Anda di halaman 1dari 32

MAKALAH

Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat Pada Lanjut Usia (Lansia)

Makalah ini disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah


Dasar Keperawatan Gawat Darurat

Dosen Pengampu :
Ns. Ika Setyorini,S.Kep.,M.Kep.,Sp.MB

Disusun Oleh: Kelompok III


Zulkifli 176070300111041
Anggun Setyarini 176070300111053
Imelda F. Tambi 176070300111003
Srikandi Puspa 176070300111044
Fathimah 176070300111035

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN


PEMINATAN GAWAT DARURAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2017
KATA PENGANTAR

1
Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, atas limpahan rahmat
dan hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan tugas penyusunan makalah yang
berjudul : “ Pengkajian Keperawatan Gawat Darurat Pada Lanjut Usia (Lansia)”.
Makalah ini menyajikan pembahasan mengenai pengkajian keperawatan
gawat darurat untuk populasi khusus yaitu lansia yang terdiri dari 5 bab. Bab I berisi
tentang pendahuluan. Bab II berisi tentang konsep lansia dan Pengkajian Lansia. Bab
III berisi Kasus, Bab IV Pembahsan . Bab V berisi Kesimpulan dan Saran.
Dengan selesainya tugas ini kami menyampaikan ucapan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada Ns. Tony Suharsono, M.Kep. selaku Koordinator Mata
Kuliah Dasar Keperawatan Gawat Darurat dan Ns. Ika
Setyorini,S.Kep.,M.Kep.,Sp.MB selaku dosen pengampu topik asuhan keperawatan
gawat darurat yang telah membimbing penyusunan makalah ini.
Sangat disadari banyak keterbatasan dalam penyusunan tugas ini. Oleh
karena itu, penulis sangat mengharapkan saran dan kritik yang membangun agar
tulisan ini bermanfaat
Malang,

Tim Penulis

BAB 1
PENDAHULUAN

2
1.1 LATAR BELAKANG

Penanganan triase yang tepat dan cepat pada pasien lansia perlu menjadi
kajian tersendiri. Faktanya kunjungan pasien lansia di IGD cukup meningkat, ini
dikarenakan salah satu faktor degeneratif sehingga kondisi mereka sering lebih parah
dan berpeluang lebih besar terhadap tingkat kunjungan ke IGD. Pasien lansia
biasanya memiliki penyakit yang rumit dan cepat berkembang karena menurunnya
kekebalan. Selain itu pasien lansia sering tidak dapat menjelaskan kondisi klinis,
tanda-tanda fisiologis, serta gejala penyakit yang diderita, bahkan sering kali
informasi tersebut disembunyikan. Oleh karena itu untuk mendapatkan informasi
seperti ini pada saat melakukan triase cukup sulit. Beberapa penelitian terkait trauma
geriatri mengatakan bahwa angka kematian pasien lanjut usia 2-6 kali lebih tinggi
dibanding dengan pasien dewasa sehingga dalam penelitian Lee et al (2011)
menekankan pentingnya pengobatan yang tepat dan keakuratan penilaian awal dan
klasifikasi triase.
Penduduk lansia di dunia saat ini mengalami peningkatan jumlah yang sangat
cepat. Berdasarkan laporan Australian Institute of Health and Welfare (2017) pada
tahun 2016 lansia di Australia mencapai 15% (3.7 juta) dan diperkirakan tumbuh
menjadi 22% ((8,7 juta) pada tahun 2056 . Diperkirakan diantara tahun 2015-2030
jumlah lansia di dunia akan meningkat 56% dari 901 juta menjadi 1,4 milyar dan akan
bertambah 2 kali lipat jumlahnya pada tahun 2050 (UNO, 2015). Populasi lansia di
Indonesia juga meningkat seiring dengan bertambahnya Usia Harapan Hidup (UHH)
penduduk Indonesia. Tahun 2008 UHH penduduk Indonesia 68,6 tahun dan
meningkat menjadi 70,9 tahun pada tahun 2015. Pada tahun 2030-2035
diprediksikan bahwa Indonesia akan berada pada fase lansia (ageing), yaitu
sebanyak 10% atau lebih penduduk Indonesia berada pada usia diatas 60 tahun
(Kemenkes RI, 2016)
Ellis et al (2014) menyatakan bahwa pasien lansia yang datang ke IGD
mengalami waktu tunggu penanganan yang lebih lama dan cenderung tidak puas
dengan pelayanan yang diberikan oleh petugas. Disamping itu pasien lansia lebih
banyak mengalami prognosis yang buruk setelah kehadirannya di IGD. Penanganan
pasien lansia di IGD menjadi cukup rumit, memakan waktu dan memerlukan keahlian
khusus, hal ini dipengaruhi oleh kondisi fisiologis lansia yang cukup banyak
mengalami penurunan sehingga keadaanya menjadi kompleks yang akan berakibat
pada hasil kesehatan yang buruk. Pasien lansia membutuhkan pelayanan yang

3
terperinci, multidisiplin, untuk memberikan diagnosis yang benar, manajemen yang
baik dan penempatan yang tepat untuk perawatan berkelanjutan. Tantangan khusus
seperti dellirium,dan penurunan fungsional, perlu dikelola dengan tepat.
Banyak model perawatan yang berkembang saat ini, tujuannya untuk
menghadirkan penilaian multidimensi dan manajemen oleh tim spesialis perawatan
multidisipliner (penilaian geriatri yang komprehensif). Semakin banyak, model ini
menunjukkan hasil yang lebih baik, termasuk mencegah pasien masuk berulang atau
mengurangi kematian dan ketergantungan. Perkembangan model perawatan tersebut
tentunya menyesuaikan dengan prinsip-prinsip geriatri. Salah satu model yang perlu
dikembangkan adalah model pengkajian lansia di instalasi gawat darurat.

1.2 RUMUSAN MASALAH


Rumusan masalah dalam makalah ini adalah “Bagaimanakah proses dan format
pengkajian keperawatan yang tepat untuk lansia di Instalasi gawat darurat?”.

1.3 TUJUAN PENULISAN

1.3.1 Mempelajari konsep umum lansia.


1.3.2 Mempelajari masalah kesehatan pada lansia.
1.3.3 Mengetahui proses pengkajian lansia di IGD (triase, pengkajian primer
dan pengkajian sekunder).
1.3.4 Mengidentifikasi format pengkajian lansia di IGD.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Tinjauan Umum Lansia

4
2.1.1. Definisi
Penuaan adalah proses multidimensi dan mengacu pada proses
"menghasilkan kedewasaan dengan berlalunya waktu." Ini dimulai dengan
konsepsi dan berlanjut sepanjang hidup sampai kematian terjadi. Penuaan bersifat
progresif, di mana-mana dan tak terelakkan untuk semua makhluk hidup
(Misiaszek, 2008).
Berdasarkan definisi secara umum, seseorang dikatakan lanjut usia apabila
usianya 65 tahun keatas. Lansia bukan suatu penyakit, namun merupakan tahap
lanjut dari suatu proses kehidupan yang ditandai dengan penurunan kemampuan
tubuh untuk beradaptasi dengan stres lingkungan. Lansia adalah keadaan yang
ditandai oleh kegagalan seseorang untuk mempertahankan keseimbangan
terhadap kondisi stres fisiologis. Kegagalan ini berkaitan dengan penurunan daya
kemampuan untuk hidup serta peningkatan kepekaan secara individual (Efendi,
2009).
Penuaan dan penyakit penuaan adalah dua hal yang terpisah. Penuaan
normal mengacu pada proses kemunduran normal yang dialami semua manusia,
seperti penurunan massa tulang, osteoarthritis, dan katarak. Penyakit yang
berhubungan dengan penuaan, namun tidak disebabkan oleh penuaan dan tidak
terjadi pada semua orang (yaitu penuaan probabilistik) meliputi demensia,
hipotiroidisme, stroke, dan gagal jantung kongestif; tidak semua manula akan
memilikinya.
Penuaan normal menurunkan kemampuan tubuh untuk menahan stres dan
tantangan karena mekanisme homeostatik menurun seiring berjalannya waktu.
Kapasitas dan kemampuan fungsional untuk merespons stres semakin menurun
secara linier mulai dari dekade ketiga. Setiap penurunan sistem tidak tergantung
pada perubahan sistem organ lain, dan dipengaruhi oleh genetika, diet, lingkungan
dan kebiasaan pribadi.

