Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR PENDAFTARAN

KULIAH PENGABDIAN MASYARAKAT (KPM) PERIODE II TAHUN 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Okta Anggraini

NPM : 1502040084

Semester : 6

Fakultas/Jurusan : FEBI / Ekonomi Syari'ah

Tempat, tanggal lahir : Metro, 14 Oktober 1997

No. Hp : 085789988331

Ukuran Jaket : S

Alamat Rumah : Kotagajah, Lampung Tengah

Alamat Kost : 38 B, Banjarejo Batang Hari, Lampung Timur

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Pernikahan : Belum Kawin

Nama Suami* : -

Pekerjaan Suami* : -

Penyakit yang diderita : -

Jumlah SKS : 114

IPK : 3,39

Mohon dicatat sebagai calon peserta KPM IAIN Metro Periode II Tahun 2018
Metro, 30 April 2018
Mengetahui:
Pembimbing Akademik Hormat Saya

Liberty, SE, MA. Okta Anggraini


NIP. 197408242000032002 NPM. 1502040084

*Diisi jika sudah menikah


*Lingkari ukuran yang dipilih
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap:

NPM :

Semester :

Fakultas :

Jurusan :

Dengan ini menyatakan sanggup memenuhi dan menaati semua ketentuan yang

telah ditetapkan oleh Lembaga dan Panitia Pelaksana Kuliah Pengabdian Masyarakat (KPM)

IAIN Metro dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab dan bersedia menanggung

semua resiko yang terjadi dalam pelaksanaan KPM periode II tahun 2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur

paksaan dari pihak manapun juga.

Metro,

Yang menyatakan

------------------------------------
NPM.
SURAT PERNYATAAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap:

NPM :

Semester :

Fakultas :

Jurusan :

Kondisi fisik :

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis dengan ini menyatakan bahwa saya dalam

keadaan SEHAT*, tidak ada masalah dalam melakukan aktifitas KPM periode II tahun 2018.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur

paksan dari pihak manapun juga.

Metro,

Yang menyatakan

------------------------------------------

NPM.

*Dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter