Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Keperawatan (SIPP) Di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lumajang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap : ………………………………………………………………..
Tempat, tanggal lahir :………………………………………………………………..
Jenis kelamin :………………………………………………………………..
Lulusan :………………………………………………………………..
Tahun lulusan :………………………………………………………………..
Nomor STR :……………………………………………………………….
Tempat bekerja :………………………………………………………………..
Alamat rumah : Jl……………………………………………………………..
Dsn………………………………RT…………...RW……….
Desa / Kel………………………....Kec………………………
Dengan ini mengajukan permohonan untukmendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)
pada
…………………………………………………………………………………………………
……sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan.
Sebagai bahan prtimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopi STR yang masih berlaku dan legalisir
2. Rekomendasi dari organisasi profesi perawat
3. Surat keterangan dari pimpinan dasilitas pelayanan kesehatan
4. Pas foto berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
5. Surat pernyataan perawat

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Lumajang, …………..
Yang memohon

(…………………)
 SURAT PERNYATAAN PERAWAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………………………..
Alamat :………………………………………………………………..
…………………………………………………………………
Telp :………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dalam melakukan prektek keperawatan, saya bersedia mematuhi peraturan perundangan
yang berlaku.
2. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya akan melakukan pekerjaan sebagai perawat
dengan kewenangan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai Undang-Undang
Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 dan peraturan dibawahnya.
3. Tindakan medis tidak akan saya lakukan kecuali ada permintaan tertulis dari dokter.
4. Dalam melakukan praktek keperawatan, saya bersedia bekerjasama dengan Pemerinrah
dalam membantu pelaksanaan program kesehatan.
5. Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mematuhi / melanggar ketentuan
sebagaimana dalam surat pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku.

De3mikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggunmgjawab.

Lumajang,……………..
Yang membuat pernyataan

Materai
6000

…………………………..