2.1.2. Perubahan-perubahan
Perubahan fisiologis pada lansia secara umum adalah sebagai berikut:
1. Rongga mulut
Risiko karies meningkat seiring bertambahnya usia akibat resesi
gingiva dan hilangnya kepadatan tulang rahang.
2. Suara
Ossifikasi tulang rawan laring menyebabkan kekakuan; Mencegah
pita suara bersatu saat berbicara, menghasilkan suara yang lebih lemah
dan bernafas. Pada pria, pita suara menjadi tipis dan atrophi dengan usia,
menghasilkan suara percakapan bernada tinggi. Pada wanita, kehilangan

5
pengaruh hormon menyebabkan pita suara menjadi lebih membengkak
setelah menopause dan menghasilkan suara bernada lebih rendah.
3. Mata
1) Presbyopia (kehilangan akomodasi lensa) karena pengerasan &
penebalan lensa (membuatnya buram) dan penurunan massa otot.
2) Berkurangnya ketajaman visual karena menyempitnya pupil, sehingga
penglihatan malam menjadi lebih buruk
4. Telinga
Penuruan pendengaran akibat pengerasan serumen.
5. Sistem respirasi
1) Penurunan aktivitas paru (mengembang dan mengempis) sehingga
jumlah udara pernafasan yang masuk ke paru mengalami penurunan.
2) Otot penafasan kaku dan kehilangan kekuatan sehingga volume
inspirasi berkurang, menyebabkan pernapasan cepat dan dangkal.
6. Sistem endokrin
1) Hampir semua produksi hormon menurun diantaranya aldosteron,
renin, kalsitonin, dan hormon pertumbuhan.
2) Meningkatnya hormon FSH, LH dan norephineprine.
3) Pada wanita berkurangnya esterogen (post menopause) dan prolaktin.
4) Pada beberapa pria berkurangnya testosteron.
7. Sistem kardiovaskuler
1) Katup jantung menebal dan menjadi kaku.
2) Kemampuan jantung memompa darah menurun
3) Kehilangan elastisitas pembuluh darah
4) Tekanan darah meningkat akibat peningkatan resistensi pembuluh
darah ke perifer
9. Sistem pencernaan
1) Kehilangan gigi penyebab utamanya adanya periodontal disease
dan kesehatan gigi yang buruk
2) Fungsi indra pengecap menurun
3) Hilangnya sensitivitas saraf pengecap
4) Esofagus melebar
5) Sensitivitas lapar menurun
6) Asam lambung menurun
7) Waktu pengosongan lambung menurun
8) Peristaltik usus lemah menyebabkan konstipasi
9) Fungsi absorpsi berkurang
10) Liver makin mengecil
10. Genital
1) Pada pria ejakulasi membutuhkan waktu yang lebih lama,
membutuhkan stimulasi yang lebih untuk ereksi.
2) Pada wanita: penurunan reaksi dari klitoris, penurunan cairan
lubrikasi vagina.
11. Sistem Hematologi dan Imun
Jumlah sel T menurun dan sel B menghasilkan sedikit antibodi.
12. Ginjal
Aliran darah ke ginjal berkurang
13. Sistem Muskuloskleteal

6
Massa otot menurun akibat dan kadar kalsium dan potasium berkurang.
14. Kulit
1) Atrofi kulit, dan kehilangan progresif jaringan lemak subkutan yang
mengarah ke garis dan kerutan, dan masalah dengan regulasi termal.
2) Hilangnya melanosit, dan mundurnya pleksus dermal yang
menyebabkan pucat dan peningkatan kerentanan terhadap kerusakan
akibat sinar matahari dan kanker kulit.
3) Rambut beruban dan rambut rontok.
15. Persarafan
1) Penurunan massa otak dan hilangnya neuron korteks
2) Penurunan 20% pada aliran darah serebral dari usia 30 sampai 70
tahun
16. Tidur
1) REM meningkat tapi lebih pendek, penurunan latensi REM
2) Meningkatnya terbangun malam

2.2 Masalah Kesehatan yang Sering Terjadi pada Lansia


Dengan bertambahnya umur, fungsi fisiologis mengalami penurunan
akibat proses penuaan sehingga penyakit tidak menular banyak muncul pada
lanjut usia. Selain itu masalah degeneraif menurunkan daya tahan tubuh
sehingga rentan terkena infeksi penyakit menular. Hasil Riskesdas 2013, penyakit
terbanyak pada lanjut usia adalah Penyakit Tidak Menular (PTM) antara lain
hipertensi, artri!s, stroke, Penyakit Paru Obstruk!f Kronik (PPOK) dan Diabetes
Mellitus (DM) (Riskesdas, 2013)

Tabel 2.1 Prevelensi penyakit lansia di Indonesia


Prevalensi
No Masalah Kesehatan 55-64 65-74 75 +
tahun tahun tahun
1. Hipertensi 45.9 57.6 63.8
2. Artritis 45 51.9 54.8
3. Stroke 33 46.1 67
4. PPOK 5.6 8.6 9.4
5. DM 5.5 4.8 3.5
6. Kanker 3.2 3.9 5
7. Penyakit Jantung Coroner 2.8 3.6 3.2
8. Batu Ginjal 1.3 1.2 1.1
9. Gagal Jantung 0.7 0.9 1.1
10. Gagal Ginjal 0.5 0.5 0.6
(Riskesdas, 2013)

2.3 Triage Pada Lansia


Pengkajian triage harus dilakukan dengan jelas dan tepat waktu. Tujuan dari
triage adalah untuk mengumpulkan data dan keterangan sesuai kondisi pasien.

7
Triage berguna dalam pengambilan keputusan untuk segera dilakukan intervensi
yang tepat (Ningsih, 2013). Triage yang dilakukan bukan untuk mendiagnosis
pasien, tetapi untuk segera memberikan intervensi kegawatan pada pasien yang
terancam nyawanya.
Salah satu instrumen yang dapat digunakan untuk melakukan triage pada
pasien lansia adalah Emergency Severity Index (ESI). Studi (Baumann & Strout,
2007) menemukan bahwa penggunaan ESI pada pasien lansia di atas 65 tahun
menunjukkan hasil yang valid.

