderita, sedang diderita) disertai genogram 3 generasi
Jelaskan yang ada hubungnnya dengan sakit klien !

18 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


V. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN
(Resiko bahaya kecelakaan dirumah dan lingkungan rumah, Kemungkinan bahaya
akibat polusi, tempat bermain terdekat)
VI. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
( Suasana hati, Interaksi dalam keluarga, Sosialisasi )
VII. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
a. Motorik Kasar
b. Motorik Halus
c. Kognitif dan Bahasa
d. Sosial dan Kemandirian

VIII. IMUNISASI
Usia Pemberian Usia Pemberian Usia Pemberian
Jenis Imunisasi
I II III
BCG
HEPATITIS
DPT
POLIO
CAMPAK

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI


(Bandingkan pola dirumah/sebelum sakit dengan di Rumah Sakit)
a. Pola pemenuhan Nutrisi
1. ASI/PASI/ makanan padat/vitamin
- Lamanya pemberian, kapan mulai diberikan, cara pemberian, PASI, Jenis
Vitamin, adakah kesulitan pemberian
- Pola makan dan Minum
Frekuensi, jenis makanan, makanan yg disenangi, alergi, makan, waktu
makan, jumlah minum/hari, frekuensi minum, penggunaan alat bantu
makan dan minum, sikap ortu terhadap pemenuhan nutrisi anak).
b. Pola Tidur
19 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018
1. Lamanya tidur siang/malam, mimpi, kebiasaan anak menjelang tidur
(membaca,mendengar cerita, dll)
2. Kebiasaan yang membuat anak nyaman saat tidur
c. Pola aktifitas/Latihan/OR/Bermain/Hoby
1. Program olah raga
2. Jenis dan Frekuensi
3. Kondisi setelah olah raga
d. Pola Kebersihan diri
1. Mandi (Frekuensi/hari, sabun, bantuan, oleh)
2. Oral Hygiene (Frekuensi/hari, waktu, cara, menggunakan
pasta gigi, dibantu/sendiri)
3. Cuci rambut (Frekuensi x/minggu, sampo, sendiri/dibantu)
4. Berpakaian (sendiri/dibantu)
e. Pola Eliminasi
1. BAB ( Frekuensi, waktu, warna, bau, konsistensi, cara, keluhan,kebiasaan pada
waktu BAB)
2. BAK (Frekuensi, warna, kebiasaan ngompol, keluhan yang berhubungan dengan
BAK)
f. Kebiasaan Lain
1. Menggigit Jari
2. Menggigit kuku
3. Menghisap Jari
4. Memainkan Genital
5. Mudah marah, dll

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Klien
b. TB / BB
c. Kepala (Lingkar Kepala, Rambut, Kebersihan, Warna, Tekstur)

20 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


d. Mata (Simetris, Sklera, Konjungtiva, Palpebra, Pupil ukuran, bentuk dan reaksi
cahaya)
e. Telinga (Simetris, Serumen, Pendengaran)
f. Hidung (Septum simetris, sekret, polip)
g. Mulut (Kebersihan, warna bibir, kelembaban, gigi, lidah)
h. Leher (Kelenjer getah bening, kelenjer tiroid, JVP)
i. Dada (Inspeksi, Palpasi)
j. Jantung (Inspeksi, palpasi, auskultasi)
k. Paru – paru (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
l. Perut (Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
m. Punggung (Bentuk)
n. Ekstremitas (Kekuatan dan tonus otot, refleks – refleks, atas, bawah)
o. Genitalia
p. Kulit (Warna, turgor, integritas, elastisitas)
q. Pemeriksaan Neurologis (Berkaitan dengan kasus seperti meningitis, kejang, dll)

XI. PEMERIKSAAN TUMBUH KEMBANG


a. DDST
b. STATUS NUTRISI

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG


a. LABORATORIUM (Tuliskan tanggal pemeriksaan dan nilai normalnya)
b. DIAGNOSTIK (Rontgen, CT Scan, dll)
c. Therapi yang didapatkan

XIII. PENATALAKSANAAN
Terapi yang didapatkan saat dirawat / sekarang ditulis dengan rinci

XIV. ANALISA DATA


NO DATA MASALAH ETIOLOGI

21 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018


1
2
DST

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN


DIAGNOSIS TGL TGL TT
NO TT
KEPERAWATAN MUNCUL TERATASI
1
2
DST

XVI. RENCANA KEPERAWATAN


DIAGNOSIS
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1
2
DST

22 Praktek Pre Klinik Tahun Ajaran 2017-2018