Gambar 1. Algoritma Emergency Severity Index (ESI)


sumber : (Gilbuoy,Tanabe, Travers,Rosenau,2012)

8
Algoritma ESI didesain untuk menilai tingkat keakutan dan penggunaan
sumber daya yang tepat untuk menangani pasien di IGD. ESI mengkategorikan
pasien IGD ke dalam 5 kategori. Pasien dengan kategori 1 adalah pasien dengan
keakutan paling tinggi dan paling banyak membutuhkan sumber daya . Sedangkan
pasien dengan kategori 5 menunjukkan tingkat keakutan yang paling rendah dan
penggunaan sumber daya yang paling sedikit (Baumann & Strout, 2007)
Untuk Kategori ESI 2 dan 3 perawat harus mengetahui sumber daya yang
diperlukan. Contoh sumber daya yang dimaksud adalah pemeriksaan laboratorium,
radiologi, pemberian cairan IV, nebulisasi, pemasangan kateter dan penjahitan luka
laserasi. Pemeriksaan darah, urin dan sputum yang dilakukan dihitung satu sumber
daya. Demikian pula CT scan kepala foto thorax dan ekstremitas yang dilakukan
bersamaan dihitung sebagai satu sumber daya.
Berdasarkan Penentuan kategori ESI didasarkan pada penjelasan berikut
(Gilbuoy,Tanabe, Travers,Rosenau,2012) :
1. Kategori 1
Kategori ini ditentukan berdasarkan keadaan pasien yang membutuhkan
intevensi pada jalan napas, pengobatan darurat, atau intervensi hemodinamik
lainnya (IV, oksigen tambahan, monitor, EKG atau laboratorium dan atau
kondisi klinis berikut: intubasi, apneic, pulseless, distres pernapasan berat,
SPO2 <90, perubahan status mental akut, atau tidak berespon terhadap
perintah nonverbal dan tidak mengikuti perintah atau membutuhkan stimulus
pada penilaian AVPU masuk dalam kategoi P atau U.
2. Kategori 2
Kategori ini ditentukan berdasarkan situasi yang berisiko tinggi pada pasien
seperti : Nyeri berat / distress yang ditentukan oleh pengamatan klinis dan
atau penilaian pasien lebih dari 7 pada skala nyeri 0-10
3. Kategori 3
Kategori ini ditentukan berdasarkan penentuan sumber daya yang dibutuhkan
untuk menunjang penanganan pada pasien. Sumber daya ini antara lain
pemeriksaan lab, EKG, CT-Scan, MRI, IV/IM, pemasangan kateter, NGT,
kosultasi spesialis, prosedur perawatan luka. Pasien kategori 3 ESI diprediksi
membutuhkan lebih dari sumber daya dan melihat tanda-tanda vital pada
pasien.
4. Kategori 4 dan 5

9
Kategori ini ditentukan berdasarkan penentuan sumber daya yang dibutuhkan
pasien. Pasien tingkat 4 diprediksi membutuhkan satu sumber; dan pasien
kategori 5 diperkirakan tidak memerlukan sumber daya

Menurut Datusanantyo Kepala IGD RS Panti Rapih (2016) secara umum ESI
cocok diterapkan di Indonesia karena 3 hal. Pertama, Perawat triase dapat melihat
kondisi dan tingkat keparahan pasien tanpa harus menunggu intervensi dokter.
Kedua, Pertimbangan pemakain sumber daya memungkinkan IGD untuk
memprediksi penggunaan tempat tidur. Ketiga, sistem triase ESI menggunakan skala
nyeri 1-10 dan pengukuran tanda vital yang secara umum dipakai di Indonesia.

2.5 Primary Survey dan Secondary Survey


Pengkajian gawat darurat meliputi data subjektif dan data objektif.
Dalam pengkajian lansia ada beberapa pertimbangan unik yang perlu
dipertimbangkan selama pengkajian primer dan pengkajian sekunder
pasien trauma lansia. Dokter harus sadar perubahan fisiologis dan
anatomis dasar yang terkait dengan penuaan dan peran obat dan
perangkat prostetik yang berpotensi menyulitkan.
2.6.1 Primary Survey
1. Airway (Jalan nafas)
Oksigen tambahan harus ditempatkan pada semua pasien trauma
lansia. Praktek ini menyediakan cadangan oksigen yang dibutuhkan
karena pemberian oksigen yang cepat berkontribusi terhadap
oksigenasi seluler. Saluran nafas atas, seperti nasofaring dan saluran
napas orofaring, berguna pada pasien trauma. Lansia sering memiliki
jamur hidung yang banyak dan perawatan harus dilakukan saat
menggunakan saluran hidung untuk dukungan saluran napas atau
dekompresi lambung. Pendarahan nasal dari penyisipan tabung yang
kuat bisa mengakibatkan perdarahan yang sulit dikendalikan dan bisa
menyulitkan manajemen jalan nafas. Rongga mulut harus selalu
diperiksa dan Peralatan gigi yang kurang pas atau longgar harus
dilepas dan harus diletakkan di tempat saat menggunakan masker bag-
valve tapi harus dihapus sebelum usaha intubasi (David, 2007)

10
Intubasi endotrakheal harus dilakukan dengan segera pada pasien
lansia yang menunjukkan gejala shok, trauma dada , atau penurunan
mental status. Penyelamatan jalan nafas pada pasien terkadang cukup
sulit. Keterbatasan range of motion, artritis, dan osteoporosis dapat
meningkatkan insiden injuri servikal selama pemasangan ETT.
2. Breathing (Pernafasan)
Penuaan memiliki segudang efek pada fungsi paru. Terutama
perubahan yang dapat diklasifikasikan sebagai perubahan anatomi yang
meningkatkan kerentanan terhadap perubahan fisiologis yang mengurangi
respons protektif pada trauma. Osteoporosis menurunkan daya tahan
tulang rusuk dan meningkatkan kejadian fraktur. Perubahan ini membuat
dinding dada rapuh yang sangat rentan fraktur tulang rusuk, fraktur
sternal, dan kontusio paru meskipun tampaknya hanya disebabkan oleh
trauma ringan . Otot pernapasan yang melemah dan degeneratif akan
berpengaruh pada penuruan ekspansi dinding dada dan mengurangi
inspirasi kekuatan inspirasi dan ekspirasi maksimal hingga 50%. Terkait
dengan usia pasien lansia yang mengalami pengurangan kapasitas vital,
kapasitas residu fungsional dan volume ekspirasi maksimal membatasi
kemampuan pasien lansia untuk mengkompensasi injuri, selain itu juga
dapat meningkatkan kematian dibandingkan dengan pasien yang lebih
muda. (David, 2007)
3. Circulation (Sirkulasi)
Pasien lansia sangat rentan terhadap efek yang tidak diinginkan yaitu
syok. Catecholamine tidak peka pada aterosklerosis. Obat obatan umum
pada lansia, seperti beta blocker dan calsium channel blocker, selanjutnya
dapat membatasi respons takikardik. Hipertensi lebih sering terjadi pada
pasien lansia.. Resusitasi dengan cairan intravena atau darah seharusnya
tidak tertunda selama penilaian pasien yang tidak stabil. Langkah kritis
pertama adalah dengan cepat mengidentifikasi dan mengendalikan
pendarahan yang mengancam jiwa. Perdarahan luar biasanya dapat
diketahui dengan jelas. Perdarahan internal harus cepat didiagnosis pada

11
orang tua. Seperti pada kebanyakan pasien trauma tumpul perut adalah
sumber hemoragik pada orang tua (David, 2007)
4. Dissability and Exposure ( Kecacatan dan eksposure)
Gizi yang buruk, kehilangan massa otot tanpa lemak, perubahan
mikrovaskuler, dan terganggunya fungsi hipotalamus meningkatkan risiko
hipotermia dan tekanan luka. Hipotermia secara drastis meningkatkan
angka kematian pada penderita trauma hemorrhagic. Suhu rektal harus
diperoleh pada pasien trauma . Penghangatan dari luar dengan sistem
pemanasan (misalnya unit pemanasan Bair Hugger), dan selimut
pemanas dapat menurunkan hippotermia yang dapat mengakibatkan
tingkat koagulopati. Selain itu, cairan intravena dan produk darah harus
dihangatkan dengan standar protokol. Hasil penelitian beberapa ahli
ortopedi dan ahli perawatan luka menunjukkan bahwa pada orang tua,
proses patologis tekanan luka dimulai sejak awal perjalanan di rumah
sakit. Tekanan luka meningkatkan lama tinggal di rumah sakit (Length of
stay /LOS), morbiditas pasien, dan berikutnya meningkatkan kematian.
Tindakan yang dilakukan Departemen gawat darurat dapat mengurangi
LOS secara signifikan, biaya rawat inap, dan morbiditas pasien (David,
2007)
2.6.2 Secondary Survey
Pengkajian sekunder (scondary survey) segera dilakukan setelah kondisi
mengancam nyawa pasien tertangani (Ningsih,2013). Pada pasien yang tidak
stabil, tenaga kesehatan harus melakukan survei sekunder cepat yang berfokus
pada pemeriksaan neurologis. Tiga komponen kunci adalah GCS, pupil
responsifness, dan pemeriksaan motorik kasar. GCS memprediksi angka
kematian dan mungkin mempengaruhi pengobatan atau disposisi keputusan.
Meski literatur tidak mendukung GCS spesifik untuk membuat keputusan triase,
lansia memiliki beragam hasil yang buruk dengan skor kurang dari 8. pupil yang
berubah respon dan fungsi motorik dapat menimbulkan kecurigaan adanya
hemoragranial intracranial (David, 2007).

Saat masuk IGD pasien lansia harus menerima Pengkajian (London


Major Trauma System Elderly Trauma Group, 2017) :

12
1. Penilaian nyeri dan rencana pengelolaan.
Pasien dengan kognisi yang berubah mungkin tidak dapat
melakukannya mengungkapkan rasa sakit secara verbal. Oleh karena
itu, isyarat nonverbal harus dipantau dengan hati-hati.
2. Tinjauan dan perencanaan area tekanan
3. Penilaian dan intervensi penurunan multifactorial strategi
berdasarkan risiko individu.
4. Delirium, demensia dan penilaian kognitif.
5. Layar ketergantungan alkohol.
6. Penilaian kelemahan (misalnya skor kelemahan klinis atau skor
divalidasi lainnya).
7. Penilaian gizi
8. Periksa perintah lanjutan / DNACPR (jika belum dipastikan).

Pemeriksaan Fisik Pada Lansia

Tabel 2.2 Pemeriksaan Fisik Pada Lansia

Tanda Tanda dan Gejala Fisik Diagnosa Pembanding


Tanda-tanda vital

Tekanan darah: Hipertensi Efek samping dari


pengobatan, disfungsi
otonom
Hipotensi ortostatik Efek samping dari
pengobatan,
aterosklerosis, penyakit
arteri koroner
Heart rate Bradycardia Efek samping dari
pengobatan, blok jantung
Denyut nadi tidak teratur Atrial fi brillation
Pernapasan Peningkatan laju pernapasan Penyakit paru obstruktif
lebih dari 24 kali per menit kronik, gagal jantung
kongestif, pneumonia
Suhu Hipertermia, hipotermia Hipotiroid dan
hipotiroidisme, infeksi
General Penurunan berat badan yang Kanker, depresi
tidak disengaja
Berat badan Efek samping dari
pengobatan gagal jantung
kongestif
Kepala Kelemahan atau kelemahan otot Kelumpuhan lonceng,
asimetris atau ekstraokular stroke, serangan iskemik
transien
Frontal bossing: Penyakit Paget
Kelembutan arteri temporal Arteriitis temporal
Mata Nyeri mata Glaukoma, arteritis
temporal
Gangguan penglihatan visual Presbiopia

13
Hilangnya penglihatan utama Degenerasi makula terkait
usia
Kehilangan penglihatan perifer Glaukoma, stroke
Proporsi lensa okuler Katarak
Telinga Gangguan pendengaran Neuroma akustik, efek
samping dari pengobatan,
impaksi cerumen, alat
bantu dengar yang salah
atau tidak tepat, penyakit
Paget
Gusi atau mulut: Penyakit gigi atau
Mulut, periodontal, gigi tiruan
tenggorokan yang tidak tepat
Leukoplakia lesi kanker dan prakanker
Xerostomia Sindrom Sjögren terkait
usia
Leher Bruit karotid stenosis aorta, penyakit
serebrovaskular
Pembesaran tiroid dan Hipotiroid dan
nodularitas hipotiroidisme
Jantung Suara jantung keempat (S4) Penebalan ventrikel kiri
Injeksi sistolik, murmur regurgitasi Arteriosklerosis valvular
Paru Barrel chest Emfisema

Sesak nafas Asma, kardiomiopati,


penyakit paru obstruktif
kronik, gagal jantung
kongestif
Payudara Massa Kanker, fibro adenoma
Abdomen Massa Pulsatile Aneurisma aorta
Gastrointestinal, Atrofi mukosa vaginal Estrogen deficiency
genital / rectal Konstipasi Efek samping dari
pengobatan, kanker
kolorektal, dehidrasi,
hipotiroidisme, tidak aktif,
asupan makanan yang
tidak adekuat
Inkontinensia feses: Impaksi tinja, kanker
rektum, prolaps rektum
Prostate enlargemen: Hipertrofi prostat jinak

nodul prostate kanker prostat

Massa rektal, occult blood Kanker kolorektal


Inkontinensia urin: Prolaps kandung kemih
atau rahim,
ketidakstabilan detrusor,
defisiensi estrogen
Mengurangi nada sumsum
esofagus yang lebih rendah
(Misiaszek, 2008)
Penurunan produksi asam
(menyebabkan penurunan
pengosongan, penyerapan
kalsium, dan penyerapan obat
yang berlipat ganda (Misiaszek,
2008)

14
Penurunan massa hati dan aliran
darah yang menyebabkan
berkurangnya metabolisme
oksidatif beberapa obat dan
sintesis protein (Misiaszek, 2008)
Peningkatan nada istirahat
rectum (Misiaszek, 2008)
Ekstremitas Kelainan pada kaki: Kelainan, onikomikosis
Hilangnya atau tidak ada denyut
ekstremitas bawah
Hilangnya atau tidak ada denyut Penyakit vaskular perifer,
ekstremitas bawah insufisiensi vena
Heberden node Osteoarthritis
Edema tungkai Efek samping dari
pengobatan, gagal
jantung kongestif
Muscular/ skeletal Ragam gerak yang berkurang, Radang sendi, patah
nyeri: tulang
Kyphosis duri punggung, nyeri Kanker, fraktur kompresi,
tekan vertebra, nyeri punggung osteoporosis
Gait disturbances Efek samping dari
pengobatan, artritis,
dekondisi, kelainan kaki,
penyakit Parkinson,
stroke
Nyeri kaki Klaudikasio intermiten,
neuropati, osteoartritis,
radikulopati, insufisiensi
vena
Pengecilan otot Atrofi, malnutrisi
Sakit dan kelemahan otot Polymyalgia rheumatica
proksimal
Kulit Eritema, ulserasi karena tekanan, penggunaan
memar yang tidak dapat antikoagulan, pelecehan
dijelaskan tua, purpura
trombositopenik idiopatik
Lesi premalignan atau ganas Keratosis aktinik,
karsinoma sel basal,
melanoma ganas, tukak
tekanan, karsinoma sel
skuamosa
Neurologi Tremor dengan kekakuan Penyakit Parkinson
Penurunan massa otak dan
hilangnya neuron korteks yang
dipilih (1% per tahun hilang
setelah usia 60) (Misiaszek,
2008)
Penurunan 20% pada aliran
darah serebral dari usia 30
sampai 70 (Misiaszek, 2008)
Penurunan persepsi bau dan rasa
Mengurangi persepsi nyeri akut,
gangguan postural refleks, waktu
reaksi yang meningkat (sampai
30% lebih lama) (Misiaszek,
2008)

15
Perubahan tingkat
neurotransmitter(Misiaszek,
2008)
Penurunan dopamin (dan lokasi
pengikatan), norepinephrine, dan
sedikit penurunan pada tingkat
GABA(Misiaszek, 2008)

(Elsawy, B. and Higgins, 2011)

2.8 Pertimbangan Pengkajian Berdasarkan usia

Menurut Ningsih (2013) ada beberapa hal yang menjadi pertimbangan dalam
pengkajian gawat darurat pada lansia yaitu :
1. Riwayat : Proses penuaan mempengaruhi riwayat kesehatan, pertanyaan
petugas kesehatan direspon lambat
2. Tanda vital : macam/jenis pengobatan pasien mempengaruhi tanda-tanda
vital. Pasien lansia cenderung rentan mengalami hipotermi.
3. Kardiovaskuler : Terjadi penurunan curah jantung , adanya perkembangan
penyakit jantung.
4. Pernapasan : peningkatan diameter anteroposterior dialami orang tua,
terjadi penurunan fungsi paru, penurunan pertukaran gas pada daerah
permukaan
5. Neurologis : fungsi saraf mengalami degenerasi, melambatnya transmisi
saraf dan perubahan pada sistem tubuh yang lain dapat mempengaruhi
perlambatan transmisi saraf.
6. Kepala, telinga, mata, hidung, dan tenggorokan: Konjungtiva menyempit
dan berwarna kuning, arcus senilis mungkin muncul, pupil mengecil,
lensa mata tidak bening, penurunan fungsi pendengaran sering kali
dialami.
7. Gastrointestinal : Sering terjadi konstipasi karena berkurangnya
Pencernaan, permukaan gastrointestinal,motilitas usus, dan penurunan
fungsi sfingter anal. Selera makan yang hilang juga sering dijumpai.
8. Genitourinari : usia diatas 40 tahun mengalami penurunan fungsi ginjal.
9. Muskuloskeletal : terjadi penurunan masa otot, rentan mengalami
penyakit sendi dan patah tulang.
10. Integumen : mengalami dermatitis statis karena kurangnya pergerakan.
11. Endokrin : terjadi gangguan tiroid
12. Haematopoetik : terjadi penurunan absorbsi vitamin B12, penurunan
kadar haemoglobin.

16
13. Imun : Sejalan dengan proses penuaan terjadi penurunan respon antibodi

2.9 Format Penilaian Emergency Geriatric Assessment (EGA)

EMERGENCY GERIATRIC ASSESSMENT


Darurat penilaian geriatri: Sebuah alat layar yang komprehensif baru untuk
pasien geriatri di departemen darurat

Informasi pasien
Sumber informasi: ∆ pasien ∆keluarga ∆pengasuh ∆lainnya........................................
semua> 65 tahun pasien yang membutuhkan masuk atau observasi kecuali (1) stroke
akut, (2) infark miokard akut atau (3) pending bedah intervensi.
Tabel 2. 3 Tabel EMERGENCY GERIATRIC ASSESSMENT

Kemungkinan Evaluasi Hasil


Masalah
1. Delirium metode penilaian kebingungan (CAM): 1 + 2 + (3 ∆Yes
atau 4) ∆No
∆1. Onset akut dan berfluktuasi ∆2. kurang ∆ Na
perhatian
∆3. berpikir tidak terorganisir ∆4. mengubah status
mental
2. Depresi salah satu dari berikut ini ∆Yes
∆ Apakah Anda tidak bahagia dalam 2 minggu ∆No
terakhir? ∆ Na
∆ Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah
daripada pergi keluar dan melakukan hal baru
dalam 2 minggu terakhir?
∆ Apakah Anda merasa tidak berharga seperti
Anda sekarang dalam 2 minggu terakhir?
3. Demensia Ada masalah mengingat 3 item berikut: silahkan ∆Yes
daftar 'sepeda, merah, dan happy' lalu suruh ∆No
pasien untuk mengingat tiga item setelah ∆ Na
menyelesaikan 6 item "pendengaran”
4. Aktivitas sehari- Adanya kemerosotan aktivitas sehari-hari dalam ∆Yes
hari kurun waktu setahun terakhir? ∆No
∆memberi makan ∆higiene ∆dressing ∆ Na
∆perpindahan mandi ∆ berjalan
waktu kemunduran paling awal
5. Penglihatan Apakah kerusakan penglihatan Anda ∆Yes
mempengaruhi aktivitas Anda sehari-hari? ∆No
∆ Na
6. Pendengaran Apakah kerusakan pendengaran Anda ∆Yes

17
mempengaruhi aktivitas Anda sehari-hari? ∆No
ingat kembali untuk melengkapi item 3 ∆ Na
7. Tidur Apakah gangguan tidur Anda mempengaruhi ∆Yes
aktivitas Anda sehari-hari? ∆No
∆ Na
8. Jatuh Apakah kamu pernah jatuh pada tahun lalu? ......... ∆Yes
kali ∆No
∆ Na
9. Polifarmasi penggunaan> 8 obat? ∆Yes
∆No
∆ Na
10. Nyeri Ada nyeri ? ∆akut ∆kronik (>3 bulan) ∆Yes
Area : skala : ∆No
∆ Na
11. Ulkus Tekanan Adakah ulkus tekanan? ∆Yes
∆No
∆ Na
12. Inkontinensia salah satu dari berikut ini: ∆Yes
atau Retensi ∆inkontinensia urin atau retensi ∆No
∆inkontinensia atau retensi tinja ∆ Na
13. Instrumen atau salah satu dari berikut ini: ∆Yes
Pembatasan ∆NG ∆Foley ∆trakeostomi ∆pembatasan ∆No
∆lainnya ∆ Na
14. Nutrisi Tinggi :....... cm, Berat:....... Kg, BMI;.........Kg/m ∆Yes
Salah satu dari berikut ini: ∆No
∆ BMI < 18,5 ∆ Na
∆ BMI > 27
∆ BWL 5 % < 1 bulan atau BWL 10% < 6 bulan
∆ Disfagia atau kurang nafsu makan dalam 2
minggu terakhir
∆ Kesulitan menelan atau asupan
15. Penggunaan ∆ >2 kunjungan ke UGD dalam 1 tahun ∆Yes
daya sumber ∆ > 2 penerimaan dalam 1 tahun ∆No
medis ∆ Na
16. Perawatan Urutan DNR? ∆Yes
Lanjutan ∆ surat atau surat wasiat ∆ perintah persetujuan ∆No
∆ Na
17. Pengasuh ∆ Pengasuh Utama.............. ∆Yes
∆ Pembuat Keputusan Utama.......... ∆No
∆ Na
18. Status Ekonomi Salah satu berikut ini: ∆Yes
∆ tinggal sendiri ∆ Masalah Ekonomi ∆No
∆ Na
19. Pertemuan Kebutuhan untuk pertemuan keluarga ∆Yes
keluarga ∆ Diskusi tentang perawatan medis ∆No
∆ Disposisi setelah keluar ∆ Na
konsultasikan dengan ahli gizi jika ada temuan abnormal termasuk 1,2,7,9-14,
pertimbangkan untuk menindaklanjuti di klinik geriatrik jika ada temuan abnormal
termasuk 3,4,5,6,8,15 pada pasien discharge
20. Masa hidup Perkiraan masa hidup < 6 bulan ∆Yes
∆No
∆ Na

18
21. Butuh ∆ Perlu perawatan yang nyaman hanya karena ∆Yes
perawatan yang kemunduran penyakit ∆No
nyaman ∆ Pasien memilih perawatan yang nyaman saja ∆ Na
22. Jangka waktu Jangka panjang terbaring di tempat tidur, infeksi ∆Yes
terbaring berulang dan gangguan kognitif yang signifikan ∆No
ditempat tidur ∆ Na
Konsultasikan perawatan paliatif jika ada temuan abnormal termasuk 20-22

(Ke et al., 2017)

2.10 Format Penilaian Comprehensif GERIATRIC ASSESSMENT

Tabel 2.4 Pemeriksaan Nutrisi Lansia

Pernyataan Ya
Saya memiliki penyakit atau kondisi yang membuat saya mengubah jenis 2
atau jumlah makanan yang saya konsumsi
Saya makan kurang dari dua kali per hari 3
Saya makan beberapa buah, sayuran, atau susu 2
Saya minum tiga atau lebih bir, minuman keras, atau anggur hampir setiap 2
hari
Saya memiliki masalah gigi atau mulut yang menyulitkan saya untuk makan 2
Saya tidak punya cukup uang untuk membeli makanan yang saya butuhkan. 4
Saya makan sendiri hampir sepanjang waktu 1
Tanpa menginginkan, saya telah kehilangan atau mendapatkan 10 lb dalam 2
enam bulan terakhir
Saya tidak selalu bisa berbelanja, memasak, atau memberi makan sendiri 2
(Elsawy, B. and Higgins, 2011)

Tabel 2.5 Pemeriksaan Kognitif Lansia

Jumlah barang yang Tes menggambar jam Interpretasi layar untuk


diingat dengan benar demensia
0 Normal Positif
0 Abnormal Positif
1 Normal Negatif
1 Abnormal Positif
2 Normal Negatif
2 Abnormal Positif
3 Normal Negatif
3 Abnormal Negatif
(Elsawy, B. and Higgins, 2011)
Instrumen Penilaian Kognitif
Langkah pertama :

19
Minta pasien untuk mengulang tiga kata yang tidak terkait, seperti "bola" "Anjing", dan
"jendela".
Langkah kedua :
Minta pasien menggambar jam sederhana hingga 10 menit setelahnya jam sebelas
(11:10). Respon yang benar adalah menggambar lingkaran dengan nomor
ditempatkan di sekitar posisi yang benar, dengan tangan menunjuk ke 11 dan 2.
Langkah ketiga :
Minta pasien untuk mengingat tiga kata dari Langkah 1. Satu hal adalah diberikan
untuk setiap item yang diingat dengan benar.
Interpretasi

Tabel 2.6 Pengkajian Aktivitas Sehari-hari

No Untuk setiap pertanyaan, lingkari poin untuk jawaban yang paling sesuai
dengan situasi pasien
1. Bisakah Anda menggunakan telepon? 3
tanpa atau dengan bantuan 2
Sepenuhnya tidak dapat menggunakan telepon 1

2. Bisakah anda ke tempat-tempat yang berada di luar dengan 3


berjalan kaki? tanpa atau dengan bantuan 2
Benar-benar tidak dapat melakukan perjalanan 1
3. Bisakah Anda berbelanja belanjaan? 3
tanpa atau dengan bantuan 2
Sepenuhnya tidak bisa berbelanja 1

4. Bisakah anda menyiapkan makanan sendiri? 3


tanpa atau dengan bantuan 2
Sepenuhnya tidak bisa menyiapkan makanan apapun 1

5. Dapatkah Anda melakukan pekerjaan rumah Anda sendiri? 3


tanpa atau dengan bantuan 2
Sepenuhnya tidak bisa mengerjakan pekerjaan rumah 1
6. Bisakah Anda melakukan pekerjaan tukang sendiri?
Tanpa atau dengan bantuan 3
Sepenuhnya tidak bisa melakukan pekerjaan tukang 2
1
7. Bisakah kamu mencuci pakaian sendiri? 3
tanpa atau dengan bantuan 2
Sepenuhnya tidak bisa mencuci pakaian 1

8.
a. Apakah Anda menggunakan obat-obatan? 1
Ya (jika "ya", jawab pertanyaan 8b) Tidak (jika 2
"Tidak," jawab pertanyaan 8c)

20
b. Apakah Anda minum obat sendiri?
Tanpa bantuan (dalam dosis yang tepat pada waktu yang 32
tepat) Dengan bantuan (ambil
obat jika seseorang mempersiapkannya untuk Anda atau
mengingatkan Anda untuk mengambilnya)
Sepenuhnya tidak bisa minum obat sendiri 1

c. Jika anda harus minum obat, bisakah Anda melakukannya?


Tanpa bantuan (dalam dosis yang tepat pada waktu yang 32
tepat) dengan bantuan (ambil obat jika seseorang
mempersiapkannya untuk Anda atau mengingatkan Anda untuk
mengambilnya)

Sepenuhnya tidak bisa minum obat sendiri


1
9. Dapatkah Anda mengelola uang Anda sendiri? 3
Tanpa atau dengan bantuan 2
Sepenuhnya tidak mampu menangani uang 1

(Elsawy, B. and Higgins, 2011)

2. 9 Pengkajian Resiko Jatuh (Skala Morse)


Tabel. 2.7 Pengkajian Resiko Jatuh:

Tingkat Resiko Nilai Skala Morse


(
S Tidak Beresiko 0-24 i
m Resiko rendah 25-45
p Resiko Tinggi 46+ s
on, Rosenthal, Cumbler, & Likosky, 2013)

BAB 3
TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN
Seorang pasien lansia Ny. N diantar oleh keluarga ke IGD menggunakan
kendaraan pribadi, tiba di IGD pada tanggal 30 Oktober 2017 pukul 20.00. Keluarga
mengatakan pasien memiliki riwayat sakit stroke dan hipertensi dengan
mengkonsumsi obat rutin yaitu simvastatin 1x1, praxine 200 mg 2x1, neurodine E
2x1, Lisortarton 50 mg 1x1, ascardia 80 mg 1x1, gliperidine 25 mg 1x1/2.Tn.S
mengalami batuk-batuk sudah 4 hari belakangan ini. Batuk yang dialami awalnya
kering lalu menjadi basah dan ada riaknya, Tn.S tidak dapat mengeluarkan riaknya
dan sesak, setelah itu suara menjadai serak dan nafas berbunyi. Pada sore hari jam

21
19.30 pasien berteriak minta tolong karena jatuh dari tempat tidur dengan posisi
miring dan bahu kanan terbentur oleh dinding. Keluarga mengungkapkan pasien tidak
mempunyai riwayat alergi makanan, obat, maupun plester . Berdasarkan anamneses
di IGD pasien tidak mengeluh mual, muntah, hanya mengeluh sesak dan ada riaknya,
dan mengeluh nyeri pada daerah bahu kanan.
Berdasarkan pemeriksaan fisik ditemukan data sebagai berikut: Pernapasan
cuping hidung, bibir tidak sianosis, bentuk dada normal, frekuensi nafas : 32x/menit,
dipsnea, pola pernapasan tidak teratur, retraksi dada sedang, Whezing +/+ , ronchi +/
+ , ekspansi paru tidak maksimal dan tidak semetris pada dinding dada kanan, tipe
pernapasan abdominal, SpO2 : 92%. Slem dimulut banyak kental putih, tidak terdapat
gigi yang terlepas. Nadi : 107 x/menit, kecil, cepat dan teratur, akral hangat, suhu
36,50, CRT < 2 detik, sclera putih, konjungtiva merah muda,TD : 162/77 mmHg.
Kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6, pupil isokor, reaksi cahaya +/+, diameter 3
mm. Terdapat adanya memar pada klavikula dextra tetapi tidak terdapat lesi atau luka,
nyeri tekan pada klavikula, skala nyeri 8, tidak terdapat kelainan bentuk pada
klavikula, tidak terdapat krepitasi pada klavikula. Turgor kulit ,elastis pada kulit. Skala
kekuatan otot 4 dimana pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal.
Bising usus terdengar 12x/menit. Tidak teraba pembesaran hepar. Perkursi abdomen
terdengar bunyi timpani. Terdapat Vesika urinaria teraba keras, saat dikaji pasien
pasien belum buang air kecil. Hasil ECG : Sinus 100x/menit. Pasien terlihat merintih
dan memegangi daerah bahu kanan. Hasil pemeriksaan foto thoraks: Undisplaced
fraktur 1/3 klavikula.

Berdasarkan pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil sebagai berikut

Tabel 3.1 Hasil laboratatorium


Pemeriksaan Hasil Harga Normal
Leko 8,76 x 109/L 4,0-11,0 x 109/L
Ery 4,21 x 1012/L 4,1-5,1 x 1012/L
Hb 13 gr/dl 11,5-16,5 g/dL
PCV 39,8 % 35-47 %
Trombosit 186 x 109/L 150-400 x 109/L
BS acak 181 mg/dl < 140 mg/dl
Kalium 3,3 mMol/l 3,6- 5,0 mMol/l
Natrium 139 mMol/l 135-145 mMol/l
Creatinin 1,05 mg/dl 0,5-0,9 mg/dl
PH 7,43 7,35-7,45
PCO2 35 mmHg 35-45 mmHg
PO2 100 mmHg 80-100 mmHg
SpO2 92% 95-100 %

22
HCO3 22 meq/ liter 21-28 meq/ L
BE -2 +/- 2 meq/ L
AaDO2 8 0 mmHg

BAB 4
PEMBAHASAN

4.1 Triage

23
GCS 4-5-6,
Nyeri skala 8,
mengeluh
sesak

EKG, RO
thoraks,
Laboratorium
(BGA, DR, Na,
Ka, GDS)

RR: 32 x/mnt
HR : 107 x/mnt
SpO2 : 92%

Gambar 4. Alur Penerapan Triage ESI

Triage untuk kasus Ny.N di bab 3 menggunakan skore ESI, masuk pada kategori 2
karena Ny. N mengalami distress pada pernapasan yang ditandai dengan pasien
mengeluh sesak, RR > 32x /m dan severe pain dengan skala 8 pada daerah
klavikula.
2.9 Primary Survey dan Secondary Survey
4.2.1 Primary Survey
1. Airway (Jalan nafas)
Slem dimulut banyak kental putih, tidak terdapat gigi yang terlepas
2. Breathing (Pernafasan)
Pernapasan cuping hidung, bibir tidak sianosis, bentuk dada normal,
frekuensi nafas : 32x/menit, dipsnea, pola pernapasan tidak teratur,
retraksi dada sedang, Whezing +/+ , ronchi +/+ , ekspansi paru tidak
maksimal, pernapasan perut, SpO2 : 92%.,
3. Circulation (Sirkulasi)
Nadi : 107 x/menit, kecil, cepat dan teratur, akral hangat, suhu 36,50, CRT
< 2 detik, sclera putih, konjungtiva merah muda , TD : 162/77 mmHg
4. Dissability and Exposure ( Kecacatan dan eksposure)
Kesadaran compos mentis, GCS 4-5-6, pupil isokor, reaksi cahaya +/+,
diameter 3 mm

24
PENGKAJIAN GAWAT DARURAT Prioritas Pasien
NO.REG: □ P1 □P2 □P3 □P4 □P5
NAMA :
Jenis Kelamin :
Usia :
Tanggal datang di IGD : ................................................ Jam datang di IGD : .
Tanggal Pengkajian : ............................................... Jam Pengkajian :.
Pengkajian diambil dari pasien sendiri orang lain, Nama : ..............................
Hubungan dengan pasien : .................................................
Cara datang ke IGD : kursi roda jalan kaki ambulans kendaraan pribadi
lainnya
Datang dari : : Rumah Puskesmas RS lainnya

DATA DIAGNOSA
KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN PRIMER Bersihan jalan nafas


1. Airway tidak efektif

Sumbatan lendir/sputum warna .... darah lidah Pola nafas tidak efektif
benda asing spasme jalan nafas t.a.k
2. Breathing Gangguan pertukaran
gas
T.a.k ronchi rales wheezing kusmaul
stridor Penurunan curah
chinestoke dyspnea tachipnea apnea jantung
sesak saat/tdk aktifitas SPO2 ……
3. Circulation Gangguan perfusi
T.a.k akral dingin/hangat nadi kuat/lemah jaringan perifer
perdarahan . kapilary refill < 2 detik nyeri dada
anemia pucat jaundice Gangguan perfusi
4. Disability jaringan serebral
T.a.k kelumpuhan ektremitas atas/bawah nyeri
tulang

AVPU : Allert Verbal Pain Unresponsive

II. PENGKAJIAN SEKUNDER Nyeri


1. Riwayat Penyakit sekarang dan pengobatan
Gangguan volume
Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit ...................... cairan : kurang dari
...(pasien batuk, riak sulit dikeluarkan,sesak nafas, sakit kebutuhan
pada klavikula dextra)
2. Penyakit terdahulu Gangguan volume
cairan : lebih dari
DM Hipertensi Asthma Gagal Jantung kebutuhan
CVA Smoker CA Kolesterol Thyroid
Artritis DM Hipotensi Asthma Gangguan kebutuhan

25
GGK COPD Lainnya nutrisi sel : kurang dari
Pada tahun 1 tahun lalu kebutuhan
3. Riwayat alergi
Gangguan
Obat..................... makanan . termoregulasi :
hipertermi
4. Riwayat keluarga
Gangguan
DM Hipertensi Asthma Jantung Hemofili
termoregulasi :
5. Pemeriksaan fisik
hipotermi
TD ..162/77 mmHg, Suhu 36,5oC , Resp .32 X/mnt,
Nadi.107X/mnt SpO2 92% Kecemasan
Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporus
Coma Resiko tinggi cidera
Skala Nyeri : □1 □2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7 □8 □ 9 □10 berulang
Kepala : t.a.k
hematoma ............. .................. Keterbatasan aktifitas
Leher : t.a.k nyeri
tekan .............. .................. Mual
Dada : t.a.k retraksi hematom jejas
Perut : t.a.k distensi kandung kemih nyeri
tekan acites tegang
Integumen : cyanosis v.ekskoriasi .......................
v.Laceratum............... edema
di ...........
Ekstremitas : t.a.k hemiparese/plegi ...... tremor
Deformitas fraktur terbuka ...
Jejas
6. Pemeriksaan penunjang
EKG CT scan ...... Rontgen ........ USG
Pemeriksaan Lab : Natrium, kalium, BGA, Dr
7. Tindakan / Pengobatan
Infus ............... heacting ............. wound toilet
Reposisi ..................... Gips....................
Obat ...........................................................
Perawatan Pre Hospital
TD ...........mmHg, Suhu ......oC , Resp ........X/mnt,
Nadi.......X/mnt SpO2…….%
Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporus
Coma
Alat bantu nafas: : Ya Tidak ETT : Ya Tidak
CPR : Ya Tidak
Jalur IV : Ya Tidak Ukuran jarum :
Lokasi :
NGT : Ya Tidak
Kateter : Ya Tidak

Obat:

26
Pengkajian Resiko Jatuh:

Tingkat Resiko Nilai Skala Morse


Tidak Beresiko 0-24
Resiko rendah 25-45
Resiko Tinggi 46+

EMERGENCY GERIATRIC ASSESSMENT


Darurat penilaian geriatri: Sebuah alat layar yang komprehensif baru untuk
pasien geriatri di departemen darurat
Informasi pasien
Sumber informasi: ∆ pasien ∆keluarga ∆pengasuh
∆lainnya........................................
semua> 65 tahun pasien yang membutuhkan masuk atau observasi kecuali
(1) stroke akut, (2) infark miokard akut atau (3) pending bedah intervensi.

Kemungkinan Evaluasi Hasil


Masalah
1. Delirium metode penilaian kebingungan (CAM): 1 + 2 + (3 atau 4) ∆Yes
∆1. Onset akut dan berfluktuasi ∆2. kurang perhatian ∆No
∆3. berpikir tidak terorganisir ∆4. mengubah status ∆ Na
mental
2. Depresi salah satu dari berikut ini ∆Yes
∆ Apakah Anda tidak bahagia dalam 2 minggu terakhir? ∆No
∆ Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah daripada ∆ Na
pergi keluar dan melakukan hal baru dalam 2 minggu
terakhir?
∆ Apakah Anda merasa tidak berharga seperti Anda
sekarang dalam 2 minggu terakhir?
3. Demensia Ada masalah mengingat 3 item berikut: silahkan daftar ∆Yes
'sepeda, merah, dan happy' lalu suruh pasien untuk ∆No
mengingat tiga item setelah menyelesaikan item 6 ∆ Na

27
"pendengaran”
4. Aktivitas sehari- Adanya kemerosotan aktivitas sehari-hari dalam kurung ∆Yes
hari waktu setahun terakhir? ∆No
∆memberi makan ∆higiene ∆dressing ∆perpindahan ∆ Na
mandi ∆ berjalan
waktu kemunduran paling awal
5. Penglihatan Apakah kerusakan penglihatan Anda mempengaruhi ∆Yes
aktivitas Anda sehari-hari? ∆No
∆ Na
6. Pendengaran Apakah kerusakan pendengaran Anda mempengaruhi ∆Yes
aktivitas Anda sehari-hari? ∆No
ingat kembali untuk melengkapi 3 item ∆ Na
7. Tidur Apakah gangguan tidur Anda mempengaruhi aktivitas ∆Yes
Anda sehari-hari? ∆No
∆ Na
8. Jatuh Apakah kamu jatuh selama tahun lalu? ...1 kali ∆Yes
∆No
∆ Na
9. Polifarmasi penggunaan> 8 obat? ∆Yes
∆No
∆ Na
10. Nyeri Ada nyeri ? ∆akut ∆kronik (>3 bulan) ∆Yes
Area : skala : ∆No
∆ Na
11. Ulkus Tekanan Adakah ulkus tekanan? ∆Yes
∆No
∆ Na
12. Inkontinensia salah satu dari berikut ini: ∆Yes
atau Retensi ∆inkontinensia urin atau retensi ∆No
∆inkontinensia atau retensi tinja ∆ Na
13. Instrumen atau salah satu dari berikut ini: ∆Yes
Pembatasan ∆NG ∆Foley ∆trakeostomi ∆pembatasan ∆lainnya ∆No
∆ Na
14. Nutrisi Tinggi :. 155 cm, Berat:..48 Kg, BMI;..19 Kg/m ∆Yes
Salah satu dari berikut ini: ∆No
∆ BMI < 18,5 ∆ Na
∆ BMI > 27
∆ BWL 5 % < 1 bulan atau BWL 10% < 6 bulan
∆ Disfagia atau kurang nafsu makan dalam 2 minggu
terakhir
∆ Kesulitan menelan atau asupan
15. Penggunaan ∆ >2 kunjungan ke UGD dalam 1 tahun ∆Yes
daya sumber ∆ > 2 penerimaan dalam 1 tahun ∆No
medis ∆ Na
16. Perawatan Urutan DNR? ∆Yes
Lanjutan ∆ surat atau surat wasiat ∆ perintah persetujuan ∆No
∆ Na
17. Pengasuh ∆ Pengasuh Utama.....anak ∆Yes
∆ Pembuat Keputusan Utama.....anak ∆No
∆ Na
18. Status Ekonomi Salah satu berikut ini: ∆Yes
∆ tinggal sendiri ∆ Masalah Ekonomi ∆No
∆ Na
19. Pertemuan Kebutuhan untuk pertemuan keluarga ∆Yes
keluarga ∆ Diskusi tentang perawatan medis ∆No
∆ Disposisi setelah keluar ∆ Na
konsultasikan dengan ahli gizi jika ada temuan abnormal termasuk 1,2,7,9-14, pertimbangkan

28
untuk menindaklanjuti di klinik geriatrik jika ada temuan abnormal termasuk 3,4,5,6,8,15 pada
pasien discharge
20. Masa hidup Perkiraan masa hidup < 6 bulan ∆Yes
∆No
∆ Na
21. Butuh ∆ Perlu perawatan paliatif hanya karena kemunduran ∆Yes
perawatan penyakit ∆No
paliatif ∆ Pasien memilih perawatan paliatif ∆ Na
22. Jangka waktu Jangka panjang terbaring di tempat tidur, infeksi ∆Yes
terbaring berulang dan gangguan kognitif yang signifikan ∆No
ditempat tidur ∆ Na
Konsultasikan perawatan paliatif jika ada temuan abnormal termasuk 20-22

(Ke et al., 2017)

Dari Simulasi Format pengkajian untuk Ny. N dapat diketahui bahwa Ny.N mengalami
masalah keperawatan:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan secret
2. Nyeri akut b.d. injuri klavikula dextra
3. Resiko tinggi jatuh berulang b.d. penurunan fungsi penglihatan
4. Keterbatasan aktivitas b.d. cedera

Intervensi Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan secret


Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 6 jam jalan napas pasien kembali
paten dengan kriteria hasil (NOC, 2013):
Frekuensi napas cukup
 Irama napas cukup
 Kedalaman inspirasi cukup
 Kemampuan mengeluarkan sekret cukup

Intervensi :
Manajemen jalan nafas (NIC, 2013)
 Kaji patensi jalan nafas
 Monitor status pernapasan dan oksigenasi
 Lakukan pengaturan posisi miring atau semi fowler untuk mengurangi
sesak
 Lakukan fisioterapi dada
 Berikan terapi oksigen 6 lt/m
 Kolaborasi terapi medis untuk bronkodilator dan nebulizer
 Edukasi teknik batuk efektif dan napas dalam

2. Nyeri akut b.d. injuri klavikula dextra

29
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x 6 jam nyeri pasien berkurang
dengan kriteria hasil :
 Pasien melaporkan skala nyeri berkurang
 Ekspresi wajah pada kategori sedang
 Ketegangan otot pada kategori sedang

Intervensi :
Manajemen nyeri (NIC,2013)
 Kaji skala nyeri, dan PAIN (place, agrivation,intensiti, netralize)
 Observasi tanda nonverbal
 Kaji TTV
 Kolaborasi analgetik
 Kolaborasi dengan radiologi untuk mengetahui kemungkinan fraktur
pada Ny
 Berikan informasi mengenai penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dialami
 dan antisipasinya.
 Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan menangani nyeri dengan
tepat
 Edukasi penggunaan analgetik
 Edukasi teknik nonfarmakologis : relaksasi,

3. Resiko tinggi jatuh berulang b.d. penurunan fungsi tubuh


Setelah tingakan perawatan 1x 6 jamResiko jatuh dapat dihindari ddengan
kriteria hasil :
o Pasien mengetahui penyebab jatuh
o Lingkungan yang aman
o Pasien dapat berpindah dengan aman

Intervensi :
Manajemen lingkungan (NIC,2013)
o Kaji faktor-faktor penyebab jatuh
o Kaji fungsi kognitif pasien
o Kaji adanya, dementia atau delirium
o Kaji kemampuan sensori penglihatan
o Berikan keamanan pasien pada tempat tidur pasien (pegangan di sisi
tempat tidur, atau bantal)
 Letakkan benda yang sering digunakan dalam jangkauan pasien
o Berikan keamanan pada lingkungan sekitar pasien
o Berikan penerangan yang cukup
o Sediakan perangkat-perangkat adaptif (bangku, pijakan atau
pegangan tangan)

30
.

BAB 5

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan
Prose pengkajian lansia di IGD pada dasarnya sama seperti pengkajian pada
pasien dewasa pada umumnya yang terdiri dari primary survey dan secondary
survey. Metode triage yang digunakan adalah ESI, yang dikategorikan menjadi 5
level. Pengkajian khusus pada lansia meliputi, pengkajian nutrisi, pengkajian kognitif,
pengkajian nyeri, pengkajian aktivitas sehari-hari, pengkajian resiko jatuh. Format
pengkajian yang digunakan adalah CGA dan EGA.

5.2 Saran
5.2.1 Scoring ESI dapat menjadi pilihan metode untuk triage pada lansia.
5.2.2 Format pengkajian yang dapat digunakan adalah CGA dan EGA dengan
mempertimbangkan sumber daya yang ada di IGD, akan tetapi penggunaan
EGA lebih dianjurkan terkait dengan penggunaan yang mudah diaplikasikan,

31
Daftar Pustaka

32